王權(quán)

【摘要】 目的：對脛骨平臺骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果進(jìn)行探討。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收治的86例脛骨平臺骨折患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各43例，對照組給予切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對兩組治療效果進(jìn)行對比。結(jié)果：觀察組切口長度、骨折愈合時間、手術(shù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后3個月Rasmussen評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位治療脛骨平臺骨折，具有骨折愈合快、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，治療效果較好，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折; 關(guān)節(jié)鏡; 復(fù)位; 內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.074 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）11-0-03

骨科臨床中，脛骨平臺骨折屬于常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者多數(shù)伴有半月板及韌帶損傷，如果不及時給予患者有效的治療，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失[1]。以往在對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行治療時，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較常用，但治療效果方面難以達(dá)到理想程度，因此對創(chuàng)傷小、操作簡單、治療有效的手術(shù)方法的研究一直是臨床研究的重點[2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展速度較快，在脛骨平臺骨折治療中也得到廣泛應(yīng)用，取得較好的治療效果。本組研究針對筆者所在醫(yī)院86例脛骨平臺骨折患者進(jìn)行研究，對關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收治的86例脛骨平臺骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診發(fā)生脛骨平臺骨折;（2）入選患者對本次研究所需關(guān)節(jié)鏡、開放性手術(shù)治療具有良好耐受性，無相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折者;（2）陳舊性骨折患者，合并其他骨折者;（3）血液、免疫、精神等系統(tǒng)疾病者;（4）處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時期女性脛骨平臺骨折患者;（5）機(jī)體重要器官（心、肝、腎等）嚴(yán)重病變（器質(zhì)性）者;（6）惡性腫瘤患者;（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，各43例。對照組中，男25例，女18例，年齡最小24歲，最大66歲，平均（45.3±3.7）歲，右膝27例，左膝16例;致傷原因：交通傷24例，運(yùn)動傷19例;骨折類型：Ⅰ型脛骨平臺骨折13例，Ⅱ型脛骨平臺骨折12例，Ⅲ型脛骨平臺骨折15例，Ⅳ型脛骨平臺骨折3例。觀察組中，男24例，女19例，年齡最小22歲，最大67歲，平均（45.8±3.5）歲，右膝25例，左膝18例;致傷原因：交通傷25例，運(yùn)動傷18例;骨折類型：Ⅰ型脛骨平臺骨折13例，Ⅱ型脛骨平臺骨折13例，Ⅲ型脛骨平臺骨折15例，Ⅳ型脛骨平臺骨折2例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)與倫理研究會審核，患者及家屬對本次研究內(nèi)容完全知情并自愿簽署相關(guān)協(xié)議（即知情同意書）。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組脛骨平臺骨折患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板損傷情況，針對合并軟骨、半月板損傷者需予以半月板修補(bǔ)、軟骨修整、半月板成形等對應(yīng)處理措施，之后根據(jù)患者具體骨折情況有限切開局部關(guān)節(jié)囊，利用C型臂X線機(jī)、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對骨折處予以良好整復(fù)并確認(rèn)復(fù)位效果，踝間棘撕脫骨折需利用可吸收縫線（PDS-Ⅱ）以“十”字形將其固定于脛骨近端。

不同脛骨平臺骨折患者具體操作方法如下：（1）Ⅰ型。此類型為單純劈裂骨折，于關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、軟骨碎屑有效清除，常規(guī)觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折移位情況，確認(rèn)半月板、交叉韌帶損傷情況，應(yīng)注意重點檢查脛骨平臺存在血凝塊局部，此處較大概率為脛骨平臺骨折處，骨折線周圍血凝塊清除后行關(guān)節(jié)外撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定后經(jīng)C型臂X線機(jī)、關(guān)節(jié)鏡檢查復(fù)位情況，復(fù)位滿意后利用松質(zhì)骨螺釘行有效內(nèi)固定。（2）Ⅱ型。此類型骨折為劈裂合并壓縮骨折，關(guān)節(jié)鏡下檢查可為操作者提供脛骨平臺凹陷程度、骨碎塊等具體情況，關(guān)節(jié)外有限切開后對骨塊行撬起復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)脛骨平臺復(fù)位效果滿意后行支撐鋼板或松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定處理。（3）Ⅲ型。此類型為單純中央塌陷骨折，關(guān)節(jié)鏡下所示該部位為脛骨平臺負(fù)重區(qū)，治療時手術(shù)切口位于脛骨平臺下方干骺端，于關(guān)節(jié)鏡下頂起塌陷骨折處（向關(guān)節(jié)面）并行植骨支撐，內(nèi)固定物選擇外側(cè)支撐鋼板。（4）Ⅳ型。此類型骨折為內(nèi)踝骨折，患者可表現(xiàn)出單純楔形劈裂、粉碎及壓縮骨折情況，骨折常對脛骨棘造成相應(yīng)累及，術(shù)中需首先在關(guān)節(jié)鏡下將脛骨平臺內(nèi)踝部骨折處有效顯露，手術(shù)切口位于內(nèi)側(cè)，將關(guān)節(jié)外骨折線顯露（應(yīng)注意盡量避免切開關(guān)節(jié)囊）后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下有效整復(fù)骨折處，根據(jù)患者實際情況確定是否予以關(guān)節(jié)外切口支撐植骨，內(nèi)固定物選擇內(nèi)側(cè)支撐鋼板、鋼板外松質(zhì)骨螺釘。（5）Ⅴ型。此類型為雙踝骨折，雙側(cè)平臺均呈劈裂表現(xiàn)，但骨干、干骺端仍可見連續(xù)性，治療時應(yīng)在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下整復(fù)骨折處并利用支撐鋼板、松質(zhì)骨螺釘提供有效內(nèi)固定，應(yīng)注意在實際操作時避開面使用較大體積內(nèi)固定物，此舉有利于降低縫合切口時張力過高導(dǎo)致愈合不良發(fā)生率。

術(shù)后將患肢抬高，切口應(yīng)于伸直位予以適度加壓包扎2 d，根據(jù)患者實際情況決定是否使用支具固定，切口周圍冰敷，術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)即可制定并實施針對性的功能鍛煉方案。

1.2.2 對照組 對照組脛骨平臺骨折患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法如下：（1）根據(jù)患者實際情況（如關(guān)節(jié)面塌陷、骨折類型等）決定選擇前外側(cè)、正中前或前內(nèi)側(cè)入路，制作手術(shù)切口時應(yīng)注意盡量同時翻起皮膚、皮下組織以便減少皮瓣壞死發(fā)生率;（2）將關(guān)節(jié)囊切開后檢查半月板，針對半月板受損者需根據(jù)其實際情況決定是否保留或做分離處理，將半月板冠狀韌帶切開并掀起后有效暴露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，塌陷關(guān)節(jié)面翹起后復(fù)位脛骨踝骨快并將其與關(guān)節(jié)面保持平齊;（3）于C型臂X線機(jī)透視下將骨折有效復(fù)位，根據(jù)不同骨折類型采用相應(yīng)的內(nèi)固定方式，其中Ⅰ型骨折行松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，其他類型骨折行鋼板內(nèi)固定，應(yīng)注意利用內(nèi)固定物有效固定的同時需根據(jù)患者實際情況充分植骨;（4）術(shù)后處理方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者切口長度、骨折愈合時間、手術(shù)時間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計對比;采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分量表對兩組術(shù)后3個月脛骨踝部功能進(jìn)行統(tǒng)計對比，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高表示患者恢復(fù)越好;并以Rasmussen評分為標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者治療效果進(jìn)行評價：優(yōu)，Rasmussen評分≥27分;良，Rasmussen評分在20～26分;可，Rasmussen評分在10～19分;差，Rasmussen評分≤9分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組切口長度、骨折愈合時間、手術(shù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后3個月Rasmussen評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療效果對比

觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術(shù)后觀察組中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中皮膚壞死1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%;對照組中9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中皮膚壞死2例，5例關(guān)節(jié)僵硬，2例術(shù)后疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，兩組對比，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.328，P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折治療中，最理想的治療效果是通過可靠的內(nèi)固定方法，糾正下肢力線異常，有效地對關(guān)節(jié)軟骨及骨折進(jìn)行復(fù)位，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，保證治療后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、無痛與靈活[4-5]。而骨折塌陷與移位程度直接影響治療方案的選擇及療效，而手術(shù)復(fù)位與內(nèi)固定是脛骨平臺骨折治療的主要方法[6]。

以往，在脛骨平臺骨折手術(shù)治療中，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法應(yīng)用較多，該手術(shù)方式下，需對半月板冠狀韌帶及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行破壞才能將骨折部位顯露出來，極易引起關(guān)節(jié)損傷的加大，術(shù)后極易引起關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、皮膚壞死或內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，因此手術(shù)治療效果不理想[7-9]。隨著骨科技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)在脛骨平臺骨折治療中得到廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)技術(shù)的一種，在脛骨平臺骨折治療中優(yōu)勢非常明顯，關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)之一，所以手術(shù)創(chuàng)傷較小，且對病理部位可直接觀察，使復(fù)位的準(zhǔn)確性大幅提升，對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有預(yù)防效果[3]。同時，可對患者膝部傷情全面觀察，防止漏診出現(xiàn)。尤其是對關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶半月板損傷，通過關(guān)節(jié)鏡能夠準(zhǔn)確、及時、有效地發(fā)現(xiàn)與治療[10]。此外，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行內(nèi)固定治療的可靠性更好，與關(guān)節(jié)僵直可有效避免，在早期功能鍛煉方面有指導(dǎo)作用，為患者術(shù)后早期康復(fù)有促進(jìn)效果[11]。從本組研究結(jié)果來看，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，觀察組切口長度、手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后3個月Rasmussen評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組治療優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），提示對脛骨平臺骨折采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位治療效果較好，可促使患者術(shù)后盡快康復(fù);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于對照組的20.93%（P<0.05），提示關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定治療相比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，可顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對脛骨平臺骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，治療方法安全可靠，治療效果顯著，有推廣應(yīng)用的價值。

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