高蕾，鐘碧柳，余春燕，張琳，劉琴

疲勞（fatigue）作為類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）臨床觀察指標和緩解指標是患者最常見的主訴之一，一般認為是一種壓倒性、持續(xù)性的疲勞感，休息后不能緩解，極大降低了個體體力和腦力工作的能力［1］。疲勞表現(xiàn)出的不可控性、不可預測性等特點給患者的生活、身心、認知、工作等方面造成了嚴重損害［2-3］。如何根據(jù)研究目的科學選擇量表是臨床研究中疲勞評估首先遇到的問題。目前，國外用于評估RA患者疲勞的工具較多，常用的有單維度的疲勞-視覺模擬評分量表（Visual Analog Scales，VAS）、慢性病治療功能評估-疲勞量表（Functional Assessment Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F）、Bristol類風濕關(guān)節(jié)炎患者疲勞多維度問卷（the Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multi-Dimensional Questionnaire，BRAF-MDQ）以及多維疲勞量表（the Multi-dimensional Assessment of Fatigue，MAF）［4］等，但國內(nèi)針對疲勞量表開發(fā)和應用的研究較少，因此，本研究旨在檢驗中文版FACIT-F和BRAF-MDQ兩種量表在測定我國RA患者疲勞的信效度，通過比較兩種量表的適用情況，為國內(nèi)RA患者疲勞評估工具的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，于2017年7月—2018年3月選取在廣東省惠州市第一人民醫(yī)院接受住院及門診治療的281例RA患者為研究對象。其中男72例，女209例；年齡19～87歲，平均年齡（59.1±12.7）歲；文化程度：小學及以下42例（14.9%），初中100例（35.6%），高中大專及以上139例（49.5%）；在職50例（17.8%），不在職231例（82.2%）；醫(yī)療保險246例（87.5%），自費35例（12.5%）；病程3個月～40年，平均（7.8±9.4）年；晨僵時間＜15 min 136例（48.4%），16～59 min 77例（27.4%），≥1 h 68例（24.2%）；關(guān)節(jié)功能：Ⅰ級92例（32.7%），Ⅱ96例（34.2%），Ⅲ級74例（26.3%），Ⅳ級19例（6.8%）。納入標準：（1）診斷符合1987年美國風濕病協(xié)會（ARA）分類標準［5］的RA患者；（2）年齡≥18歲；（3）意識清楚，有一定的閱讀理解和言辭表達能力；（4）自愿參加本研究。排除標準：（1）患有焦慮、抑郁等精神疾病或認知障礙；（2）合并其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥、原發(fā)性干燥綜合征等；（3）合并癌癥、慢性疲勞綜合征、維持性血液透析等其他易導致疲勞的關(guān)節(jié)外疾?。唬?）因創(chuàng)傷、手術(shù)等其他原因?qū)е萝|體疼痛；（5）非RA導致的軀體殘疾影響軀體功能的患者。本研究獲得本院倫理委員會審批及患者知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表由研究者自行編制，包括患者的人口社會學資料，如性別、年齡、文化程度、工作狀況、醫(yī)療保險等，以及疾病相關(guān)資料，包括病程、晨僵時間、關(guān)節(jié)功能分級（Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限；Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限）。

1.2.2 FACIT-F 該量表于1997年由YELLEN等［6］首次用來評定癌癥貧血患者的疲勞程度，是癌癥治療功能（the Functional Assessment in Cancer Therapy，F(xiàn)ACT）測試系統(tǒng)的一部分，繼而也將其應用于慢性病患者疲勞程度的評估。量表共13個條目，評估過去7 d疲勞對患者生理、功能、心理及社交等方面的影響。采用0～4評分法，0代表一點也不，4代表非常，得分越高，表明患者的疲勞程度越輕。英文版FACIT-F在RA患者中驗證具有良好的信效度［7］，中文版FACIT-F在維持性血液透析患者中應用內(nèi)部一致性系數(shù)為0.929，重測信度為 0.965［8］。

1.2.3 BRAF-MDQ 該量表于2010年由NICKLIN等［9］設計，共20個條目4個維度，測量軀體（條目1～4）、生活（條目5～11）、認知（條目12～16）、情感（條目17～20）4個方面，用于評定RA患者過去7 d的疲勞程度。條目1采用0～10評分法，條目2采用0～7評分法，條目3采用0～2評分法，其他條目采用0～3評分法，0代表完全沒有，3代表非常，總分0～70分，得分越高，疲勞程度越重?？偭勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.93，軀體、生活、認知、情感4個維度的Cronbach's α系數(shù)范圍為0.71～0.92；量表的重測信度為0.95，各維度重測信度為0.89～0.94［10］，具有良好的結(jié)構(gòu)效度，與其他疲勞相關(guān)測量工具的效標關(guān)聯(lián)效度良好。本研究與該量表原作者取得聯(lián)系并獲得中文版量表的使用權(quán)。

1.2.4 其他測量工具 健康調(diào)查簡表-生理機能領(lǐng)域（Short Form Health Survey Questionnaire 36 Physical Functioning，SF-36 PF）用于評價RA患者軀體功能［11］。疼痛-VAS為一個長為10 cm（100 mm）的標尺，0代表無痛，10代表難以忍受的劇烈疼痛，用于評估RA患者疼痛程度［12］。疲勞-VAS用于評估RA患者疲勞程度［13］，由于該量表應用廣泛，因此在本研究中作為評價外在效標的工具。

1.3 資料收集方法 為避免信息偏倚，研究者將疲勞量表裝訂成兩種先后順序不同的調(diào)查問卷，嚴格按照納入排除標準進行發(fā)放，采用統(tǒng)一指導語，問卷當場發(fā)放，患者獨立完成問卷的填寫，如在填寫過程中發(fā)現(xiàn)問題，由研究者予以解釋；對書寫有困難的患者，研究者可根據(jù)患者的選擇代為填寫。填畢立即收回檢查，若有遺漏項目請患者予以補充，本研究共發(fā)放問卷290份，收回有效問卷281分，有效回收率為96.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以 （±s）描述，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。（1）項目分析：將中文版FACIT-F與中文版BRAF-MDQ總分排序后，以最高的27%及最低的27%作為高分組和低分組，總分以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；（2）探索性因子分析：計算KMO值及Bartlett's球形檢驗χ2值，通過主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法，特征根＞1，提取公因子；（3）效標關(guān)聯(lián)效度：中文版FACIT-F與中文版BRAF-MDQ與SF-36 PF、疼痛-VAS、疲勞-VAS得分的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；（4）信度分析：采用Cronbach's α系數(shù)及重測信度，考慮兩種疲勞量表僅用于測量過去7 d的疲勞情況，因此重測信度測量時間選擇在調(diào)查當天間隔至少1 h。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 項目分析 高分組中文版FACIT-F與中文版BRAFMDQ總分高于低分組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 低分組與高分組中文版FACIT-F與中文版BRAF-MDQ總分比較（±s，分）Table 1 Comparison of the total scores of the Chinese version of FACIT-F and BRAF-MDQ between low and high score groups

表1 低分組與高分組中文版FACIT-F與中文版BRAF-MDQ總分比較（±s，分）Table 1 Comparison of the total scores of the Chinese version of FACIT-F and BRAF-MDQ between low and high score groups

注：FACIT-F=慢性病治療功能評估-疲勞量表，BRAFMDQ=Bristol類風濕關(guān)節(jié)炎患者疲勞多維度問卷

組別 中文版FACIT-F 中文版BRAF-MDQ例數(shù) 總分 例數(shù) 總分低分組 75 15.2±5.8 78 6.4±3.3高分組 79 45.3±2.9 76 48.0±9.2 t值 40.412 37.696 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 探索性因子分析

2.2.1 中文版FACIT-F KMO值為0.94，Bartlett's球形檢驗χ2=4 414.15，P＜0.001，可以進行探索性因子分析。主成分分析法共抽取1個公因子，各條目因子負荷范圍為0.563～0.941，累積方差貢獻率為71.40%。

2.2.2 中文版BRAF-MDQ KMO值為0.97，Bartlett's球形檢驗χ2=6 129.41，P＜0.001，可以進行探索性因子分析。主成分分析法共抽取2個公因子，累積方差貢獻率為73.53%。源量表中軀體、生活兩個維度被劃分為公因子1，各條目因子負荷范圍為0.615～0.804；認知、情感兩個維度被劃分為公因子2，各條目因子負荷范圍為0.565～0.868。

2.3 效標關(guān)聯(lián)效度 中文版FACIT-F總分為35（23，41）分；中文版BRAF-MDQ總分為24（11，37）分，軀體生活得分為11（5，16）分，認知情感得分為3（1，6）分；SF-36 PF得分為55（20，85）分；疼痛-VAS得分為4（2，6）分；疲勞-VAS得分為4（2，6）分。FACIT-F總分與SF-36 PF得分呈正相關(guān)，與疼痛-VAS得分、疲勞-VAS得分呈負相關(guān)（P＜0.05）；BRAF-MDQ總分、軀體生活得分、認知情感得分與SF-36 PF得分呈負相關(guān)，與疼痛-VAS得分、疲勞-VAS得分呈正相關(guān)（P＜0.05，見表 2）。

表2 中文版FACIT-F及中文版BRAF-MDQ得分與SF-36 PF、疼痛-VAS、疲勞-VAS得分相關(guān)性分析（rs值，n=281）Table 2 Correlation analysis between the Chinese version of FACIT-F，Chinese version of BRAF-MDQ and SF-36 PF，fatigue-VAS，and pain-VAS

2.4 信度分析

2.4.1 中文版FACIT-F 量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.965，刪除一項后Cronbach's α系數(shù)波動范圍為0.960～0.966，各條目得分與總分相關(guān)性分析r值為0.577～0.926（見表3）。隨機選取20例RA患者當天間隔至少1 h重新調(diào)查，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.967。

2.4.2 中文版BRAF-MDQ 量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.956，軀體生活、認知情感兩個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.929、0.948，刪除一項后Cronbach's α系數(shù)波動范圍為0.962～0.953，各條目得分與總分相關(guān)性分析r值為0.686～0.902。隨機選取20例RA患者當天間隔至少1 h重新調(diào)查，量表ICC為0.962，軀體生活、認知情感維度ICC為0.968、0.954。

3 討論

3.1 量表內(nèi)容 FACIT-F和BRAF-MDQ是目前國外針對RA患者疲勞的相關(guān)研究中應用最廣泛的量表。FACIT-F作為一種普適性量表已在系統(tǒng)性硬化癥［14］、癌癥、腦卒中［15］、炎癥性腸病［16］等多種疾病中驗證具有良好的信效度，目前已被翻譯成60多種語言。BRAF-MDQ是西英格蘭大學風濕免疫學教授Sarah Hewlett團隊于2010年編制的針對評估RA患者疲勞癥狀的特異性量表［9］，目前官方已將該問卷翻譯成30多種語言供各國學者研究使用。量表在長度、調(diào)查時間、評價方法以及信效度情況均相似，兩種量表均含有測定生理、認知、情感、社會等方面的條目，BRAF-MDQ另有評價疲勞程度和疲勞持續(xù)時間的條目，對患者疲勞情況進行細分，如沐浴、穿衣、思考等，但其語句比較冗長，其中條目8（您因為疲勞而避免安排活動嗎？）、條目9（疲勞影響了您的日常生活嗎？）、條目10（您因為疲勞而取消活動安排嗎？）、條目11（您因為疲勞而拒絕邀請？）4個條目存在語義重復。與BRAF-MDQ不同，F(xiàn)ACIT-F語句簡潔，但條目9（我白天也得睡覺）表述缺乏敏感性，存在歧義。FACIT-F和BRAFMDQ主要項目比較見表4。

3.2 量表效度 本研究采用項目分析、結(jié)構(gòu)效度和效標關(guān)聯(lián)效度對中文版FACIT-F和中文版BRAF-MDQ在RA人群中的應用情況進行評價。結(jié)果表明，兩種量表均滿足項目分析方法所設定的條件，條目設置合理，能夠準確測量研究概念并鑒別高分組與低分組。探索性因子分析表明，兩種量表均滿足探索性因子分析的條件，即因子負荷均＞0.400，且累積方差貢獻率＞40.00%［17］。中文版FACIT-F共提取1個公因子，累積方差貢獻率為71.40%；中文版BRAF-MDQ共提取2個公因子，累積方差貢獻率為73.53%，源量表中軀體、生活兩個維度合并為公因子1，認知、情感維度合并為公因子2，這可能是由中西方文化和言語理解差異所造成，但組成公因子中的各條目相關(guān)性較高，表明所測得的心理特質(zhì)具有一定的同質(zhì)性，后續(xù)可行驗證性因素分析進一步檢驗其量表結(jié)構(gòu)。效標關(guān)聯(lián)效度用于反映量表測量的準確性。目前，臨床上并沒有評估RA患者疲勞的“金標準”，鑒于單維度疲勞-VAS在國內(nèi)外研究中應用廣泛，因此，本研究選用其作為評價外在效標的工具。一般認為，r＜0.400為弱相關(guān)，r值0.400～0.600為中度相關(guān)，r＞0.600為高度相關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，中文版FACIT-F總分、中文版BRAF-MDQ總分及各維度得分與疲勞-VAS得分呈高度相關(guān)，與SF-36 PF、疼痛-VAS得分呈中度以上相關(guān)，說明疲勞不僅是區(qū)別于軀體功能、疼痛的另一概念，并且受上述變量影響。

表3 中文版FACIT-F的內(nèi)部一致性分析（n=281）Table 3 Internal consistency analysis of the Chinese version of FACIT-F

表4 FACIT-F和BRAF-MDQ主要項目比較Table 4 Comparison of major items between FACIT-F and BRAF-MDQ

3.3 量表信度 信度是指使用某種研究工具所獲得結(jié)果的一致或準確程度。本研究采用Cronbach's α系數(shù)評定內(nèi)在信度，重測信度評定外在信度。經(jīng)檢驗，兩種量表的Cronbach's α系數(shù)均在0.900以上，說明量表一致性較好，刪除某項后Cronbach's α系數(shù)并未見明顯升高或降低，表明各條目間內(nèi)部一致性較高。各條目得分與總分的相關(guān)性良好，表明單個條目與總量表具有相同的特性。ICC主要應用于評價不同測定方法或評定者對同一測量結(jié)果的一致性或可靠性［19］，隨機選取20例RA患者當天間隔至少1 h重新調(diào)查中文版FACIT-F、中文版BRAF-MDQ，ICC均＞0.750，說明重測信度良好［20］。

綜上所述，兩種疲勞量表應用于RA患者均具有良好的信效度。FACIT-F條目簡潔易懂，適用范圍廣，可以應用于RA患者疲勞的大樣本調(diào)查；BRAF-MDQ內(nèi)容涉及全面具體，適合做深入的研究。此外，本研究屬于橫斷面研究，兩種量表對于臨床治療前后比較以及觀察治療過程中癥狀的緩解或改善情況等，即變化的敏感性并未進行比較，后續(xù)研究可以以此為依據(jù)進一步探索。

作者貢獻：高蕾進行文章的構(gòu)思、設計與撰寫論文；鐘碧柳進行論文的修訂；余春燕負責文章的質(zhì)量控制及審校；張琳、劉琴進行數(shù)據(jù)收集和整理，統(tǒng)計學處理。

本文無利益沖突。