陳紅娜

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院所處的外部環(huán)境發(fā)生巨大變化，所面臨的競爭壓力不斷增加。在此背景下，公立醫(yī)院亟需改變以往傳統(tǒng)的粗放型運營管理方式，轉(zhuǎn)向精細(xì)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理，而內(nèi)部控制則是一個很好的抓手。內(nèi)部控制建設(shè)在企業(yè)界已經(jīng)得到充分關(guān)注和較好發(fā)展，而在公立醫(yī)院的發(fā)展卻相對滯后、問題重重，學(xué)界對其研究也較為欠缺。為此，本文基于我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，深入剖析其普遍存在的問題與成因，據(jù)此提出解決對策，以期為學(xué)界在相關(guān)方面的后續(xù)研究提供參考，為實務(wù)界在公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)方面提供借鑒。

一、我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題與成因分析

（一）理解不足、認(rèn)知有偏差導(dǎo)致重視不足、執(zhí)行無力。公立醫(yī)院的管理層普遍認(rèn)為內(nèi)部控制僅僅是財務(wù)部門、審計部門和稽核部門的事、內(nèi)控就是內(nèi)部成本控制和內(nèi)部資產(chǎn)安全控制，在實務(wù)中往往把財務(wù)制度等同于內(nèi)控制度，或者把內(nèi)部控制狹隘地理解為各種規(guī)章制度的匯總。這種對內(nèi)部控制理解上的不足和認(rèn)知上的偏差，使得醫(yī)院疏于建立內(nèi)控制度或者內(nèi)控制度殘缺不全。而即使有了內(nèi)控制度，卻由于領(lǐng)導(dǎo)層的關(guān)注不夠、重視不足、習(xí)慣用經(jīng)驗代替制度，使得重大事項的決策和執(zhí)行呈現(xiàn)出一定的隨意性，對于已有的內(nèi)控制度執(zhí)行無力，使內(nèi)部控制僅僅停留在規(guī)章制度層面而非落到實處，形同虛設(shè)；吳淑玲、陳財柳（2007）也曾指出，無章可循和有章不循的現(xiàn)象在公立醫(yī)院較為普遍，遇到問題時強(qiáng)調(diào)靈活性而不是按制度程序辦理，使內(nèi)控制度失去了嚴(yán)肅性。

（二）組織結(jié)構(gòu)不合理。從組織結(jié)構(gòu)上來看，我國公立醫(yī)院幾乎均是院長全面負(fù)責(zé)、多位副院長分管各臨床和職能科室的組織形式，這種集權(quán)式的組織結(jié)構(gòu)容易造成院長權(quán)利過大，和各分管領(lǐng)導(dǎo)職權(quán)劃分不清的問題；與此同時，大型公立醫(yī)院還普遍存在著職能部門權(quán)責(zé)不清，分工不明確，出現(xiàn)問題時相互推諉、管理層次多、機(jī)構(gòu)重疊、工作效率低等問題，這些因素最終會導(dǎo)致內(nèi)部控制執(zhí)行力度低甚至失效。

（三）內(nèi)控人員素質(zhì)不高，無法勝任崗位需求。目前我國公立醫(yī)院普遍缺乏專業(yè)的內(nèi)控人員，未經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，綜合素質(zhì)和專業(yè)技能無法勝任崗位需求，對內(nèi)控措施理解不到位，這些將嚴(yán)重影響到內(nèi)控的執(zhí)行效率和效果；而且也很少有醫(yī)院會對財會部門員工進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，即使有也大多流于形式，沒有建立完備的培訓(xùn)機(jī)制和用人機(jī)制。

（四）風(fēng)險評估機(jī)制不健全。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長久以來免于應(yīng)對激烈的市場競爭，缺乏風(fēng)險意識，風(fēng)險評估和應(yīng)對機(jī)制僅僅停留在理論層面。而實務(wù)工作中醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療事故和醫(yī)鬧事件時有發(fā)生；大型設(shè)備購置前缺少可行性論證，導(dǎo)致購買后出現(xiàn)閑置或低效使用；盲目擴(kuò)張，導(dǎo)致在基建工程、大型設(shè)備等方面占用大量資金；未能妥善處理醫(yī)療糾紛并在外部媒體的非客觀報導(dǎo)下信譽(yù)嚴(yán)重受損；對患者信用風(fēng)險疏于防范導(dǎo)致壞賬數(shù)額較大等現(xiàn)象普遍存在，公立醫(yī)院普遍面臨著較高的醫(yī)療風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、自身信譽(yù)風(fēng)險、患者信用風(fēng)險等內(nèi)外部諸多風(fēng)險，而目前我國的公立醫(yī)院并沒有建立起一套風(fēng)險評估和預(yù)警機(jī)制，風(fēng)險防范和應(yīng)對能力嚴(yán)重缺乏。

（五）內(nèi)部控制制度自身不完善。1.控制制度不科學(xué)。實際工作中公立醫(yī)院往往只重視內(nèi)部會計或財務(wù)控制，而即使有這樣的控制制度，卻在實際執(zhí)行中有失科學(xué)性，這些內(nèi)控制度多傾向于事后的懲罰或補(bǔ)救性控制，忽略了事前的預(yù)防性及事中的監(jiān)督檢查性控制，使得內(nèi)控制度失去效力（俞斯海，2010；劉孟飛，2011；陳曄，2013）；此外雖然也有一部分醫(yī)院建立了相對完善的內(nèi)控相關(guān)制度，卻并沒有隨內(nèi)外部環(huán)境和具體業(yè)務(wù)情況的發(fā)展變化而作出相應(yīng)的更新或補(bǔ)充，制度呈現(xiàn)出較為明顯的滯后性，墨守成規(guī)，缺乏科學(xué)性。2.控制制度不全面。醫(yī)院當(dāng)前的內(nèi)控制度多側(cè)重于微觀層面的業(yè)務(wù)活動，如對采購、付款、貨幣資金等方面的控制，卻較少涉及內(nèi)控環(huán)境、風(fēng)險評估、信息與溝通、監(jiān)督與評價等內(nèi)控五要素中其他幾個方面；而且多是對常規(guī)業(yè)務(wù)的控制，對于較少發(fā)生或偶發(fā)性的事件與業(yè)務(wù)，缺乏相應(yīng)的控制措施，容易產(chǎn)生內(nèi)控漏洞。

（六）信息溝通不暢。目前公立醫(yī)院的信息化程度普遍較低，即使是大型三甲醫(yī)院，信息管理也僅僅停留在日常辦公運行方面，而且信息多是通過口頭等非正式方式傳遞，極易造成信息失真。在信息的上下傳遞方面，往往只有下達(dá)而沒有上傳渠道，不利于管理層知悉醫(yī)院日常運營管理等方面存在的具體問題；在信息的水平傳遞方面，部門之間各自為政，數(shù)據(jù)等信息不共享，形成信息孤島。公立醫(yī)院在全院內(nèi)部普遍未實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，這不僅影響了工作效率，更阻礙了內(nèi)部控制的落實。

（七）內(nèi)部審計未能有效發(fā)揮監(jiān)督評價作用。1.機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏獨立性、權(quán)威性。袁新春（2009）曾指出公立醫(yī)院內(nèi)審部門獨立性的缺失是造成內(nèi)控制度執(zhí)行不力的主要原因?，F(xiàn)實中很多醫(yī)院是在財務(wù)或會計部門下設(shè)審計部門，這一方面不能使審計部門對財會部門形成有效的監(jiān)督制約，另一方面更會影響其自身的獨立性和權(quán)威性，使得內(nèi)審部門難以發(fā)揮對整個醫(yī)院內(nèi)部控制的再控制功能。2.人員素質(zhì)不高。內(nèi)審機(jī)構(gòu)面臨的普遍問題不是人員缺乏就是人員素質(zhì)不高（袁新春，2009）。實務(wù)中公立醫(yī)院內(nèi)審部門的職員往往并非審計專業(yè)科班出身，而是從財會甚至其他部門轉(zhuǎn)來，專業(yè)知識與技能較為欠缺；即使有相對專業(yè)的人員，也往往由于自身學(xué)歷不高或職稱偏低，對會計政策、相關(guān)法規(guī)及內(nèi)控知識掌握不夠；與此同時公立醫(yī)院的繼續(xù)教育、入職培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)制度也往往缺失或流于形式，內(nèi)外多種因素的共同作用使得內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)普遍得不到提高。3.職能認(rèn)知不全面。當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)審部門在實際工作中普遍表現(xiàn)為重監(jiān)督、輕服務(wù)，往往只強(qiáng)調(diào)事后的監(jiān)督處理，而忽視了事前的防錯防弊；此外，在實務(wù)中內(nèi)審部門往往傾向于將工作重點放在醫(yī)療業(yè)務(wù)收支及財務(wù)數(shù)據(jù)真實性的審查上，忽略了對審計業(yè)務(wù)合理性、有效性的深入分析（陳曄，2013）。

二、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

（一）加強(qiáng)認(rèn)知和重視度，營造良好的內(nèi)控環(huán)境。領(lǐng)導(dǎo)層處于公立醫(yī)院的核心地位，其對內(nèi)部控制的認(rèn)知和關(guān)注度直接決定了控制環(huán)境的好壞（季花，2014），因此應(yīng)著重加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)控意識，提高對內(nèi)控的關(guān)注度，將內(nèi)部控制作為醫(yī)院現(xiàn)代管理不可或缺的重要抓手；還可由主管部門出面對院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)控方面的集中培訓(xùn)，并將內(nèi)控建設(shè)作為院領(lǐng)導(dǎo)年度考核內(nèi)容之一（俞斯海，2010）。

（二）優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全和有效運行，有賴于其組織結(jié)構(gòu)的完善與優(yōu)化。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求公立醫(yī)院改善傳統(tǒng)的法人治理結(jié)構(gòu)，合理配置醫(yī)院的控制權(quán)，做到管辦分離，有效制衡；同時，有必要實行職責(zé)與職位不相容制度，防止管理人員跨越職權(quán)；此外還須清晰界定各部門特別是職能部門的職責(zé)權(quán)限與分工配合，避免各自為政和推諉現(xiàn)象的發(fā)生，保障工作的效率和效果；與此同時，在實務(wù)中內(nèi)部控制的落實還需要一個牽頭部門，以負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)控建設(shè)的具體工作。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)和考評，提升人員素質(zhì)。公立醫(yī)院管理層需要意識到提高內(nèi)控人員綜合素質(zhì)的重要意義，加強(qiáng)對內(nèi)控人員在專業(yè)知識、道德修養(yǎng)和財會法制觀念等方面的培訓(xùn)，在醫(yī)院內(nèi)部建立起一套包括崗前培訓(xùn)、在崗人員定期或不定期再教育的培訓(xùn)體制，以此保障內(nèi)控人員的專業(yè)性，同時也要建立或加大考評力度，及時更換不能勝任的人員，以提高內(nèi)控人員對自身技能的重視度；采用工作輪換制度，通過交接實現(xiàn)后任對前任工作的檢查和改進(jìn)；此外，陳曄（2013）還提出醫(yī)院應(yīng)建設(shè)一個符合自身發(fā)展需求的內(nèi)控系統(tǒng)人才庫，以此培養(yǎng)一批高素質(zhì)的內(nèi)控管理人員。

（四）建立風(fēng)險評估和預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院由于自身存在著高技術(shù)、高難度等特殊性，面臨著較高的醫(yī)療風(fēng)險，同時也面臨著患者信用風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險等由內(nèi)外部因素所引發(fā)的多種風(fēng)險。一個有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)必須建立起一套風(fēng)險評估和應(yīng)對機(jī)制，以有時識別內(nèi)外部對醫(yī)院運營管理構(gòu)成風(fēng)險的因素，由此采取控制措施應(yīng)對風(fēng)險，保障國有資產(chǎn)的安全。在實務(wù)中應(yīng)設(shè)置風(fēng)險管理部門，結(jié)合醫(yī)院自身所面臨的具體風(fēng)險，選擇合適的財務(wù)指標(biāo)設(shè)置預(yù)警值，以提醒醫(yī)院是否處于風(fēng)險當(dāng)中，管理層應(yīng)根據(jù)風(fēng)險評估和預(yù)警報告及時制定或調(diào)整相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施，以有效化解風(fēng)險，維持醫(yī)院正常運營。

（五）完善內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院需科學(xué)制定適應(yīng)環(huán)境變化和自身具體情況的內(nèi)控制度，注重事前的預(yù)防與事中的監(jiān)督檢查，并須覆蓋內(nèi)控環(huán)境、風(fēng)險評估、信息與溝通、監(jiān)督與評價等方面，即使對于較少發(fā)生或偶發(fā)性的業(yè)務(wù)或事件，也應(yīng)制定相應(yīng)控制措施，以確保內(nèi)控制度的全面性。與此同時應(yīng)建立健全內(nèi)控制度評價體系，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)控制度的具體情況，從制度的適應(yīng)性、全面性、成本效益等方面定期對內(nèi)控制度的有效性進(jìn)行評價。

（六）加強(qiáng)信息與溝通。有效的信息與溝通可以提高工作的效率與效果，助力內(nèi)部控制制度的落實與完善。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部信息化建設(shè)，建立開放暢通的信息交流平臺，保障信息在上下傳遞與水平傳遞之間的及時、準(zhǔn)確；此外，為避免信息在傳遞過程中失真，全院應(yīng)積極采用正式的溝通方式，盡量避免單純的口頭溝通。

（七）強(qiáng)化內(nèi)部審計職能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)意識到內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中的重要作用，并通過各種措施保障內(nèi)部審計的獨立性、權(quán)威性和客觀性，使內(nèi)審職能的發(fā)揮不受院領(lǐng)導(dǎo)自身和其他部門的干擾；此外，還應(yīng)通過健全的培訓(xùn)體制或繼續(xù)教育持續(xù)提高內(nèi)審人員的專業(yè)水平。與此同時，內(nèi)審部門應(yīng)把工作重點從對內(nèi)部的監(jiān)督檢查向分析評價這一管理服務(wù)職能轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)從查錯糾錯型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變；在方式上，還應(yīng)把內(nèi)審的工作重心從事后審計向事前計劃預(yù)測、事中跟蹤控制等管理職能前伸，以實現(xiàn)全過程、全方位控制。