熊斌，周云*，詹俊鋒，黃晶晶，李凱，王永召，荊玨華，吳建賢

跟骨骨折是臨床上常見的一類骨折，多見于青壯年［1］。跟骨骨折手術多在骨折后1～2周進行，如何縮短手術準備時間，讓患者及早手術，避免術后出現(xiàn)切口紅腫、滲出較多甚至皮緣壞死、感染等并發(fā)癥，是臨床上骨科醫(yī)生面臨的難題［2］。除了術中有效保護軟組織及皮膚、術后積極換藥以外，早期進行有效的干預，對縮短住院日、預防術后并發(fā)癥具有重要意義［3］。本研究對跟骨骨折后行切開復位內固定術的患者在圍術期應用紅外線聯(lián)合氣壓治療，探討其對跟骨周圍皮膚褶皺試驗陽性所需時間、術后切口恢復、術后腫脹、踝周徑差值、疼痛以及平均住院日和住院費用情況的影響，以期為臨床應用提供指導。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）跟骨骨折符合第8版《外科學》［4］診斷標準；（2）閉合性跟骨骨折，且傷后至入院不超過24 h；（3）自愿接受治療且住院期間依從性較好。排除標準：（1）全身多發(fā)傷、病理性骨折、陳舊性骨折、重要臟器功能不全及有嚴重感染、結核者；（2）雙側跟骨骨折者；（3）對光、熱過敏者；（4）患側膝以下有皮膚破潰者；（5）有糖尿病、皮膚病等疾病影響切口恢復者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2017年1月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科收治的40例（40足）跟骨骨折后行切開復位內固定術患者，其中男35例，女5例；年齡19～54歲，平均年齡（38.2±7.8）歲；均為單側跟骨閉合性骨折；SandersⅠ型8例，SandersⅡ型28例，SandersⅢ型4例；骨折原因：高處墜落傷32例，交通事故8例。采用隨機數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組，各20例，其中對照組男17例，女3例；平均年齡（38.0±7.5）歲；左足10例，右足10例。觀察組男18例，女2例；平均年齡（38.4±8.3）歲；左足11例，右足9例。兩組患者性別、年齡、骨折側別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.229，P=0.633；t=0.173，P=0.864；χ2=0.100，P=0.752）。本研究獲得本院倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 （1）藥物治療：入院第1天開始予以甘露醇等常規(guī)藥物治療，術前均不使用鎮(zhèn)痛藥物，術后24 h內使用經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司）0.6 mg+氫溴酸高烏甲素（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司）12 mg+氟哌啶（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司）5 mg+0.9%氯化鈉溶液至總量100 ml，2 ml/h泵入。（2）康復治療：入院第1天開始指導取仰臥位患肢墊高，略高于心臟水平；入院第1天（傷后24 h內）予以冰敷，10 min/次，2次/d。指導取仰臥位患肢主動直腿抬高、屈髖屈膝及五趾屈伸功能訓練，20次/組，3組/d，直至出院；術后第3天開始指導主動踝泵練習，20次/組，3組/d。

1.3.2 觀察組 在對照組治療的基礎上，入院第2天（受傷超過48 h后）開始紅外線聯(lián)合氣壓治療，手術當天暫停治療，于術后第2天繼續(xù)，至術后第5天。紅外線治療儀采用飛利浦公司生產的InfraCare治療儀，額定功率650 W，患肢足踝裸露，距離紅外線治療儀發(fā)射面50 cm，15 min/次，1次/d。氣壓治療采用美國泰科SCD Express壓力系統(tǒng)，腿部充氣壓力帶壓力：45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），足背部充氣壓力帶壓力：130 mm Hg，2 h/次，1次/d。

兩組患者均在患足周圍皮膚褶皺試驗轉陽性后行跟骨切開復位內固定術，采用外側入路，均由同一高年資醫(yī)師主刀。術后換藥均由經過規(guī)范化培訓的醫(yī)師操作：術后3 d內每天換藥，3 d后隔日換藥1次，切口滲出液較多時及時換藥處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 跟骨周圍皮膚褶皺試驗轉陽性所需時間 記錄兩組患者從入院第1天至患肢跟骨周圍腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺所需的時間。

1.4.2 術后切口恢復情況 術后第5天評估兩組患者手術切口恢復情況。治愈：切口無紅、腫、滲出，完全愈合；顯效：切口紅、腫、少量滲出，切口明顯縮?。粺o效：切口紅、腫、滲出較多，切口未縮小。

1.4.3 術后腫脹 術后第5天評估術后腫脹程度。腫脹程度評價標準［5］：Ⅰ度：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ度：腫脹較明顯，皮紋消失，但無水泡；Ⅲ度：腫脹很明顯，皮膚硬緊，出現(xiàn)水泡，但無骨筋膜室綜合征。

1.4.4 踝周徑差值 分別測量兩組患者入院時、入院第5天、術后第5天踝周徑差值。具體方法為：用軟皮尺，繞內踝尖、外踝尖、跟骨結節(jié)一周，測量周徑。用同樣的方法測量患側和健側踝周徑值，以患側踝周徑值減去健側踝周徑值所得差值為踝周徑差值。

1.4.5 疼痛 分別于入院時、入院第5天、術后第5天采用視覺模擬評分（VAS）對兩組患者疼痛情況進行評估、記錄。具體方法為：在紙上畫1條10 cm長的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛；分值越高，疼痛越劇烈。

1.4.6 平均住院日及住院費用 記錄兩組患者平均住院日及住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者跟骨周圍皮膚褶皺試驗轉陽性所需時間比較觀察組跟骨周圍皮膚褶皺試驗轉陽性所需時間為（6.4±0.7）d，短于對照組的（8.2±1.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.794，P＜0.001）。

2.2 兩組患者術后切口恢復情況比較 觀察組治愈14例（70%），顯效5例（25%），無效1例（5%）；對照組治愈7例（35%），顯效10例（50%），無效3例（15%）。觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.912，P=0.027）。

2.3 兩組患者術后腫脹情況比較 觀察組發(fā)生Ⅰ度腫脹17例（85%），Ⅱ度腫脹3例（15%）；對照組發(fā)生Ⅰ度腫脹10例（50%），Ⅱ度腫脹10例（50%）。觀察組Ⅱ度腫脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.584，P=0.018）。

2.4 兩組患者踝周徑差值比較 入院時兩組踝周徑差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院第5天、術后第5天，觀察組踝周徑差值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.5 兩組患者VAS比較 入院時，兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院第5天、術后第5天，觀察組VAS均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.6 兩組患者平均住院日與平均住院費用比較 觀察組平均住院日和平均住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的2%［6］，多由高處墜落時足跟部著地瞬間發(fā)生［7］，以青壯年患者居多。目前，臨床上多采用切開復位內固定術治療跟骨骨折。足跟部由于內側有跖管的存在，跟骨骨折手術時在切口的選擇上，不能考慮內側切口，只能選擇外側手術入路［8］。但是術后存在切口愈合不良、皮緣壞死、感染等風險［9］。

無論是開放性還是閉合性跟骨骨折，由于骨折瞬間的暴力傳導，均會對跟骨周圍軟組織造成不同程度的損傷，骨折早期容易出現(xiàn)足跟部、足背部的腫脹，嚴重者出現(xiàn)張力性水泡，從而延誤手術時機，影響切口愈合，增加術后感染的風險［10-11］。一旦出現(xiàn)切口愈合不良，不僅會延長患者住院時間，增加住院費用，而且影響術后的及時康復。雖然在手術時機的選擇上有主張傷后8 h內手術，也有認為7～14 d為宜，但均要求避開腫脹高峰期［12］。馬敬壽等［13］研究顯示雖然手術時機的選擇對最終的療效并無影響，但選擇避開腫脹高峰期能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，兩組患者手術均在入院超過5 d后進行，最早為入院后第6天，最遲為入院后第11天。

紅外線有很好的穿透作用，能促使組織內血管擴張，血流加快，加速循環(huán)，增強組織代謝能力。人體組織吸收的紅外線能產生熱效應，能使局部皮溫升高，降低交感神經的興奮性，增加微循環(huán)的灌注量，改善切口周圍組織的供血、供氧狀態(tài)，促進局部滲出物吸收，增強細胞再生能力，促進傷口愈合［14］。筆者在一組跟骨骨折術后病例早期應用紅外線治療，發(fā)現(xiàn)可以清除局部淤血，促進損傷部位血液循環(huán)和上皮生長，改善踝關節(jié)功能［15］。本研究觀察組患者行氣壓治療時，足背部充氣壓力帶與腿部充氣壓力帶為兩個獨立的壓力帶，足跟部暴露在外，避免了傳統(tǒng)下肢一體氣壓套袋加壓時對骨折部位的擠壓所帶來的骨折部位移位的風險。本研究中，治療氣囊隨著壓力的不斷增加對患肢足背及小腿進行向心性擠壓，充氣帶的規(guī)律收縮能增加淋巴循環(huán)和靜脈回流，使血液從遠心端流向近心端，加壓時將淤積的淋巴液推回血液循環(huán)中，加速患肢靜脈血流速度，促進腫脹消退，同時，由于血流速度的增快，增加了血液中氧和其他營養(yǎng)物質的供給，使得網(wǎng)狀內皮細胞的吞噬功能增強，促進了滲出液的吸收，加速病理產物的代謝，減少炎性因子對周圍感受器的刺激，使疼痛減輕［16］。本研究中觀察組在入院第2天即開始紅外線聯(lián)合氣壓治療，觀察組跟骨周圍皮膚褶皺試驗陽性所需時間和術前、術后踝周徑差值以及術后Ⅱ度腫脹發(fā)生率均少于同期對照組，表明紅外線聯(lián)合氣壓治療不僅能促進術后腫脹的消散，在術前緩解腫脹方面也有積極的作用。

AL-MUDHAFFAR等［17］報道跟骨骨折切開復位內固定術后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.1%。LIM等［18］研究報道跟骨骨折切開復位內固定術后出現(xiàn)皮緣壞死的概率為0.4%～32.8%。跟骨外側壁血管較少，周圍軟組織薄弱，暴力造成不同程度的損傷，加上術后軟組織水腫，即使是標準化的切口也極易出現(xiàn)術后切口恢復不良［19］。本研究中，觀察組采用紅外線聯(lián)合氣壓治療，術后切口治愈率高于對照組，顯示紅外線聯(lián)合氣壓治療能促進損傷部位的血液循環(huán)，提高跟骨骨折切開復位內固定術后切口的愈合率。

表1 兩組患者踝周徑差值比較（±s，cm）Table 1 Comparison of ankle circumference difference between the two groups

表1 兩組患者踝周徑差值比較（±s，cm）Table 1 Comparison of ankle circumference difference between the two groups

組別 例數(shù) 入院時 入院第5天 術后第5天對照組 20 3.15±0.71 2.77±0.43 2.31±0.64觀察組 20 3.17±0.70 1.58±0.37 1.08±0.26 t值 -0.090 9.381 7.963 P值 0.929 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者VAS比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups

表2 兩組患者VAS比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups

組別 例數(shù) 入院時 入院第5天 術后第5天對照組 20 7.4±1.0 5.4±1.1 4.2±0.8觀察組 20 7.2±1.1 4.1±1.1 3.0±1.1 t值 0.602 3.737 3.946 P值 0.551 0.001 ＜0.001

表3 兩組患者平均住院日及平均住院費用比較（±s）Table 3 Comparison of average duration of stay and medical costs between the two groups

表3 兩組患者平均住院日及平均住院費用比較（±s）Table 3 Comparison of average duration of stay and medical costs between the two groups

組別 例數(shù) 平均住院日（d）平均住院費用（萬元）對照組 20 18.6±1.6 3.9±0.3觀察組 20 14.4±1.2 3.1±0.1 t值 9.391 11.314 P 值 ＜0.001 ＜0.001

楊玉群［20］研究表明紅外線有很好的穿透作用，其熱效應能使交感神經興奮性降低，促進局部炎性因子的代謝，從而起到解痙、止痛的作用。李小六等［21］報道循環(huán)氣壓治療能減少炎性因子對周圍感受器的刺激，減輕疼痛。在緩解疼痛方面，本研究觀察組術前和術后VAS均低于對照組，亦證明了紅外線聯(lián)合氣壓治療能有效緩解患者術前和術后的疼痛，有利于患者身心健康的恢復。

本研究表明，紅外線聯(lián)合氣壓治療在跟骨骨折切開復位內固定術患者圍術期的應用，能促進術前腫脹的消散，減少跟骨周圍皮膚褶皺試驗陽性所需時間，幫助術后患肢消腫，緩解圍術期骨折部位的疼痛，降低平均住院日和住院費用。本研究的不足之處是未對入選病例進行長期隨訪，缺少術后中遠期足部功能的評估。

作者貢獻：熊斌進行文章的構思與設計，撰寫論文；周云進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；熊斌、詹俊鋒進行數(shù)據(jù)收集；熊斌、黃晶晶進行數(shù)據(jù)整理；熊斌、李凱進行統(tǒng)計學處理；熊斌、王永召進行結果的分析與解釋；荊玨華負責文章的質量控制及審校；吳建賢對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。