牛耿，蘇葉，李玉瑩，孫玉梅*

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國居民中最常見的疾病為以高血壓、糖尿病等為代表的慢性非傳染性疾病（慢性?。?，同時(shí)慢性病也是21世紀(jì)全球共同面對的主要健康挑戰(zhàn)［1-2］。世界衛(wèi)生組織于2014年發(fā)布的《全球慢性非傳染性疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，2012年全球共有3 800萬人死于慢性病，其中40%的人是過早死亡［2］。2012年我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占死亡人數(shù)的86.6%［3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一種為了緩解衛(wèi)生資源分配不均而發(fā)展起來的健康管理模式，承擔(dān)著促進(jìn)和維護(hù)人群健康的重要責(zé)任，尤其對于慢性病的管理具有重要作用［4］。社區(qū)健康教育則是健康促進(jìn)體系中重要的組成部分。作為健康教育的主要實(shí)施者，護(hù)理人員的健康教育能力直接影響著健康教育的效果［5-7］。因此，對社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行健康教育能力的測評尤為重要。目前，國內(nèi)外尚未見針對社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力的測評工具。本研究旨在編制適用于我國的社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力測評量表并檢驗(yàn)其信效度，為評估我國社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力提供有效的測評工具。

1 資料與方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 量表?xiàng)l目池的形成 依據(jù)美國健康教育認(rèn)證委員會(huì)于2015年更新的公共健康教育者認(rèn)證需具備的10項(xiàng)能力［8］，同時(shí)參考仝慧娟［9］于2008年研制的《護(hù)理人員健康教育能力測評量表》，并通過小組討論、文獻(xiàn)分析，編制出包含7個(gè)一級條目、44個(gè)二級條目的社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力測評量表的條目池。

1.1.2 專家咨詢 邀請7名專家對量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選，包含4名社區(qū)護(hù)理學(xué)教師（其中包含3名副教授和1名講師）、1名社區(qū)中心護(hù)理管理者、2名臨床護(hù)理管理者。專家平均年齡為（44.0±5.2）歲，平均工作年限為（21.0±8.1）年，具有副高級及以上職稱者6名，中級職稱者1名。專家針對每個(gè)條目的重要程度進(jìn)行評分，采用5分制評分法，5分為非常重要，4分為重要，3分為一般，2分為不重要，1分為非常不重要。分析專家意見后，刪除重要性賦值均值＜3.5或條目變異系數(shù)＞0.25的1個(gè)條目，并對一級條目進(jìn)行了合并修改，形成包含6個(gè)一級條目、43個(gè)二級條目的量表。

1.1.3 預(yù)試驗(yàn) 為進(jìn)一步確定量表?xiàng)l目表達(dá)是否清晰、準(zhǔn)確且符合社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀，于2017年2—3月選取深圳市龍華區(qū)18名社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)。綜合社區(qū)護(hù)理人員的建議，修改了5個(gè)條目的文字表述，確定了共含6個(gè)維度（評估能力、計(jì)劃能力、實(shí)施能力、評價(jià)能力、溝通交流能力、學(xué)習(xí)能力）、43個(gè)條目的量表初稿。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，社區(qū)護(hù)理人員對每個(gè)條目所描述的健康教育能力的具備程度進(jìn)行評分，從“完全不符合”到“完全符合”依次賦值為1～5分，得分越高則該護(hù)理人員具備的健康教育能力越強(qiáng)。

1.2 研究對象 采用方便抽樣方法，于2017年3—6月選取廣東省深圳市南山區(qū)、龍華區(qū)、羅湖區(qū)、寶安區(qū)、大鵬新區(qū)、龍崗區(qū)、福田區(qū)等區(qū)的172個(gè)社區(qū)醫(yī)院的614名社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行量表的信效度檢測。入選標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)工作年限1年以上；自愿參與本研究。采用問卷星線上發(fā)放問卷的方法，由社區(qū)護(hù)理人員自行填寫。本研究獲得深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院倫理委員會(huì)審批及受試者知情同意。

1.3 質(zhì)量控制 為保證研究質(zhì)量，研究者對調(diào)查的每個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制。問卷發(fā)放前，研究者邀請2名護(hù)理學(xué)講師、6名護(hù)理學(xué)研究生進(jìn)行測試，對問卷語言表述及題目設(shè)置提出建議，根據(jù)反饋情況進(jìn)行修改調(diào)整。為保證數(shù)據(jù)完整性，將問卷設(shè)置為對所有題目作答后方可提交。問卷發(fā)放期間，研究者通過后臺(tái)問卷填寫情況，掌握數(shù)據(jù)收集進(jìn)展。問卷收集結(jié)束后，研究者對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選整理，剔除不符合邏輯、規(guī)律性強(qiáng)的數(shù)據(jù)以獲得最終分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。（1）項(xiàng)目分析：采用Pearson直線相關(guān)分析各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)（r值），將r＜0.200及未達(dá)到顯著水平的條目予以刪除；將量表總分按降序排列，前27%的受試者為高分組（n=127），后27%的受試者為低分組（n=127），各條目得分采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該條目有較好的區(qū)分度，予以保留；反之，予以刪除。（2）效度分析：結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析、各維度之間以及各維度與量表總分之間的r值進(jìn)行評價(jià)。探索性因子分析計(jì)算KMO值及Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2值；采用主成分分析法提取公因子，特征根＞1，各條目因子負(fù)荷＞0.400，累積方差貢獻(xiàn)率＞40.000%［10］。要求各維度得分與量表總分Pearson直線相關(guān)分析的r值高于各維度得分之間的r值，各維度得分與量表總分的r值在0.300～0.800，各維度得分之間的r值在0.100～0.600［11］。內(nèi)容效度邀請7名社區(qū)護(hù)理學(xué)教授和社區(qū)及臨床護(hù)理管理者，對量表?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評定，計(jì)算量表的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI），包括量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI），當(dāng)S-CVI≥0.900，I-CVI≥0.780，即可認(rèn)為量表具有良好的內(nèi)容效度。（3）信度分析：計(jì)算內(nèi)部一致性信度，采用Cronbach'sα系數(shù)進(jìn)行評價(jià)，通常要求總量表Cronbach'sα系數(shù) ＞0.800，各維度 Cronbach'sα 系數(shù) ＞0.600［12］。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷614份，回收有效問卷465份，有效回收率為75.7%。465份有效問卷，年齡19～54歲，平均年齡（35.3±5.9）歲；社區(qū)護(hù)理工作年限1～24年，平均（8.6±4.8）年；70例（15.1%）來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，395例（84.9%）來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；文化程度：中專28例（6.0%），大專161例（34.6%），本科及以上276例（59.4%）；職稱：護(hù)士53例（11.4%），護(hù)師193例（41.5%），主管護(hù)師及以上219例（47.1%）。

2.2 項(xiàng)目分析 各條目與量表總分Pearson直線相關(guān)分析的r值為0.608～0.826（P＜0.05）。高分組與低分組各條目得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1），保留所有條目進(jìn)行后續(xù)分析。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 將43個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，KMO值 =0.978，Bartlett's球 形 檢 驗(yàn) χ2=17 506.499，P＜0.001，適合進(jìn)行探索性因子分析。選擇主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)，取特征根＞1，產(chǎn)生4個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為65.933%，碎石圖見圖1。以因子負(fù)荷≤0.400、共同性＜0.200為標(biāo)準(zhǔn)，刪除了條目“全面準(zhǔn)確地評估需要”“確定需要的優(yōu)先次序”“與學(xué)習(xí)者共同制定目標(biāo)”“明確健康教育目標(biāo)”“根據(jù)反應(yīng)調(diào)整教學(xué)方式”“在需求發(fā)生變化時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容”“對教學(xué)過程進(jìn)行反思”“分析問題找出對策”“準(zhǔn)確判斷傳達(dá)的信息”“鼓勵(lì)引導(dǎo)學(xué)習(xí)者”“尋找機(jī)會(huì)提高教育實(shí)踐能力”“把新知識(shí)運(yùn)用到健康活動(dòng)中”，剩余31個(gè)條目。

將剩余的31個(gè)條目再次進(jìn)行探索性因子分析，KMO值 =0.972，Bartlett's球形檢驗(yàn) χ2=11 051.359，P＜0.001，適合做探索性因子分析。采用主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)，取特征根＞1，共獲得4個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為66.256%。刪除2個(gè)在2個(gè)公因子上的負(fù)荷均＞0.400，且共同性＜0.200的條目，包括“能夠清楚地描述自己要達(dá)到的目標(biāo)”“能夠把復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)簡單化”，剩余29個(gè)條目因子負(fù)荷均＞0.400（見表2）。根據(jù)條目內(nèi)容，將4個(gè)維度命名為：評估能力、計(jì)劃能力、實(shí)施與評價(jià)能力、溝通與學(xué)習(xí)能力。

2.3.2 相關(guān)性分析 4個(gè)維度得分之間Pearson直線相關(guān)分析的r值為0.672～0.810，各維度得分與量表總分的r值為0.854～0.936（見表 3）。

2.3.3 內(nèi)容效度 S-CVI為0.933，I-CVI為0.857～1.000。

2.4 信度分析 總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.968，4個(gè)維度Cronbach's α 系數(shù)分別為 0.887、0.907、0.943、0.906。

3 討論

本研究采用探索性因子分析，共提取4個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為65.933%，＞40.000%的標(biāo)準(zhǔn)，說明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。問卷設(shè)計(jì)初期，研究者結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)及專家咨詢的意見，形成了與社區(qū)護(hù)理人員健康教育有關(guān)的6個(gè)維度的能力，即評估能力、計(jì)劃能力、實(shí)施能力、評價(jià)能力、溝通交流能力、學(xué)習(xí)能力，共43個(gè)條目的量表。根據(jù)條目保留與刪除標(biāo)準(zhǔn)，最終形成了4個(gè)維度、29個(gè)條目的量表。所提取出的4個(gè)公因子分別被命名為評估能力、計(jì)劃能力、實(shí)施與評價(jià)能力、溝通與學(xué)習(xí)能力。與初始量表相比，實(shí)施能力與評價(jià)能力進(jìn)行了合并，而溝通交流能力與學(xué)習(xí)能力合并為維度溝通與學(xué)習(xí)能力。新形成的維度劃分符合預(yù)想結(jié)構(gòu)，且與其他研究［8-9］的理論結(jié)構(gòu)相符。本量表的S-CVI為0.933，I-CVI為0.857～1.000，說明內(nèi)容效度良好［11］。本研究采用內(nèi)部一致性評價(jià)量表的信度，總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.968，4個(gè)維度Cronbach's α系數(shù)為0.887～0.943，提示該量表具有良好的內(nèi)部一致性。

圖1 探索性因子分析碎石圖Figure 1 Screen plot of exploratory factor analysis

表3 各維度得分之間及各維度得分與量表總分的相關(guān)分析（r值）Table 3 Correlation coefficients among each dimension and between each dimension and total score

表1 高分組與低分組各條目得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of entry scores between high score group and low score group

表1 高分組與低分組各條目得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of entry scores between high score group and low score group

組別 例數(shù) 條目1 條目2 條目3 條目4 條目5 條目6 條目7 條目8 條目9 條目10高分組 127 4.48±0.56 4.51±0.58 4.46±0.58 4.52±0.58 4.45±0.56 4.46±0.62 4.67±0.49 4.48±0.56 4.75±0.43 4.53±0.58低分組 127 3.14±0.69 3.22±0.69 3.19±0.73 3.18±0.66 3.27±0.76 3.10±0.78 3.17±0.70 3.17±0.68 3.25±0.74 3.02±0.75 t值 16.830 16.034 15.283 17.159 14.021 15.360 19.646 20.271 19.707 18.029 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 條目11 條目12 條目13 條目14 條目15 條目16 條目17 條目18 條目19 條目20 條目21高分組 4.70±0.49 4.58±0.51 4.54±0.52 4.77±0.44 4.71±0.46 4.72±0.45 4.71±0.49 4.79±0.41 4.73±0.46 4.79±0.41 4.78±0.42低分組 3.29±0.80 2.96±0.69 3.17±0.69 3.36±0.85 3.15±0.69 3.13±0.64 3.21±0.72 3.42±0.81 3.17±0.69 3.22±0.76 3.31±0.92 t值 16.758 21.241 17.887 16.514 21.018 22.779 19.176 16.950 20.932 20.348 16.370 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 條目22 條目23 條目24 條目25 條目26 條目27 條目28 條目29 條目30 條目31 條目32高分組 4.87±0.33 4.78±0.42 4.73±0.45 4.74±0.46 4.82±0.43 4.81±0.39 4.79±0.43 4.82±0.41 4.79±0.43 4.73±0.46 4.63±0.50低分組 3.42±0.88 3.16±0.73 3.14±0.70 3.10±0.64 3.27±0.84 3.26±0.77 3.16±0.69 3.05±0.63 3.12±0.66 3.10±0.70 3.06±0.69 t值 17.326 21.586 21.449 23.464 18.383 20.056 22.543 26.450 23.618 21.707 20.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 條目33 條目34 條目35 條目36 條目37 條目38 條目39 條目40 條目41 條目42 條目43高分組 4.92±0.27 4.56±0.61 4.74±0.48 4.71±0.47 4.85±0.36 4.77±0.44 4.44±0.71 4.59±0.54 4.75±0.43 4.83±0.37 4.88±0.32低分組 3.73±0.82 3.13±0.88 3.15±0.72 3.16±0.67 3.21±0.72 3.26±0.75 2.93±0.70 3.13±0.68 3.30±0.73 3.37±0.79 3.49±0.79 t值 15.407 14.956 20.713 21.232 22.749 19.449 17.121 18.677 19.223 18.934 18.302 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 第2次探索性因子分析結(jié)果Table 2 Outcome of the second exploratory factor analysis

探索性因子分析時(shí)，4個(gè)維度得分的r值為0.672～0.810，各維度得分與量表總分的r值為0.854～0.936，各維度得分與量表總分的r值高于各維度得分之間的r值。根據(jù)心理測量學(xué)理論，一般認(rèn)為量表各維度得分間應(yīng)該具有中等程度的相關(guān)［13］。若各維度得分間r值較高，提示問卷各維度之間可能有重合，某些因素可能并非必要。本研究結(jié)果顯示，該量表各維度得分間r值相對較高，與仝慧娟［9］的研究類似。分析認(rèn)為可能是在健康教育的過程中，各種能力之間并不是完全獨(dú)立的，彼此存在相關(guān)性。經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)護(hù)理人員健康教育各方面的能力均比較強(qiáng)。如溝通交流能力既涉及與教育對象的交流，也涉及與其他工作人員的交流，是關(guān)乎整個(gè)健康教育過程的重要因素［14］。除此以外，也不能排除調(diào)查方式對結(jié)果的影響。本研究采用的是網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式，即通過網(wǎng)上問卷調(diào)查應(yīng)用軟件分享問卷鏈接給被調(diào)查者令其自行填寫。由于不是調(diào)查員當(dāng)面進(jìn)行解釋說明和監(jiān)督指導(dǎo)，不能保證其提供的信息與客觀實(shí)際情況完全一致，可能存在理解偏差以及填寫不認(rèn)真的情況，從而產(chǎn)生了誤差［15］。本研究中所剔除的149份無效問卷中，有112份問卷是因?yàn)樘顚憙?nèi)容均為同一選項(xiàng)被剔除。在信息時(shí)代的今天，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行資料收集已成為一種必然的趨勢，如何保證網(wǎng)絡(luò)調(diào)查資料的真實(shí)性、可靠性也是值得關(guān)注的問題。

綜上所述，本研究編制的社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力測評量表從分析評估能力、計(jì)劃能力、實(shí)施與評價(jià)能力以及溝通與學(xué)習(xí)能力4個(gè)方面對社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力進(jìn)行了測評，最終獲得的量表結(jié)構(gòu)與社區(qū)護(hù)理程序結(jié)構(gòu)相吻合，與量表設(shè)計(jì)初期設(shè)想一致。雖然各維度得分間及各維度得分與量表總分之間相關(guān)分析的r值較高，但探索性因子分析、內(nèi)容效度和內(nèi)部一直性結(jié)果均較好，說明本量表具有一定的可行性和適用性。

作者貢獻(xiàn)：牛耿、孫玉梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；牛耿、李玉瑩、孫玉梅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；牛耿、李玉瑩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；蘇葉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；蘇葉、孫玉梅進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；牛耿撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；孫玉梅對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。