陳 敏,李雷雷
(四川省綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000)
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為常見呼吸系統(tǒng)疾病,發(fā)病率和病死率都很高。CAP屬下呼吸道感染性疾病,抗感染是治療CAP最重要的環(huán)節(jié)。為了規(guī)范CAP的診治,國內(nèi)外均制定了CAP診療指南,我國于2016年修訂并頒布了《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1](以下簡稱《指南》)。本研究旨在了解我院不同年齡段住院患者CAP的臨床表現(xiàn)、病原菌分布及抗菌藥的使用情況,參考《指南》和文獻評價抗感染治療的合理性,以期提高CAP抗感染治療水平,為臨床合理使用抗菌藥提供參考。現(xiàn)報道如下。
在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)選取2016年9月至2018年3月出院的CAP患者病歷,排除年齡小于18歲、其他肺部感染性疾病、重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出的重癥肺炎患者,最終納入202份病歷。
采用回顧性調(diào)查分析方法,記錄以下內(nèi)容:1)患者的基本情況,包括姓名、年齡、性別、入院診斷、基礎疾病、入院時癥狀及體溫、肺部聽診、既往住院史、既往病史、住院時長和影像學檢查等;2)輔助檢查結(jié)果,包括病原學、超敏 C 反應蛋白(hs-CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、嗜中性粒細胞數(shù)、鈣素原(PCT);3)藥物使用情況,包括入院前抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10 mg/d)的使用情況;4)入院后抗菌藥物使用情況,包括抗菌藥物的品種、用法用量、療程,藥品不良反應(ADR)等。參照《指南》中住院CAP患者的分組方法,以年齡、基礎疾病進行分組,無基礎疾病青壯年(18~64歲)患者為A組;有基礎疾病或老年(年齡≥65歲)患者為B組。統(tǒng)計并比較兩組抗菌藥物使用情況??咕幬锏念悇e以《新編藥物學》(第17版)劃分的類別為標準??咕幬锏南薅ㄈ談┝浚―DD)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的標準,藥品的總劑量以同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算并求和得到。DDDs=總用量(g或mg)/DDD。
采用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示,行t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,行 χ2檢驗;檢驗水準 α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
納入病例202例,其中男106例(52.48%),女96例(47.52%);年齡 18 ~92 歲,平均(56.22±16.91)歲;老年患者68例,青壯年患者134例;基礎疾病患者118例,其中老年患者 56例(47.46%),青壯年患者 62例(52.54%)。A 組患者 72例(35.64%),B組患者130例(64.36%)。兩組患者平均年齡有顯著差異(P<0.05),平均住院時間、抗菌藥物平均使用時間及轉(zhuǎn)歸情況無顯著差異(P>0.05)。詳見表 1。
表1 患者一般資料
患者入院時的臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難,發(fā)熱,聽診異常(聞及干、濕性羅音或呼吸音粗等),實驗室檢查異常(WBC、嗜中性粒細胞數(shù)、PCT升高),影像學檢查異常(葉/段實變影、斑片狀浸潤性、磨玻璃影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液等)。有超過90%的患者有咳嗽、聽診異常和影像學檢查異常。B組患者咳痰、PCT和hs-CRP的異常率明顯高于A組,而其他項目比較無顯著差異。詳見表 2。
CAP患者病原學標本主要包括痰液、支氣管肺泡灌洗液、血液等,送檢最多的標本為痰液標本,占標本總數(shù)的93.68%。202例患者中,190例進行了病原學檢查,總送檢率為94.06%。共送檢602次,其中結(jié)核篩查182次,痰培養(yǎng)、痰涂片178次,真菌抗原檢測90次,呼吸道病毒篩查80次,血培養(yǎng)40次,衣原體、支原體、軍團菌篩查26次,嗜肺軍團菌1型(LP1)尿抗原檢測6次。檢出病原菌65株,肺炎支原體為檢出最多的病原體。兩組患者除革蘭陽性菌檢出的陽性率無顯著差異外,其他病原菌陽性率均有顯著差異?;颊咭詥我痪腥緸橹?,有8例檢出混合菌感染,其中2種病原菌感染有6例,3種病原菌感染有2例。A組4例,2例為2種革蘭陰性菌+病毒感染,2例為肺炎支原體+病毒感染;B組感染4例,2例為真菌混合感染,2例為革蘭陰性菌+肺炎支原體混合感染。詳見表 3。
表2 兩組患者臨床表現(xiàn)[例(%)]
表3 兩組患者病原菌菌株檢查結(jié)果[株(%)]
種類和品種:使用例次居前3位的抗菌藥物依次為喹諾酮類(98例,48.51%)、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制復合物(72例,35.64%)和頭霉素類(36例,17.82%)。兩組患者抗菌藥物使用率居前3位的排序與整體使用情況基本相同。詳見表 4。
DDDs:A組位居前3的藥品是鹽酸莫西沙星注射液、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿洛西林鈉。B組位居前3的藥品是鹽酸莫西沙星注射液、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿莫西林克拉維酸鉀。詳見表 5。
聯(lián)用情況:18例患者進行了聯(lián)合治療,其中A組2例(占 11.11% ),B 組 16例(占 88.89% )。詳見表 6。
表4 兩組抗菌藥物使用情況比較[例(%)]
表5 兩組DDDs位居前10的抗菌藥物
不良反應:有2例不良反應。1例為使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉后出現(xiàn)皮膚過敏反應,1例為使用左氧氟沙星注射液后出現(xiàn)胃腸道癥狀,停藥并更換抗菌藥物,同時給予抗過敏治療后,過敏癥狀均消失。
表6 抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況[例(%)]
本次調(diào)查中,B組例數(shù)明顯多于A組,老年人患基礎疾病的比例明顯高于青壯年。臨床表現(xiàn)方面,B組咳痰、發(fā)熱比例明顯低于A組,提示老年CAP的臨床癥狀可能不典型。超過90%的患者肺部聽診異常(干、濕羅音或呼吸音粗)和影像學檢查異常(肺部滲出、實變、間質(zhì)改變),說明肺部聽診和影像學檢查是臨床診斷CAP的重要依據(jù)。
WBC、嗜中性粒細胞數(shù)、PCT及hs-CRP是臨床常見感染相關的生物標志物,但專屬度和靈敏度最好的無疑是PCT。PCT的水平與病原菌的種類有關,細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體(軍團菌除外)和結(jié)核菌導致的肺炎患者,細菌性肺炎中革蘭陰性菌所致肺炎患者的PCT水平明顯高于革蘭陽性菌肺炎患者[2],PCT水平也與肺炎的嚴重程度呈正相關[3-4]。因此,監(jiān)測PCT的水平對輔助臨床診斷CAP,鑒別病原菌、區(qū)分細菌感染種類,動態(tài)評估疾病嚴重程度和治療應答,以及優(yōu)化抗菌藥物的應用均有較高參考價值。實驗室檢查結(jié)果顯示,超過60%的患者hs-CRP和PCT升高,B組患者WBC,CRP,PCT異常率明顯高于A組(P<0.05)。提示老年或有基礎疾病的CAP患者細菌感染的比例高于青壯年及無基礎疾病的CAP患者。
病原微生物的檢測有助于明確病原菌,指導抗菌藥物的遴選,可提高治療成功率、減少細菌耐藥。CAP最常見的病原微生物標本為痰液。本研究中痰液標本檢出率低,可能與標本質(zhì)量、送檢時間、檢測技術、抗菌藥物的使用等多方面因素有關。因此,為了保證在痰液采集應盡可能在使用抗菌藥物之前完成,注意適當清洗口腔,取深部痰液。痰標本從采集到送檢時間應控制在2 h內(nèi),否則有臨床意義的致病菌將減少,非苛養(yǎng)的咽部及口腔內(nèi)的定植菌將過度生長[5-6]。在檢測出的65株病原體中細菌23株(35.38%),非典型病原菌18株(27.69%),真菌病毒各12株(均18.46%),其中肺炎支原體是檢出最多的病原體。青壯年無基礎疾病患者肺炎支原體感染多見,而老年合并基礎疾病的患者革蘭陰性桿菌感染更常見,這一檢測結(jié)果與我國CAP病原學多中心調(diào)查結(jié)果基本一致[7-8]。肺炎鏈球菌是CAP的主要病原菌,但也是不能明確致病菌的常見病原菌之一,本調(diào)查中僅分離出7例。傳統(tǒng)的血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌的檢出率較低,近年來發(fā)展起來的肺炎鏈球菌(SP)尿抗原檢測(UAT)具有簡便、快捷、標本易收集且不受抗菌藥物影響等優(yōu)點,同時敏感度和特異度高,SP肺炎漏診率和誤診率僅為27% 和9%,與傳統(tǒng)的病原學檢測相結(jié)合,可使致病菌檢出率從23.8% 增至38.7%[9],被認為是常規(guī)病原學檢測方法之外檢測SP的有力補充。醫(yī)院對LP1尿抗原檢測甚少,本研究中202例患者僅有6例(2.97%)進行了檢測,臨床應重視。本調(diào)查中,B組患者未檢出病毒,A組患者檢出病毒12株(18.46%),全部為流感病毒。據(jù)北京市成人CAP監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示,病毒性肺炎占CAP的27.5%,應重視對病毒性肺炎的診治。
由于無創(chuàng)無污染標本難以獲得及臨床微生物診斷技術的局限性,導致CAP病例中有30% ~60%[5]不能分離出致病菌,且病原菌的培養(yǎng)時間較長。因此,CAP的經(jīng)驗抗感染治療非常重要。呼吸道疾病所用氟喹諾酮類藥物是使用最多的抗菌藥物。該類藥物在肺組織易聚集,起效迅速,半衰期長,抗菌譜能覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、非典型致病菌,對CAP的主要病原菌肺炎鏈球菌(耐藥肺炎鏈球菌)和肺炎支原體的敏感度高,被指南推薦單藥用于CAP患者的初始經(jīng)驗治療。在所用抗菌藥中莫西沙星的使用頻度最高。莫西沙星是第4代喹諾酮類藥物,通過雙通道排泄,腎毒性較小,同時抗菌譜更廣,抗菌活性更強,對CAP常見的病原菌如肺炎鏈球菌及肺炎衣原體、支原體的活性在左氧氟沙星的4倍以上,對大腸埃希菌、流感嗜血菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌的抗菌活性與左氧氟沙星相當,但對銅綠假單胞菌的活性較弱,兩者不良反應發(fā)生率相當[10]。因此,莫西沙星在治療無銅綠假單胞菌感染危險因素的CAP時,對癥狀控制、細菌的清除療效優(yōu)于左氧氟沙星。在使用氟喹諾酮類藥物時應注意,我國是全球22個肺結(jié)核高負擔的國家之一,患者總數(shù)位居第2,近年來,不典型肺結(jié)核患者越來越多,再加之結(jié)核分枝桿菌和細菌的鑒別較困難,被誤診為CAP的肺結(jié)核接受氟喹諾酮類抗菌藥物治療后會因短期內(nèi)出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)而延誤肺結(jié)核的診斷,待復發(fā)時,對肺組織和肺功能已產(chǎn)生較重的破壞和影響,使病情更重、病死率上升[11],故有專家提出在結(jié)核高發(fā)地區(qū)需謹慎使用新喹諾酮類藥物作為CAP的一線治療藥物[12]。因此,指南中β內(nèi)酰胺類聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類的方案被推薦用于CAP經(jīng)驗抗感染治療的地位高于呼吸道疾病所用喹諾酮類。
β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制復合物是使用量居第2位的一類抗菌藥物,B組選擇該類藥物的比例顯著高于A組(P<0.05)。該復合物被大量使用主要基于以下原因:院外抗感效果不佳,轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)抗感染治療,考慮存在耐藥菌感染的風險;患者雙肺病變范圍廣泛,病情較重,需加強抗感染治療;某些伴有基礎疾病的患者有長期住院史;部分患者有慢性呼吸道疾病或結(jié)構(gòu)性肺病,反復使用抗菌藥物,考慮有超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)和銅綠假單胞菌感染的風險;初始治療選用碳青霉烯類的患者,病情好轉(zhuǎn)后降階梯治療,更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制復合物中使用頻率最高的是哌拉西林他唑巴坦鈉,在醫(yī)院使用的4個β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制復合物中,除阿莫西林克拉維酸鉀外,哌拉西林他唑巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉和替卡西林克拉維酸鉀均有抗假單胞菌活性。2016年,中國CHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果顯示,替卡西林克拉維酸對銅綠假單胞菌(PA)的敏感度僅為22.8%,而哌拉西林他唑巴坦鈉對PA的敏感率為72.2%[13],且對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感率大于90%[14],被《指南》推薦用于有銅綠假單胞菌和ESBL感染危險因素的患者的經(jīng)驗治療及確診為肺炎克雷伯菌和腸桿菌科菌感染的病原菌治療。在34例使用了哌拉西林他唑巴坦鈉的病例中,部分病例對于使用指征掌握不嚴。有4例患者使用了阿奇霉素,大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎鏈球菌和肺炎支原體的耐藥率均超過60%[15-16],住院CAP患者僅當臨床確診為非典型病原菌感染時才考慮單藥使用。
18例CAP患者進行了聯(lián)合抗感染治療,A組有2例(12.50%),B 組有 14例(87.50%),B 組明顯高于A組。聯(lián)合用藥中有14例為喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺。主要原因為:病原菌檢測結(jié)果提示混合菌感染,且被采信;單一抗菌藥治療效果不佳,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史、藥物治療史,需要加強抗感染治療或考慮存在混合菌感染的可能性,聯(lián)合用藥擴大抗菌譜;重癥感染,強力抗感染;存在PA感染的危險因素,聯(lián)合抗PA。但應注意聯(lián)合用藥的適應證,因氟喹諾酮類對CAP常見病原菌覆蓋廣,抗菌活性強,故在《指南》中氟喹諾酮類聯(lián)用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制復合物僅推薦用于CAP的重癥感染患者。若考慮細菌和非典型病原菌的混合感染,選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制復合物聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮。
綜上所述,通過調(diào)查分析,我院CAP抗感染治療總體合理,基本符合《指南》要求,但仍存在一些問題,如病原菌檢出率較低,抗菌藥物的選擇不夠精準,需要進一步規(guī)范CAP的診治,提高CAP的抗感染治療水平。