張運閣，李春曉

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003）

外傷性癲癇（post-traumatic epilepsy，PTE）作為顱腦損傷后的常見并發(fā)癥之一，其預(yù)后與法醫(yī)學(xué)鑒定意見直接相關(guān)。了解外傷性癲癇的合理用藥及治療是準確鑒定的前提。由于外傷性癲癇傷病關(guān)系較為復(fù)雜，其傷殘等級及誤工期、護理期、營養(yǎng)期鑒定難度較大，是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的難點問題之一，容易引起爭議。本研究通過案例討論與對比分析，總結(jié)法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中外傷性癲癇的一般特點與鑒定注意事項。

1 材料與方法

1.1 材料

收集常州市德安醫(yī)院司法鑒定所2012年5月至2016年12月受理的外傷性癲癇鑒定案例30例。所有被鑒定人均簽署知情同意書。

納入標準：（1）被鑒定人有明確的顱腦損傷史，有清晰的影像學(xué)資料（CT或MRI）；（2）腦電圖顯示存在癲癇波；（3）經(jīng)癲癇藥物正規(guī)治療12個月以上；（4）定時檢測血藥濃度。

排除準確：（1）外傷前無精神系統(tǒng)疾病；（2）既往無癲癇病史；（3）既往無抗精神病藥用藥史；（4）治療期間無擅自停藥以及間斷用藥。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

對納入病例的一般情況［性別、年齡（每10歲一組）］、損傷部位、外傷性癲癇分度（輕度、中度和重度）[1]、臨床表現(xiàn)（全身性發(fā)作、部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作）[2]、血藥濃度（各藥物有效血藥濃度參考范圍來自《藥理學(xué)》[3]）等進行描述性統(tǒng)計。對性別構(gòu)成、年齡組發(fā)病情況、損傷部位、臨床表現(xiàn)和外傷性癲癇分度的差異進行χ2檢驗；各部位在臨床表現(xiàn)、外傷性癲癇分度上的差異，不同臨床表現(xiàn)在外傷性癲癇分度上的差異分別進行Fisher精確概率法檢驗；若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再兩兩進行比較。

以上檢驗通過R3.5.2進行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

30例案件中，男性21名，女性9名，χ2檢驗顯示性別構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。年齡在21～59周歲，平均33.2周歲（表1）；4個年齡組的樣本構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02），兩兩比較顯示，＞30～40歲與21～30歲組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.30），與其他兩個年齡組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），21～30歲、＞40～50歲、＞50～59歲組之間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 30例外傷性癲癇的一般情況 （例）

表2 30例外性癲癇臨床表現(xiàn)、外傷性癲癇分度在損傷部位上的分布 （例）

根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》[1]，輕度外傷性癲癇20名，中度外傷性癲癇8名，重度外傷性癲癇2名。

2.2 損傷部位、臨床表現(xiàn)和外傷性癲癇分度

從表2可以看出，損傷部位從多到少分別是顳葉（16例，53.33%）、額葉（9例，30.00%）、頂葉（4例，13.33%）和枕葉（1例，3.34%）。χ2檢驗顯示，癲癇的發(fā)生在各損傷部位之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示，顳葉與頂葉、顳葉與枕葉、額葉與枕葉之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他部位之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

臨床表現(xiàn)上，部分性發(fā)作占60.00%，全身性發(fā)作和部分繼發(fā)性全身性發(fā)作各占20.00%。χ2檢驗顯示，臨床表現(xiàn)之間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示，部分性發(fā)作分別與全身性發(fā)作、部分繼發(fā)性全身發(fā)作之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），全身性發(fā)作與部分繼發(fā)性全身發(fā)作之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

外傷性癲癇分度中以輕度占比較大（66.66%），其次為中度和重度，分別占26.67%和6.67%。χ2檢驗顯示，各分度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示，輕度分別與中度和重度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中度和重度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

χ2檢驗顯示，各損傷部位在臨床表現(xiàn)上和外傷性癲癇分度上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在全身性發(fā)作、部分性發(fā)作和部分性繼發(fā)性全身性發(fā)作中輕度外傷性癲癇分別占50.00%、72.22%和66.67%（表3）。在臨床表現(xiàn)上，外傷性癲癇分度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 30例外性癲癇臨床表現(xiàn)與外傷性癲癇分度之間的關(guān)系 （例）

2.3 血藥濃度

初次鑒定中，27例被鑒定人達到有效血藥濃度，3例被鑒定人未達有效血藥濃度。此3例被鑒定人中：顳葉損傷2例，頂葉損傷1例；表現(xiàn)為全身性發(fā)作1例，部分性發(fā)作2例，外傷性癲癇中度3例。此3例經(jīng)調(diào)整服藥頻次和劑量，使其達到血藥濃度后維持治療半年以上，癲癇發(fā)作基本得到控制，鑒定為輕度外傷性癲癇。

3 討 論

3.1 外傷性癲癇概述

癲癇在臨床中是一種較為常見的疾病，其發(fā)生與腦內(nèi)傳導(dǎo)過度激活以及腦內(nèi)神經(jīng)元同步異常放電有明顯的相關(guān)性[4]。癲癇主要包括原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇，原發(fā)性癲癇的發(fā)病機制至今不是很清楚，可能與遺傳因素有關(guān)。有文獻[5]報道，70%原發(fā)性癲癇來源于遺傳因素，其發(fā)病存在家族性。

相比原發(fā)性癲癇來說，繼發(fā)性癲癇病因相對明確。在我國腦血管病、腦腫瘤以及腦外傷是導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇的三大原因[6]。PTE作為一種繼發(fā)性癲癇，是繼發(fā)于腦損傷后癲癇性發(fā)作的一種臨床綜合征，外傷后癲癇可以使患者的認知出現(xiàn)障礙，產(chǎn)生行為異常并且存在社會性的危害[7]。目前，我國PTE的發(fā)生率在5%左右，癲癇的發(fā)生是腦組織繼發(fā)性損傷的一種表現(xiàn)[8-11]。對于腦外傷后所產(chǎn)生的癲癇，其發(fā)病機制并不明確，但是有文獻[12-13]指出，外傷后海馬回路功能受損可以誘發(fā)癲癇以及認知障礙；同時，腦組織血流量降低，使腦內(nèi)神經(jīng)物質(zhì)發(fā)生變化，興奮性氨基酸、乳酸、鉀離子在腦內(nèi)的濃度異常增高，破壞腦內(nèi)物質(zhì)平衡和穩(wěn)態(tài)，離子通道在神經(jīng)細胞膜上的數(shù)量以及分布發(fā)生改變，導(dǎo)致癲癇的發(fā)生；腦外傷發(fā)生后，損傷部位腦組織細胞質(zhì)滲出，沉積在神經(jīng)纖維網(wǎng)上，使含鐵血黃素堆積誘導(dǎo)癲癇發(fā)生。進一步的研究[10]同樣發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)免疫炎癥可能是PTE的主要誘因之一。

3.2 外傷性癲癇

腦外傷后，會產(chǎn)生一系列后遺癥，包括癲癇、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁等，其后遺癥的種類與損傷的嚴重程度、部位等有密切關(guān)系[14-15]。對于癲癇，本研究結(jié)果顯示：（1）外傷性癲癇于21～40歲多發(fā)，男性多于女性，這與其他研究報道[5]一致。（2）發(fā)生癲癇的被鑒定人中，顳葉和額葉多發(fā)，頂葉次之，枕葉最少，這與LAMAR等[16]的研究結(jié)果基本一致，即損傷越接近皮層運動區(qū)或顳葉內(nèi)側(cè)部位，癲癇的發(fā)生率越高。（3）不論外傷性癲癇臨床表現(xiàn)為全身性還是部分性發(fā)作，以輕度外傷性癲癇為主、其次是中度外傷性癲癇和重度外傷性癲癇，尚無法證明中度外傷性癲癇和重度外傷性癲癇之間存在差異。謝軍等[17]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床規(guī)范診治后，減少顱腦外傷性癲癇的癥狀發(fā)作的有效率為78.13%。

本研究結(jié)果顯示，各損傷部位在臨床表現(xiàn)和外傷性癲癇分度從統(tǒng)計學(xué)上來說不能認為存在差異。

3.3 抗癲癇藥物血藥濃度檢測對傷殘鑒定的意義

在臨床用藥過程中，抗癲癇藥物按照不同的代謝動力學(xué)在體內(nèi)發(fā)揮作用，只有藥物在達到有效血藥濃度之后才能確保發(fā)揮藥效。TEMKIN等[14]的研究結(jié)果顯示，抗癲癇藥物有效血藥濃度因受到個體差異、創(chuàng)傷因素等影響而難于維持，需要定期檢測有效血藥濃度，保證癲癇的治療控制效果。因此，即使有前期檢測的血藥濃度報告，也應(yīng)再次復(fù)查，防止近期血藥濃度波動，不能達到較好的控制效果，以影響最終鑒定意見。

本研究中，3名被鑒定人初次法醫(yī)學(xué)鑒定時并未達到有效血藥濃度，癲癇不能很好地控制，為外傷性癲癇中度，經(jīng)過正規(guī)治療及血藥濃度監(jiān)測，半年后再行鑒定時，3名被鑒定人的癲癇均得到控制。這說明有效血藥濃度對于癲癇控制的重要性，應(yīng)引起鑒定人重視。

對于法醫(yī)臨床學(xué)鑒定，顱腦外傷引起的外傷性癲癇，如何確保鑒定的準確性始終是一個難點。因此，在實際鑒定工作中，若出現(xiàn)外傷性癲癇，除了嚴格掌握鑒定的必要因素，如顱腦外傷史、癲癇發(fā)作情況等，還要注重血藥濃度檢測，全面分析，綜合評定，以確保鑒定意見的客觀公正，為司法審判提供科學(xué)依據(jù)。