黃士財(cái)，李猛，丁洋，張?zhí)K閩

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京210000

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科江蘇南京210000

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種原因不明的透壁性肉芽腫性疾病，屬于炎癥性腸病范疇，好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸，可累及整個(gè)消化道。肛周克羅恩?。╬erianal Crohn's disease,PCD）包括肛瘺、肛周膿腫、直腸陰道瘺、直腸肛門狹窄等，其發(fā)病率為40%～60%［1］。PCD 治療困難，復(fù)發(fā)率高，且容易致殘［2］。本文報(bào)道1例克羅恩病伴肛瘺、直腸陰道瘺患者，其病情遷延，經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心診治，療效確切。因此，旨在通過(guò)分享本病例診治經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床醫(yī)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，23 歲，因“肛旁包塊流膿水、陰道有糞便流出3月余”于2018年1月3日入住我院?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)肛旁包塊流膿水，自覺(jué)便后陰道有糞便流出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予外用藥涂抹，效果欠佳，后上述癥狀逐漸加重，病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，每日大便1～2次，呈糊狀、無(wú)粘液膿血，小便正常，飲食睡眠可，近半年來(lái)體重下降5 kg。曾于2015年6月在外院行“肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)”，術(shù)后傷口偶有隱痛。否認(rèn)傳染性疾病病史。未婚未育，近3 個(gè)月無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。否認(rèn)家族中有類似本病患者。入院查體：體溫36.8 ℃，呼吸20 次/分，脈搏90 次/分，血壓110/68 mmHg，體重41 kg，身高158 cm，體質(zhì)指數(shù)16.42 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002 評(píng)估總分＞3 分，克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI） 為200。心肺查體未見(jiàn)異常，腹平坦、無(wú)壓痛及反跳痛。肛門部檢查：肛周皮贅增生，截石位11 點(diǎn)距肛緣2 cm 可見(jiàn)一大小為0.2 cm×0.2 cm 包塊，皮溫升高，壓痛明顯，擠壓白色膿液流出，肛內(nèi)指診直腸前壁距肛緣2 cm 處可及凹陷，擠壓陰道內(nèi)見(jiàn)少許糞渣流出，退指無(wú)血染。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）三大常規(guī)：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞比值71%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.33×1012/L，血紅蛋白79 g/L，血小板計(jì)數(shù)270×109/L；大便常規(guī)示潛血陽(yáng)性；尿常規(guī)未見(jiàn)異常。（2）C-反應(yīng)蛋白29.8 mg/L，血沉44 mm/h；肝功能示白蛋白27 g/L、前白蛋白79 mg/L，余肝功能及腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫相關(guān)指標(biāo)、消化道腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，大便培養(yǎng)（3次）未見(jiàn)明顯異常。炎癥性腸病相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果：抗醋酒酵母抗體（ASCA IgG）陽(yáng)性，ASCA IgA 陽(yáng)性，抗乙糖苷甘露醇抗體（AYMA IgG）陰性，抗乙糖苷殼糖抗體（AYCA IgA）陰性，F(xiàn)12Y IgG陰性，pANCA陰性；糞便鈣衛(wèi)蛋白300.81 μg/g，T-SPOT、巨細(xì)胞病毒檢測(cè)、EB 病毒、艱難梭菌檢測(cè)均為陰性。（3）全腹CT 平掃+增強(qiáng)：①右下肺少許間質(zhì)性病變；②脾臟增大，副脾結(jié)節(jié)；③結(jié)腸腸管管壁增厚。直腸腔內(nèi)超聲：截石位2～6 點(diǎn)、10～2 點(diǎn)位，兩側(cè)坐骨直腸間隙及肛管后深間隙見(jiàn)低回聲區(qū)，經(jīng)括約肌通向6 點(diǎn)齒狀線內(nèi)口，其中11 點(diǎn)位高位瘺管走行到11點(diǎn)肛提肌下方，1點(diǎn)齒線附近可見(jiàn)0.8 cm低回聲管道通向陰道下部，診斷“高位復(fù)雜性肛瘺，直腸陰道瘺”。心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：（1）高位復(fù)雜性肛瘺；（2）直腸陰道瘺；（3）營(yíng)養(yǎng)不良；（4）克羅恩病？

2 治療

2.1 治療過(guò)程

考慮患者一般情況較差，肛周劇烈疼痛，不能耐受腸道準(zhǔn)備，與患者及其家屬溝通后暫緩腸鏡檢查，先予切開(kāi)排膿，減輕肛周壓力，阻止陰道瘺進(jìn)一步擴(kuò)大，遂急診行“肛瘺切開(kāi)引流掛線術(shù)”，術(shù)中未破壞肛管組織，直腸陰道瘺暫不予處理。術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～40 ℃，多次查血常規(guī)示白細(xì)胞波動(dòng)在（3.77～4.19）×109/L，中性粒細(xì)胞比值波動(dòng)在79%～80%，CRP 波動(dòng)在63.25～94.2 mg/L，多次血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)均未見(jiàn)異常，肛門傷口未見(jiàn)明顯流膿感染，盆腔磁共振檢查未見(jiàn)感染灶。與患者及其家屬溝通后行腸鏡檢查明確診斷，見(jiàn)末端回腸及回盲瓣深大潰瘍，全結(jié)腸可見(jiàn)鋪路石樣改變及部分息肉樣增生，直腸前壁距肛緣1 cm 處見(jiàn)一直徑0.5 cm直腸陰道瘺瘺口，見(jiàn)圖1；病理提示（回盲部及橫結(jié)腸）黏膜中度急慢性炎癥、伴潰瘍糜爛形成。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、IBD特異性指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果，初步考慮診斷克羅恩病（小腸+結(jié)腸型，肛瘺+直腸陰道瘺，活動(dòng)期，重度）。予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)度為鼻飼全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1 周后體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)水平在正常參考范圍，后予生物制劑類克治療，遵循5 mg/kg（0、2、6 周）誘導(dǎo)緩解，每8 周維持治療。

2.2 治療結(jié)果

經(jīng)過(guò)手術(shù)、創(chuàng)面換藥、營(yíng)養(yǎng)支持、生物制劑等綜合治療，第3次類克治療之后復(fù)查腸鏡，見(jiàn)腸道黏膜基本愈合，直腸陰道瘺基本愈合，見(jiàn)圖2。隨訪第24周，患者無(wú)發(fā)熱，體重上升11 kg，BMI上升為20.83 kg/m2，CDAI評(píng)分＜100，肛門傷口基本愈合，未有陰道漏液、漏氣等癥狀，隨訪至2018年9月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 肛瘺切開(kāi)引流掛線術(shù)后行腸鏡所見(jiàn)

圖2 第3次類克之后復(fù)查腸鏡所見(jiàn)

3 討論

肛瘺是CD 常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%CD 患者伴有肛瘺，隨著病變往腸道遠(yuǎn)端蔓延，肛周病變的發(fā)病率越高，回盲部病變伴發(fā)肛瘺約占15%，結(jié)直腸受累者肛瘺發(fā)病率高達(dá)92%。CD伴發(fā)直腸陰道瘺總發(fā)病率相對(duì)較低，占5.9%～10%［3］?？肆_恩病臨床診斷較為困難，發(fā)病隱匿者更易誤診誤治。本例患者病情遷延不愈，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院治療均未明確診斷，可見(jiàn)對(duì)于疑診病例，早期多中心的診療協(xié)作，應(yīng)在克羅恩病診治中起到重要的作用。

PCD 的治療目標(biāo)是緩解局部癥狀，最大限度保護(hù)肛門功能，積極治療原發(fā)病。臨床研究中，抗腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）對(duì)促進(jìn)和維持瘺管愈合療效確切［2］，英夫利昔單抗（IFX）是目前臨床中常用的TNF-α 制劑。楊柏霖等［4］對(duì)15 例克羅恩病伴肛瘺患者行IFX 聯(lián)合手術(shù)治療14周后，86.7%的肛瘺完全愈合，4例肛門直腸狹窄明顯改善，治療后炎癥指標(biāo)下降。Haennig等［5］對(duì)81例CD伴發(fā)肛瘺患者運(yùn)用IFX治療，研究發(fā)現(xiàn)瘺管愈合率達(dá)75%。IFX 通過(guò)抑制CD 免疫通路中關(guān)鍵因子TNF-α，能夠有效地改善患者臨床癥狀，促進(jìn)腸道黏膜愈合，促進(jìn)瘺管閉合，改善患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

營(yíng)養(yǎng)支持在CD 的治療中也是不可或缺的部分。CD患者營(yíng)養(yǎng)吸收差，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，需手術(shù)的CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更是超過(guò)80%［6］。最新專家共識(shí)指出［7］，存在營(yíng)養(yǎng)不良的CD 患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。EN可以誘導(dǎo)疾病緩解，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。本例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，可能原因是術(shù)后感染、腸道活動(dòng)性炎癥以及破壞組織的吸收熱等。進(jìn)一步分析，可能與患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，手術(shù)激發(fā)了患者自身機(jī)體免疫應(yīng)答，從而引起發(fā)熱。研究表明［8］，EN 中的各種抗氧化物和不飽和脂肪酸（PUFA）的代謝產(chǎn)物可以為腸黏膜上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能降低腸黏膜通透性，保護(hù)腸黏膜屏障，調(diào)節(jié)腸黏膜免疫狀況，誘導(dǎo)臨床緩解。在直腸陰道瘺方面，目前主要的治療方案包括瘺管切開(kāi)縫合、單純瘺管切除分層修補(bǔ)術(shù)、直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)、Mason手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等手術(shù)方式［9］，均存在術(shù)后復(fù)發(fā)及反復(fù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，基于CD病變透壁性破壞的特征，直腸壁機(jī)化嚴(yán)重，傳統(tǒng)手術(shù)方式很難實(shí)現(xiàn)瘺管完全閉合不再?gòu)?fù)發(fā)。遵循PCD 的治療創(chuàng)傷最小化的原則，本例患者僅行切開(kāi)引流術(shù)，緩解肛周壓力，消除肛周炎癥，聯(lián)合運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+類克積極治療原發(fā)病，控制腸道炎癥，促進(jìn)黏膜愈合，促進(jìn)瘺管愈合，從而避免了更多因手術(shù)造成大的創(chuàng)傷。

克羅恩病以肛周病變?yōu)槭装l(fā)癥狀患者發(fā)病多隱匿，易誤診誤治，多中心協(xié)作、整合醫(yī)療資源有利于優(yōu)化診療。PCD 具有一定的致殘風(fēng)險(xiǎn)，外科治療目標(biāo)是減輕局部癥狀，最大限度保護(hù)肛門功能，術(shù)前正確的評(píng)估、選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，以避免造成不可逆的損傷。對(duì)于明確診斷為克羅恩病患者應(yīng)遵循指南，積極治療原發(fā)病，從疾病源頭解決問(wèn)題。