呂 慧，王夢芝，黃曉玲

（東莞市長安醫(yī)院藥學部，廣東 東莞 523843）

β- 內酰胺類抗生素是指化學結構中含有β- 內酰胺環(huán)的一類抗生素，是臨床常用的抗菌藥物[1]。β- 內酰胺類抗生素能抑制細菌細胞壁肽聚糖的合成，對革蘭陰性菌及革蘭陽性菌均有較強的抑制作用。此外，經(jīng)研究證實，β- 內酰胺類抗生素對部分厭氧菌也有抗菌活性。此類抗生素的優(yōu)點是抗菌活性強、毒素低及適應證廣。目前我國臨床上常用的β- 內酰胺類抗生素有青霉素及頭孢菌素類抗生素[2-3]?，F(xiàn)階段關于β- 內酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物尚無統(tǒng)一觀點[4-5]。藥學監(jiān)護的含義較明確，是指藥師對患者的用藥相關事宜進行直接和負責的監(jiān)管及保護，最終達到提高病人生命質量的目的。在藥學監(jiān)護模式下，藥師與病人間為直接的醫(yī)患關系。關于藥學監(jiān)護下為β- 內酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物的研究較多，但未能形成統(tǒng)一方案。本文就藥學監(jiān)護下為β- 內酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物的研究進展進行綜述。

1 藥學監(jiān)護的含義、工作及內容

藥學監(jiān)護中藥師對患者的生命質量直接負責，利用藥物達到治療目的，承擔監(jiān)督及執(zhí)行保護用藥安全性的社會責任[6-7]。藥學工作內容一般圍繞三個方面：一是發(fā)現(xiàn)潛在的或實際存在的用藥問題[8]；二是解決實際發(fā)生的用藥問題；三是防止?jié)撛诘挠盟巻栴}[9]。

2 β-內酰胺類抗生素過敏

β-內酰胺類抗生素臨床過敏反應的發(fā)生率較高[9]。據(jù)報道，既往無青霉素過敏史的患者使用本藥后過敏反應的發(fā)生率為0.07% ～10%[10]。β- 內酰胺類抗生素過敏患者的臨床表現(xiàn)有皮疹、瘙癢、口干、食欲下降、肢體水腫等，且其臨床表現(xiàn)常因藥物劑量、配比的不同而有所差異。β- 內酰胺類抗生素嚴重過敏的患者甚至會發(fā)生休克，導致其死亡。相關的研究指出，β- 內酰胺類抗生素可通過特定的免疫機制誘導過敏反應的發(fā)生[11]。β- 內酰胺類抗生素過敏的發(fā)生機制較為復雜，多是由雜環(huán)、低分子量的化合物共同導致；還可能是與細胞膜蛋白質、血漿蛋白共價結合，形成半抗原- 載體復合物，進而刺激免疫反應的出現(xiàn)，引起過敏反應[11]。藥學監(jiān)護下為β- 內酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物時，必須要明確引起β- 內酰胺類抗生素過敏的原因及癥狀，才能制定用藥原則，監(jiān)督患者用藥。高文等[12]研究發(fā)現(xiàn)，β- 內酰胺類抗生素過敏癥狀的出現(xiàn)主要是因藥物誘導了體液或特異性T 細胞免疫反應，過敏癥狀主要是過敏性蕁麻疹及過敏性休克。過敏性蕁麻疹及過敏性休克一般會在用藥后10 ～20 min 內出現(xiàn)，其他過敏癥狀會在用藥后40 min 或數(shù)小時內出現(xiàn)。一般認為β-內酰胺類抗生素誘導的免疫反應主要是因青霉噻唑?；鶊F與生物大分子相結合所致，故β- 內酰胺類抗生素會出現(xiàn)很多交叉過敏反應[13]。以阿莫西林為例，部分患者在口服此藥的20 min 內會出現(xiàn)快速過敏反應[14-15]，且阿莫西林可與氨芐西林出現(xiàn)交叉過敏反應。研究發(fā)現(xiàn)，β-內酰胺類抗生素過敏反應的發(fā)生主要是因青霉噻唑基團誘導特異性抗體產(chǎn)生[16-17]。在眾多的β- 內酰胺類抗生素中，一些藥物會誘導免疫反應的發(fā)生。相關的研究表明，部分過敏體質患者的體內或可有針對酰胺側鏈的特異性抗體，使其應用此類藥物后過敏反應的發(fā)生風險顯著下降[18-19]。阿莫西林過敏患者使用青霉素G 基本不會發(fā)生過敏反應。筆者分析認為這可能是特異性抗體僅僅能識別阿莫西林的特異性側鏈但不能識別青霉素的原因。在制備單克隆抗體中發(fā)現(xiàn)阿莫西林的側鏈誘導產(chǎn)生的一些抗體可識別整個分子結構，另外一些抗體識別的側鏈誘導分子的母核結構會在識別側鏈結構的同時識別其他抗生素的分子側鏈結構，故而發(fā)生過敏反應[20]。現(xiàn)階段，臨床上對多種抗生素過敏反應的研究均處于探索階段，尚未完全明確。以頭孢菌素類抗生素為例，臨床上對該類藥物過敏反應的研究尚處于探索中[21-22]。研究指出，頭孢菌素類抗生素的抗原決定了過敏反應，這與其可形成以R1 側鏈為主的高分子致敏性聚合物有關[23]。β- 內酰胺類抗生素結構較復雜，這些藥物之間也并非能完全產(chǎn)生交叉過敏反應。

3 藥學監(jiān)護對β-內酰胺類抗生素過敏的干預

藥學監(jiān)護對β- 內酰胺類抗生素過敏干預是隨著藥學監(jiān)護發(fā)展及β- 內酰胺類抗生素過敏研究的進展而發(fā)展起來的。最近幾年臨床上新的β- 內酰胺類抗生素不斷增多，醫(yī)院常用的藥物種類就有數(shù)十種。藥學監(jiān)護能夠落實β- 內酰胺類抗生素合理用藥責任制，節(jié)約醫(yī)療資源，減少過敏反應的發(fā)生[24]。近年來隨著藥學信息及計算機相關技術的發(fā)展，以廣大用藥人群為目標的藥學監(jiān)護越發(fā)受到重視。藥學監(jiān)護對β- 內酰胺類抗生素過敏干預主要集中在以下幾個方面：1）加強對臨床用藥不安全因素的分析。文獻分別從醫(yī)院管理、藥師、醫(yī)師及護理人員和患者等角度分析目前β- 內酰胺類抗生素過敏環(huán)節(jié)中存在的問題，并制定了相應的對策。2）深入開展藥學監(jiān)護。藥學監(jiān)護是藥品安全管理中的一個環(huán)節(jié)，能作為反映用藥安全性的重要指標[25]，在臨床用藥安全性評價中發(fā)揮著重要作用。藥品管理法則中規(guī)定對β-內酰胺類抗生素過敏要實行報告制度。藥品企業(yè)及經(jīng)營機構等需要經(jīng)常考察藥品質量、療效及過敏反應的發(fā)生情況等，同時要重視聯(lián)合用藥導致的過敏反應及交叉過敏反應。3）重視用藥管理。針對β- 內酰胺類抗生素用藥過程中存在的安全隱患，應制定有效的對策，主要包括環(huán)節(jié)控制、嚴格規(guī)范管理、減少用藥失誤、保證用藥安全等。此外，臨床上應明確不同β- 內酰胺類抗生素的過敏癥狀及是否存在交叉過敏反應，嚴格規(guī)定兩種β- 內酰胺類抗生素的使用間隔時間、用量等。積極與臨床護理人員協(xié)同工作，以提升用藥安全性。4）重視對特殊人群的監(jiān)護。在為老年人、兒童、孕婦或合并嚴重基礎疾病者使用β- 內酰胺類抗生素時，要重視合理用藥，并加強藥學監(jiān)護。尤其對于兒童及妊娠期患者來說，β- 內酰胺類抗生素對其影響較大。妊娠3 個月內胎兒的各個系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，應用β- 內酰胺類抗生素或可導致胎兒畸形。對年齡較小的患兒而言，任何藥物的使用均可能會導致其出現(xiàn)不良反應，而積極的藥學監(jiān)護是減少其不良反應發(fā)生的重要途徑[26]。此外，推薦單一使用β-內酰胺類抗生素，不主張聯(lián)合用藥。

4 小結

藥學監(jiān)護是監(jiān)督臨床合理用藥的重要手段。對β-內酰胺類抗生素過敏患者，尤其是特殊人群，更要重視藥學監(jiān)護。目前藥學監(jiān)護在β- 內酰胺類抗生素的使用中開展較多，但主要集中在環(huán)節(jié)控制上。鑒于β- 內酰胺類抗生素過敏者的用藥現(xiàn)狀，需要積極尋找其他有效途徑進行藥學監(jiān)護。