劉軒良，楊中權(quán)，何蘇云，寧紅秀

佛山市中醫(yī)院肛腸科廣東佛山528000

肛周膿腫是肛腸外科常見的一種疾病，占肛腸所有疾病的10%～25%，發(fā)病率為2%，好發(fā)于20～40 歲青壯年、嬰幼兒人群，男女發(fā)病比例為（3～4）:1，發(fā)病迅速，多伴肛周的紅腫熱痛、體溫升高等［1-2］。根據(jù)肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病位置的不同將肛門直腸膿腫分為四種類型：肛周膿腫、坐骨直腸間膿腫、括約肌間膿腫、肛提肌上膿腫［3］。其中，肛提肌上膿腫膿腔多深達(dá)10 cm以上，走行曲折，腔隙眾多，手術(shù)難度最大。針對此類膿腫，本研究采用負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療肛提肌上膿腫縮短了愈合時間、減輕患者術(shù)后疼痛、保護患者肛門功能，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年4月至2017年12月于佛山市中醫(yī)院肛腸科住院治療的41 例肛提肌上膿腫患者為研究對象，按入院順序?qū)⒒颊叻譃橹委熃M（n = 21，采用VSD）與對照組（n=20，采用傳統(tǒng)開放性膿腫根治術(shù)）。治療組中男性13 例，女性8 例；年齡29～57歲，平均病程（47.25±1.38）歲；病程2～8 d，平均年齡（5.47±2.66）d。對照組中男性11 例，女性9例；年齡27～55歲，平均年齡（46.31±1.39）歲；病程2～8 d，平均病程（5.37±2.72）d。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合美國結(jié)直腸外科協(xié)會《2011年版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超或者M(jìn)RI 檢查提示肛提肌上膿腫或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔深入肛提肌以上；（2）依從性好，能接受術(shù)后規(guī)定治療及檢查，完成術(shù)后回訪（術(shù)后6個月電話定期回訪，每3 個月一次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、結(jié)核、炎癥性腸病、腫瘤等影響傷口愈合因素者；（2）妊娠期、哺乳期女性；（3）合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（4）合并精神病患者；（5）未按規(guī)定治療、依從性較差而中止、無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.3 方法

1.3.1 治療器械（1）一次性使用負(fù)壓引流護創(chuàng)材料（適膚態(tài)，廣東泓志生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：SFT-A-1-10-1.6，生產(chǎn)許可證：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20101954）；（2）手術(shù)室統(tǒng)一嚴(yán)格無菌消毒的痔科包：內(nèi)含皮鉗、彎鉗、組織剪、線剪、7號慕絲線、無菌布類、三角針等。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括血液學(xué)、胸片、心電圖等；（2）手術(shù)前一日22:00后開始禁食，術(shù)前予以補液、腸道清潔等；（3）向患者講解手術(shù)相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，緩解患者緊張情緒。

1.4 手術(shù)操作

所有患者均選取椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域、鋪巾、肛管內(nèi)消毒、擴肛后再次指診排除肛管其它疾病后開始手術(shù)。

1.4.1 治療組（采用VSD）第一步，設(shè)計手術(shù)創(chuàng)面，在適合手術(shù)排膿處做5～9 cm放射狀切口，手術(shù)在肛周外口的切口無需特意延長，開放膿腔即可，若存在多個膿腔疊加，將間隔鈍性分離，保證食指探查時能達(dá)到膿腔最深處，排盡膿液，刮匙刮除腔道內(nèi)壞死腐爛組織，對馬蹄形的膿腔，一般根據(jù)膿腔的范圍設(shè)計多個切口。第二步，找尋內(nèi)口，對于肛提肌上膿腫，其內(nèi)口多在肛門后正中位置，但術(shù)中仍需仔細(xì)探查，確保內(nèi)口位置的準(zhǔn)確，或者存在多個內(nèi)口的可能。對于內(nèi)口的處理多以切開為主，切開后需徹底清除內(nèi)口周圍腐爛炎性組織，保證創(chuàng)面新鮮。第三步，清理完膿腔及內(nèi)口后，開始填塞海綿條，估計好膿腔的深度，一般海綿條需比整個膿腔的深度短1～1.5 cm，預(yù)留腔隙生長的空間，填塞完畢后，0 號慕絲線縫合創(chuàng)面及內(nèi)口部分。第四步，接通負(fù)壓吸引器，打開開關(guān)，調(diào)整壓力為200 kPa，若引流管內(nèi)可見血性液體持續(xù)引出，無漏氣聲，表明無漏氣，反之則繼續(xù)檢查。處理完畢后清洗創(chuàng)面，大棉墊修剪后貼敷，膠帶固定。術(shù)畢，封閉負(fù)壓管，患者送返病房。

1.4.2 對照組（采用傳統(tǒng)開放性膿腫根治術(shù)）按傳統(tǒng)肛門膿腫一次性根治術(shù)理念，在膿腫明顯處做放射狀切開，延長切口，適當(dāng)切開部分正常皮膚及皮下組織保證充分引流，切口長度多為8～15 cm，往深部探查膿腔走向，對影響引流的間隔盡量切開，食指檢查整個引流通道時需保證腔隙最頂端至最外部之間沒有阻礙感，若膿腔為馬蹄形，需做多個對口處理，對口與對口之間可掛皮筋引流，內(nèi)口處理同治療組。處理完畢后填塞明膠海綿，止血油紗布，清洗創(chuàng)面，大棉墊貼敷，膠帶固定。術(shù)畢，患者送返病房。

1.5 術(shù)后處理

1.5.1 術(shù)后飲食術(shù)后前3 d靜脈營養(yǎng)支持、抗生素抗感染，1周內(nèi)少渣全流為主，拔除海綿后改普食。

1.5.2 術(shù)后排便術(shù)后盡可能減少排便，若排便，予生理鹽水清洗肛周。

1.5.3 術(shù)后換藥術(shù)后每日安爾碘消毒縫合口及更換外部敷料，予500 mL生理鹽水沖洗，上午9時、下午4時各沖洗一次。觀察組負(fù)壓持續(xù)吸引的壓力維持在200～250 kPa（根據(jù)患者個體情況差異可在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整），每日維持吸引頻率為5～6次，每次時間可為半小時以上。若患者需下床活動，需關(guān)閉氣閥，拔除連通管跟負(fù)壓連接處即可。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價

1.6.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（1）手術(shù)時間：記錄消毒肛管開始至手術(shù)完畢為止的時間；（2）創(chuàng)面愈合時間：記錄手術(shù)當(dāng)日至創(chuàng)面痊愈的時間；（3）手術(shù)切口大?。河涗浲饪陂L度，每例患者以最長傷口為記錄值；（4）術(shù)后肛門功能是否受影響采用Wexner 評分表進(jìn)行評價（表1）［5］，術(shù)后3個月、6個月分別進(jìn)行電話回訪，評價標(biāo)準(zhǔn)從固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式的改變等方面進(jìn)行評價。統(tǒng)計表達(dá)方式以有或者無兩種方式體現(xiàn)：即0 分為肛門功能正常、不受影響，1～20分為肛門功能出現(xiàn)不同程度影響。

表1 肛門Wexner評分表（分）

1.6.2 術(shù)后換藥疼痛評分根據(jù)VAS（視覺模擬評分法）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)判斷肛門局部疼痛程度：在紙面上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。具體如下：0代表無痛；1～3代表輕度疼痛，患者能忍受；4～6 代表中度疼痛，患者能忍受，但影響睡眠；7～10 代表劇烈疼痛，難以忍受，無法入睡，需鎮(zhèn)痛藥。分別記錄兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d疼痛評分。

1.6.3 療效評價［6］治愈，指患者癥狀及陽性體征均消失，傷口愈合良好；未愈：術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時間長于對照組，創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)切口大小短于對照組，術(shù)后肛門功能受影響發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

治療組術(shù)后1 d、3 d、5 d 的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組療效比較

治療組治愈率為95.2%（20/21），對照組治愈率為90.0%（18/20），兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.002，P=0.965）。

3 討論

VSD 由1992年德國烏爾姆大學(xué)Fleischman 博士首創(chuàng)，1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)，并創(chuàng)造性地運用于骨科及普外科［7］。在保證創(chuàng)面充分引流、加速創(chuàng)面愈合、減輕患者日常換藥痛苦等方面效果顯著［8］。其充分利用醫(yī)用海綿的吸水性，使其在引流腔隙和引流管之間充分發(fā)揮中介的作用。使用生物透氣薄膜對引流區(qū)域進(jìn)行封閉，與負(fù)壓瓶相連，進(jìn)而形成引流系統(tǒng)，提高局部組織肉芽和軟組織的生長速度，縮短患者的臨床恢復(fù)時間，提高臨床治療效果［9］。

對于肛提肌上膿腫，其膿腔多復(fù)雜、離肛緣較深、手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率較高，傳統(tǒng)肛門膿腫根治術(shù)需在外部做大切口，術(shù)中為了保證引流需盡可能打開暴露腔隙，易損傷肛管肌肉，影響肛門功能，更有甚者因肛門肌肉損傷過多，導(dǎo)致肛門失禁，且創(chuàng)面愈合時間長，換藥過程患者疼痛難忍［10-11］。筆者以VSD 治療肛提肌上膿腫取得良好的療效，將治療中的經(jīng)驗總結(jié)如下：（1）VSD 負(fù)壓填塞無需全部打開，直接將海綿填塞到膿腫最深處，負(fù)壓的持續(xù)吸引可將膿腔壞死組織及時吸出，并且能與外界持續(xù)進(jìn)行空氣的交換，保持腔道內(nèi)充分的氧含量，加速創(chuàng)面愈合，本研究中治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組；（2）傳統(tǒng)的大創(chuàng)型手術(shù)為了保證創(chuàng)面的充分引流會在某些情況下切斷部分影響引流的括約肌，術(shù)后易導(dǎo)致肛門的形態(tài)以及肛門功能的輕微改變，比如部分肛門膿腫及肛瘺患者術(shù)后會出現(xiàn)肛門滲液、肛門排氣不受控制的癥狀，或者肛門排便排氣控制感較術(shù)前減弱等，VSD 手術(shù)的外在創(chuàng)面相對較小，同時并不要求腔道的充分暴露，除了內(nèi)口需要充分打開，對肛管形態(tài)及肛門肌肉的破壞程度較小，術(shù)后括約肌連續(xù)性得以保持，較大程度保護了肛門功能及形態(tài)，本研究中，治療組術(shù)后肛門功能受影響發(fā)生率低于對照組；（3）傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的日常換藥需保持深部創(chuàng)面的清潔及引流，往往需充分清洗深部創(chuàng)面，疼痛非常劇烈，同時更換引流紗布時創(chuàng)面出血的概率較大，疼痛往往要持續(xù)1～2 周，VSD 負(fù)壓手術(shù)維持1周后創(chuàng)面壞死組織被充分吸出，肉芽組織已經(jīng)開始生長，拔出海綿后換藥多無明顯疼痛，且對拔出海綿后形成的肉芽腔道新鮮，換藥時無需清潔至腔道底部，可讓肉芽自行貼合，生理鹽水棉簽清洗即可，本研究觀察到治療組術(shù)后疼痛評分低于對照組；（4）關(guān)于封閉困難的處理，因肛門部位解剖結(jié)構(gòu)活動度大，日常需排便，導(dǎo)致很難在該部位貼半透膜維持負(fù)壓的穩(wěn)定，薄膜易松動、脫落，多采取直接縫合，但縫合之前需確保膿腫內(nèi)口的打開及清理；（5）關(guān)于拔除海綿后空腔的處理，海綿留置1周后拔除，腔道腐爛壞死組織已經(jīng)吸出，肉芽組織新鮮，分泌物較少，換藥時無需強行填塞紗布至腔道底部，只需生理鹽水稍做清洗，讓腔道自然貼合。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

組別治療組（n=21）對照組（n=20）t P術(shù)后1 d 3.62±1.32 4.60±1.60 2.142 0.038術(shù)后3 d 3.43±1.12 7.90±1.17 12.522＜0.001術(shù)后5 d 2.95±0.87 7.05±0.99 14.066＜0.001

綜上所述，VSD 治療肛提肌上膿腫中的應(yīng)用效果確切，可取得與傳統(tǒng)開放性膿腫根治術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且有助于縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕患者術(shù)后疼痛、保護患者肛門功能，符合肛腸外科微創(chuàng)理念。