董雪云，韋瑞麗，班翠珍，郭明娟

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科廣西南寧530021

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通過外科、護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)等多學(xué)科的合作，采用一系列優(yōu)化的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期臨床路徑，從而縮短患者住院時間及促進(jìn)患者快速康復(fù)［1］。術(shù)后早期活動是ERAS的一項重要優(yōu)化措施，2018年國內(nèi)《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》［2］中指出，行腹部手術(shù)的患者術(shù)后清醒后即可進(jìn)行適量的床上活動，術(shù)后第1 d即可下床活動，術(shù)后能否早期下床活動是ERAS成功與否的關(guān)鍵之一，也是影響患者住院時間長短的重要因素之一［3］。術(shù)后早期活動可增強患者肌肉的力量［4］，降低深靜脈血栓的發(fā)生率［5］，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。在ERAS理念的指導(dǎo)下，雖然部分結(jié)直腸癌患者實現(xiàn)了術(shù)后第1 d 即下床活動，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、量化的活動目標(biāo)，導(dǎo)致患者術(shù)后早期活動的依從性較低。本院結(jié)直腸肛門外科基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建直腸癌患者圍手術(shù)期活動路徑，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月在本院結(jié)直腸肛門外科行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者204例為研究對象，以2018年1月至6月行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者103 例為對照組（不予以活動干預(yù)）、2018年7月至12月行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者101 例為干預(yù)組（基于ERAS 理念予以活動干預(yù)）。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。所納入患者均經(jīng)病理證實為結(jié)直腸癌，并接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療，干預(yù)組患者依從性良好。

1.2 方法

1.2.1 對照組術(shù)前不予活動干預(yù)，患者自行活動。責(zé)任護(hù)士鼓勵術(shù)后患者早期進(jìn)行活動，在術(shù)后第1 d護(hù)士會指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身和踝泵鍛煉，術(shù)后第2～3 d 鼓勵患者起床在病房內(nèi)活動，活動時間和活動量由患者的活動意愿和承受能力而定，護(hù)士不做具體要求。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 基于加速康復(fù)理念，構(gòu)建圍手術(shù)期活動路徑表，設(shè)定不同時間段標(biāo)準(zhǔn)化、量化的活動目標(biāo)，且活動指導(dǎo)前移至術(shù)前（見表1）。

1.2.2.2 責(zé)任護(hù)士根據(jù)活動路徑表指導(dǎo)患者進(jìn)行不同時間段相應(yīng)的活動，并記錄活動情況，根據(jù)患者實際情況適當(dāng)調(diào)整活動計劃。

1.2.3 兩組患者術(shù)后均給予充分鎮(zhèn)痛，避免疼痛影響患者活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后恢復(fù)情況包括首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后第3 d進(jìn)食量、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用。

1.3.2 患者術(shù)后早期下床活動依從性（自擬）以患者術(shù)后≤24 h 下床活動為依從性高，＞24 h 下床活動為依從性低。

1.3.3 患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及30 d內(nèi)再入院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

干預(yù)組術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后禁食時間短于對照組，術(shù)后第3 d進(jìn)食量大于對照組，術(shù)后住院天數(shù)及住院總費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后早期下床活動依從性比較

干預(yù)組術(shù)后早期下床活動高依從性占比為86.1%（87/101），對照組為40.8%（42/103），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.136，P ＜0.001）。

2.3 兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及30 d內(nèi)再入院率比較

干預(yù)組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率以及30 d 內(nèi)再入院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表1 基于加速康復(fù)外科理念路徑式活動方案

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s）

觀察指標(biāo)首次肛門排氣時間/h術(shù)后首次下床時間/h術(shù)后禁食時間/h術(shù)后第3 d進(jìn)食量/mL術(shù)后住院天數(shù)/d住院總費用/萬元對照組（n=103）63.71±29.44 44.81±13.86 39.63±12.58 295.32±139.21 8.52±2.68 7.67±1.26干預(yù)組（n=101）42.82±12.29 24.52±9.27 34.91±13.06 335.06±102.13 6.55±2.04 6.53±0.87 t P 6.634 12.306 2.629 574.136 5.899 7.464＜0.001＜0.001 0.009＜0.001＜0.001＜0.001

表3 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及30 d內(nèi)再入院率比較［n(%)］

3 討論

李晶等［7］研究顯示，胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后平均下床時間是47.98 h，僅有36.3%的患者能在術(shù)后24～48 h 內(nèi)下床活動，護(hù)士多通過口頭宣教的方式向患者講解早期活動的必要性，但缺乏對患者活動依從性以及具體運動量的評價。陸云等［8］研究顯示，患者的自我效能感越高，早期下床活動的依從性就越強。通過微視頻、小組集中授課、工作坊等多種形式的健康教育途徑增進(jìn)患者對早期活動重要性的認(rèn)識，指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、踝泵運動、足踝關(guān)節(jié)運動方法，并制定早期活動目標(biāo)，為患者早期活動提供具體且量化的活動方案，則有助于提高患者自我效能感和對早期活動的依從性。本研究中，基于ERAS理念構(gòu)建結(jié)直腸癌圍手術(shù)期活動路徑，并在干預(yù)組中實施，結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后早期下床活動的高依從性患者占比高于對照組，提示本研究中活動干預(yù)方案的可行性。

ERAS理念提倡術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)鍛煉，提升患者體能有助于術(shù)后快速康復(fù)，而術(shù)后早期活動是促進(jìn)患者加速康復(fù)的重點，加速康復(fù)外科圍手術(shù)期活動路徑正是基于上述內(nèi)容制定。在本研究中，對干預(yù)組患者予以術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉、術(shù)后早期活動，縮短了患者的首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后禁食時間，同時增加了術(shù)后第3 d的進(jìn)食量，也減少了術(shù)后住院天數(shù)及住院總費用，與已有研究［9-10］結(jié)果相符。此外，術(shù)后在為干預(yù)組患者提供充分鎮(zhèn)痛的前提下，術(shù)畢返回病房后就為其進(jìn)行被動運動，待患者清醒后在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行主動運動，術(shù)后第1 d進(jìn)行下床活動，此后予以逐漸增加患者的運動量，促進(jìn)了患者康復(fù)。此外，本研究顯示，相比于對照組組，基于加速康復(fù)外科理念路徑式活動方案的實施降低了干預(yù)組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率以及術(shù)后30 d 內(nèi)再入院率，也體現(xiàn)了該方案的一定優(yōu)勢。下肢深靜脈血栓形成是外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥［11］，本研究中兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與患者均得到合適的預(yù)防措施有關(guān)。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動路徑能夠促進(jìn)患者術(shù)后機體功能的恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時間、減少醫(yī)療費用，具有良好的臨床應(yīng)用價值。