馬領(lǐng)松　儲(chǔ)照虎　趙守財(cái)　李自?！↑S婷婷

【摘要】 目的：探討卒中進(jìn)展與H型高血壓的關(guān)系。方法：選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月-2017年12月住院的缺血性卒中患者194例，所有患者入院時(shí)間為發(fā)病后24 h內(nèi)，按照患者72 h內(nèi)病情有無(wú)發(fā)生進(jìn)展分為兩組（進(jìn)展組和非進(jìn)展組），回顧其各自的臨床基本資料、血清同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平，分析探討進(jìn)展性卒中與H型高血壓的關(guān)系。結(jié)果：194例患者有57例（29.4%）發(fā)生進(jìn)展。進(jìn)展組患者年齡、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、酗酒史、卒中家族史等的發(fā)生率，與無(wú)進(jìn)展組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;H型高血壓組、HHcy組的卒中患者進(jìn)展發(fā)生率明顯高于單純高血壓組及正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：H型高血壓、HHcy都是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)這些因素的管理對(duì)于進(jìn)展性腦卒中的防治及預(yù)后具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展性卒中; H型高血壓; 高同型半胱氨酸血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）11-00-03

Study on the Correlation between Progressive Stroke and H-type Hypertension/MA Lingsong，CHU Zhaohu，ZHAO Shoucai，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-16

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between progressive stroke and H-type hypertension.Method：A total of 194 patients with ischemic stroke admitted to the department of neurology of the hospital from January 2015 to December 2017 were selected.All patients were hospitalized within 24 hours after onset.They were divided into two groups（the progressive group and the non-progressive group） according to their condition within 72 hours.Their clinical basic data and serum homocysteine levels were reviewed to explore the relationship between progressive apoplexy and H-type hypertension.Result：There were 57 cases（29.4%） with progression in 194 patients.The incidence of progressive stroke in stroke patients，such as age，diabetes，hyperlipidemia，smoking history，alcohol history and family history of stroke，were compared with the non-progressive group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of stroke progression in the H-type hypertension group and HHcy group were significantly higher than those in the simple hypertension group and the normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：H-type hypertension and HHcy are independent risk factors for progressive stroke.Strengthening the management of these factors have great significance for the prevention，treatment and prognosis of progressive stroke.

【Key words】 Progressive stroke; H-type hypertension; Hyperhomocysteine

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241000，China

進(jìn)展性卒中通常是指缺血性卒中發(fā)生后經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，患者的癥狀在短時(shí)間內(nèi)（本研究以發(fā)病后72 h為觀察標(biāo)準(zhǔn)）仍呈進(jìn)行性加重的一類難治性缺血性腦卒中[1]。卒中一旦發(fā)生進(jìn)展，患者的不良預(yù)后將明顯增加，給家庭和社會(huì)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)越來(lái)越多的臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開(kāi)始關(guān)注并對(duì)其發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，以便能夠盡早針對(duì)缺血性卒中患者可能發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而減少進(jìn)展性卒中的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的不良預(yù)后[3-4]。H型高血壓是指原發(fā)性高血壓病患者合并有HHcy，它是由胡大一教授于2008年首先定義并得到國(guó)內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的廣泛認(rèn)可。既往的國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究表明H型高血壓患者發(fā)生心血管和腦血管意外事件明顯高于單純的高血壓病患者[1-2]。因此，HHcy和高血壓病對(duì)于心腦血管疾病的發(fā)生具有協(xié)同作用，但是進(jìn)展性卒中與H型高血壓究竟有何相關(guān)關(guān)系，目前的研究不是很多。本研究選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2017年12月收治的急性缺血性卒中患者194例作為研究對(duì)象，探討進(jìn)展性卒中與H型高血壓的相關(guān)性，從而為臨床上進(jìn)展性卒中的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院急性腦梗死患者194例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第四屆大會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確為急性缺血性腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性卒中患者經(jīng)腦MRI或腦CT等影像學(xué)證實(shí);（2）入院時(shí)間為發(fā)病后的24 h內(nèi)，入院時(shí)均無(wú)意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性卒中;（2）心源性腦栓塞;（3）腦梗死后繼發(fā)出血;（4）既往有腦梗死病史，且遺留明顯的后遺癥者;（5）合并血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病、惡性腫瘤，以及近1個(gè)月內(nèi)有外傷、手術(shù)史的患者;

（6）近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)維生素B12、維生素B6和葉酸等藥物的患者;（7）嚴(yán)重的腎功能、肝功能損害或心功能不全患者。其中男105例，女89例;年齡34～85歲，平均（64.87±10.96）歲。

1.2 方法

根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究小組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為非進(jìn)展性卒中組和進(jìn)展性卒中組，評(píng)價(jià)進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病72 h內(nèi)任意兩次評(píng)分中如果存在意識(shí)水平下降、上下肢肌力減低或出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙者為≥2分和/或有語(yǔ)言功能下降者≥3分，或者在發(fā)病72 h內(nèi)死亡等。將患者的一般情況按進(jìn)展組和非進(jìn)展組分別進(jìn)行登記，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、酗酒史、卒中的家族史等。

所有入選的患者采取基本相同的治療方法，按照斯堪地那維亞卒中量表（scandinavian stroke scale，SSS）進(jìn)行入院時(shí)評(píng)分，對(duì)所有72 h內(nèi)臨床癥狀有進(jìn)展者再次評(píng)分。所有患者均于入院時(shí)進(jìn)行血壓檢測(cè)，分別對(duì)患者左右肱動(dòng)脈檢測(cè)，記錄較高的一側(cè)血壓值;并對(duì)患者既往的高血壓病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，有無(wú)服用藥物，以收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg為高血壓標(biāo)準(zhǔn);有高脂血癥史和/或次日血液生化檢查有甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇增高，視為有高脂血癥;于入院次日早晨抽血檢測(cè)血常規(guī)、血生化（含肝、腎功能、血脂分析、血糖分析、電解質(zhì)、Hcy）、血凝常規(guī)，并進(jìn)行心電圖檢查、頸部血管彩超、腦MRI及MRA檢查，記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病合并Hcy≥10 μmol/L為H型高血壓;僅有Hcy≥10 μmol/L歸為單純HHcy組;僅有高血壓而無(wú)Hcy≥10 μmol/L歸為單純高血壓組;既無(wú)高血壓又無(wú)HHcy為正常組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，對(duì)卒中進(jìn)展有顯著影響的因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展組和非進(jìn)展組的人口學(xué)特點(diǎn)及影響因子的單因素分析

194例缺血性卒中患者中有57例（29.4%）患者發(fā)生進(jìn)展，其中男32例，女25例，分別占男、女卒中患者的30.5%（32/105）和28.1%（25/89）;通過(guò)對(duì)進(jìn)展組和非進(jìn)展組的年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。133例高血壓病的卒中患者有45例（33.8%）發(fā)生進(jìn)展，明顯高于無(wú)高血壓病患者進(jìn)展發(fā)生率（19.7%，12/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;130例HHcy的卒中患者有52例（40.0%）發(fā)生進(jìn)展，也明顯高于無(wú)HHcy血癥的患者進(jìn)展發(fā)生率（7.8%，5/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在89例H型高血壓的卒中患者中，有41例（46.1%）患者發(fā)生進(jìn)展，明顯高于非H型高血壓患者（15.2%，16/105，P<0.01）。有糖尿病、高脂血癥、吸煙史、酗酒史、卒中家族史等卒中患者進(jìn)展性卒中的發(fā)生率，與非進(jìn)展組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 卒中進(jìn)展的相關(guān)因素分析

將表1中對(duì)于發(fā)生進(jìn)展性卒中有顯著影響因素作為自變量，將卒中有無(wú)進(jìn)展作為因變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，結(jié)果提示H型高血壓和HHcy都是卒中發(fā)生進(jìn)展的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3 四組間進(jìn)展性卒中的發(fā)生率比較

將所有患者按H型高血壓、單純高血壓、單純HHcy、正常組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，四組間進(jìn)展性卒中發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=22.065，P=0.000）。將上述四組患者進(jìn)行兩兩比較，H型高血壓組進(jìn)展發(fā)生率明顯高于單純HHcy組、單純高血壓組和正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HHcy組進(jìn)展發(fā)生率顯著高于單純高血壓組及正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而單純高血壓組與正常組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

進(jìn)展性卒中是神經(jīng)內(nèi)科臨床缺血性卒中患者不良預(yù)后的一個(gè)較為常見(jiàn)的原因，由于缺乏有效的治療方法，因此如果能夠在卒中后早期預(yù)測(cè)到發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，積極進(jìn)行干預(yù)，往往能起到事半功倍的效果。本研究針對(duì)進(jìn)展性卒中與H型高血壓、HHcy等相關(guān)性進(jìn)行分析，從而為早期的識(shí)別和干預(yù)提供可能的依據(jù)。研究表明，HHcy與許多的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生有密切的相關(guān)關(guān)系，是預(yù)測(cè)一級(jí)高血壓患者頸部血管損傷的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)[5-6]。同時(shí)，也是冠心病的一個(gè)非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。Weimar等[8]對(duì)新發(fā)的腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，病情在卒中后72 h內(nèi)發(fā)生進(jìn)展高達(dá)33.6%。王惠等[9]對(duì)200例急性缺血性卒中患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明發(fā)生進(jìn)展率為29.0%。本研究采用SSS作為測(cè)量的工具，對(duì)急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能缺損在發(fā)病72 h內(nèi)的變化進(jìn)行檢查，判斷卒中有無(wú)進(jìn)展。結(jié)果顯示，194例患者發(fā)生進(jìn)展57例，進(jìn)展性卒中的發(fā)生率為29.4%，與國(guó)內(nèi)的有關(guān)報(bào)道基本相似。既往的國(guó)內(nèi)外研究表明高血壓是卒中發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[10-11]。本研究對(duì)進(jìn)展組和非進(jìn)展組的人口學(xué)特點(diǎn)及其單因素分析結(jié)果提示有高血壓病史的卒中患者發(fā)生進(jìn)展率明顯高于無(wú)高血壓的卒中患者，因此筆者認(rèn)為高血壓與卒中進(jìn)展相關(guān)。后續(xù)的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓首先退出了回歸方程，提示高血壓可能并不是卒中進(jìn)展一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道不一致[12]。但是由于長(zhǎng)期的高血壓會(huì)促使顱內(nèi)外大動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，小動(dòng)脈會(huì)發(fā)生玻璃樣變，最終動(dòng)脈管腔發(fā)生狹窄、閉塞，由此推測(cè)在卒中進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制中，高血壓病有可能惡化了血管，使得動(dòng)脈彈性變差，再通過(guò)多種因素的相互作用來(lái)影響卒中結(jié)局。Ritter等[13]研究發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生后的24 h內(nèi)收縮壓大于200 mm Hg，提示預(yù)后不良，但進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)其并不是卒中患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而抗高血壓治療后導(dǎo)致的血壓顯著下降的患者有預(yù)后較好的趨勢(shì)，表明血壓的顯著下降與不良預(yù)后有相關(guān)趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，有高血壓病史的卒中患者發(fā)生進(jìn)展的可能明顯高于沒(méi)有高血壓病史的患者，這種趨勢(shì)在H型高血壓患者中更為明顯。進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示H型高血壓是進(jìn)展性卒中的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Semplicini等[14]通過(guò)對(duì)不同類型腦梗死分別進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓下降與大面積梗死灶的缺血性卒中的病情進(jìn)展相關(guān)。對(duì)于在腦梗死急性期血壓與病情進(jìn)展的關(guān)系，作者認(rèn)為血壓的波動(dòng)可能影響更大。但目前的研究結(jié)果尚沒(méi)有一致的結(jié)論，最終的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

關(guān)于HHcy與缺血性腦卒中的關(guān)系目前認(rèn)為它是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。但HHcy在卒中進(jìn)展中起到什么樣的作用國(guó)內(nèi)外報(bào)道并不多。Hcy是一種含硫的氨基酸，能夠促進(jìn)人體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致其功能障礙，此外通過(guò)刺激血管平滑肌細(xì)胞的增生，并影響膽固醇和甘油三脂合成代謝促進(jìn)脂蛋白沉積，從而增加動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，最終促進(jìn)動(dòng)脈硬化激活血栓形成[15-16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為急性腦梗死患者如果合并有HHcy，其神經(jīng)功能發(fā)生惡化的危險(xiǎn)是無(wú)HHcy腦梗死患者的1.9倍[17]。最新的研究認(rèn)為，HHcy是急性腦梗死神經(jīng)功能惡化的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。HHcy可干擾神經(jīng)遞質(zhì)及磷脂甲基化過(guò)程，影響神經(jīng)信息傳導(dǎo)導(dǎo)致組織細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、興奮性氨基酸釋放，使梗死病灶擴(kuò)大，患者病情發(fā)生進(jìn)展[18]。

關(guān)于進(jìn)展性卒中與H型高血壓關(guān)系的研究很少。既往的研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓是急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。本研究結(jié)果顯示，合并有H型高血壓的缺血性卒中患者進(jìn)展發(fā)生率明顯高于非H型高血壓的缺血性卒中患者，提示H型高血壓是進(jìn)展性卒中的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素;而單純高血壓組與正常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此筆者認(rèn)為單純高血壓患者對(duì)于卒中進(jìn)展可能沒(méi)有預(yù)測(cè)作用。但是長(zhǎng)期的慢性高血壓會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，這樣的患者如果合并HHcy，即H型高血壓，由于同時(shí)存在高血壓、HHcy兩種間接、直接影響因子，兩者協(xié)同作用加速了血管病變的進(jìn)程，導(dǎo)致缺血區(qū)血流的恢復(fù)與側(cè)支循環(huán)形成受阻，缺血半暗帶擴(kuò)大，從而發(fā)生進(jìn)展性卒中。

總之，既往有高血壓病史、HHcy及H型高血壓的急性缺血性卒中患者，發(fā)生進(jìn)展的可能性明顯增大，尤其是H型高血壓更為明顯，因此臨床需要采取更為積極有效的干預(yù)措施，預(yù)防進(jìn)展性卒中的發(fā)生，改善患者的不良預(yù)后。

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