薛宏怡 竺楓 王宏強(qiáng) 陸風(fēng)雁 邱雷 王輝 楊序春

多種血液系統(tǒng)疾病在發(fā)病初期表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，如骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、急性白血病（AL）等，而不同疾病的治療與預(yù)后有很大差異，因此全血細(xì)胞減少癥的病因診斷尤為重要。骨髓活檢、涂片是臨床確診全血細(xì)胞減少癥病因的主要方法。由于樣本留取方式不同存在各自的優(yōu)缺點。本研究旨在探討骨髓活檢與涂片對全血細(xì)胞減少癥的診斷價值，評價該兩種方法的診斷一致性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年7月至2018年12月本院血液內(nèi)科收治的全血細(xì)胞減少癥患者98例，其中男56例，女42例；年齡18～81歲，中位年齡52歲。所有患者血象同時符合：WBC＜4×109/L，Hb＜120 g/L，PLT＜100×109/L?；颊呔瑫r接受過骨髓活檢和骨髓涂片檢查。

1.2方法采用同步抽吸-活檢法留取患者骨髓標(biāo)本。使用骨髓活檢針在髂后上棘或髂前上棘進(jìn)針后，抽取骨髓液涂片，避開原穿刺點再咬取直徑約0.5～1.5cm左右的骨髓組織。骨髓涂片采用瑞氏-姬姆薩混合液染色。骨髓活檢標(biāo)本以石蠟包埋，切片，姬姆薩染色。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 骨髓活檢觀察骨髓增生程度，造血組織、脂肪組織、造血細(xì)胞數(shù)量及分布情況，進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析；通過Gomori網(wǎng)狀纖維染色，觀察網(wǎng)狀纖維組織增生程度等。骨髓涂片低倍鏡下觀察有核細(xì)胞增生程度，油鏡下計數(shù)200個有核細(xì)胞，計數(shù)粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞等各階段比例，注意有無異常細(xì)胞及病態(tài)造血表現(xiàn)，觀察細(xì)胞化學(xué)染色情況。分析骨髓活檢與骨髓涂片對MDS、AA、AL及其他全血細(xì)胞減少癥的診斷一致性。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Kappa一致性檢驗評價骨髓活檢與骨髓涂片的診斷一致性，Kappa≥0.75代表一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75代表一致性一般，Kappa＜0.4代表一致性較差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓活檢與涂片對MDS的診斷一致性分析 在對MDS的診斷中，骨髓活檢與涂片的一致性一般（Kappa=0.732，95CI：0.629～0.895，P＜0.05），見表 1。

表1 骨髓活檢與涂片對MDS的診斷一致性分析（例）

2.2 骨髓活檢與涂片對AA的診斷一致性分析 在對AA的診斷中，骨髓活檢與涂片的一致性一般（Kappa=0.612，95CI：0.442～0.756，P＜0.05），見表 2。

表2 骨髓活檢與涂片對AA的診斷一致性分析

2.3 骨髓活檢與涂片對AL的診斷一致性分析 在對AL的診斷中，骨髓活檢與涂片的一致性較好（Kappa=0.875，95CI：0.763～0.973，P＜0.05），見表 3。

表3 骨髓活檢與涂片對AL的診斷一致性分析

2.4 其他診斷結(jié)果98例患者中另有多發(fā)性骨髓瘤5例，巨幼細(xì)胞性貧血4例，骨髓纖維化2例（其中1例骨髓纖維化因穿刺部位干抽未取得涂片標(biāo)本，經(jīng)活檢確診），淋巴瘤骨髓侵犯3例，非血液系統(tǒng)原發(fā)疾病22例（其中免疫性血細(xì)胞減少癥8例，肝硬化6例，感染性血細(xì)胞減少癥6例，骨髓轉(zhuǎn)移癌2例）。這些診斷因病例數(shù)較少未做骨髓活檢與涂片的診斷一致性分析。

3 討論

全血細(xì)胞減少癥不是一個獨立的疾病，它是一組高度異質(zhì)性疾病在外周血上的共同表現(xiàn)[1]。其中以血液系統(tǒng)疾病最為多見，本研究中血液系統(tǒng)疾病占77.6%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道的74.6%相符[2]。本研究中，MDS和AA患者最為常見，分別為24例和20例，占血液系統(tǒng)疾病的57.8%，在MDS、AA、AL 3種主要疾病中，骨髓活檢與涂片對AL的診斷一致性較好，而對MDS和AA的診斷一致性一般。由于骨髓活檢技術(shù)在骨髓增生程度上判定優(yōu)勢明顯，故可以作為骨髓涂片判定AL和MDS的有效補(bǔ)充。此外，由于骨髓活檢技術(shù)受制于基質(zhì)黏附力等因素較小，在AA判定上優(yōu)勢明顯，尤其是骨髓涂片受制于稀釋等因素影響，很多增生低的涂片無法直接判定AA，需要多部位穿刺或通過活檢進(jìn)行佐證。非血液系統(tǒng)疾病的全血細(xì)胞減少癥多見于肝硬化、自身免疫性疾病以及病毒感染，但這些疾病骨髓活檢和診斷的價值有限。

骨髓涂片因取材、制片、染色方便，報告周期短，是診斷血液系統(tǒng)疾病最常用的方法。骨髓涂片可以觀察細(xì)胞形態(tài)，對于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗜天青顆粒、Auer小體等特征容易辨認(rèn)[3]，對于白血病的分型診斷有著重要的輔助診斷作用，但其也有一定的局限性，如本研究中1例骨髓纖維化患者因穿刺部位干抽，難以取得涂片標(biāo)本。本研究中有5例MDS患者骨髓涂片表現(xiàn)為粒系或紅系增生低下，未見MDS典型的病態(tài)造血表現(xiàn)，但骨髓活檢組織在骨小梁旁區(qū)可見原始細(xì)胞成簇狀聚集，最終診斷MDS。蔣比芬[4]分析77例MDS患者的骨髓活檢與涂片結(jié)果，發(fā)現(xiàn)骨髓活檢聯(lián)合涂片診斷MDS的陽性率遠(yuǎn)高于骨髓涂片。骨髓涂片診斷陽性率低下考慮可能與留取標(biāo)本少，不能展現(xiàn)骨髓網(wǎng)絡(luò)內(nèi)造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞的空間定位有關(guān)[3]。淋巴瘤骨髓侵犯以及多發(fā)性骨髓瘤在骨髓中往往成灶性分布，骨髓涂片因為干抽、稀釋以及網(wǎng)狀纖維伴隨瘤細(xì)胞浸潤骨髓而阻礙瘤細(xì)胞抽取，導(dǎo)致骨髓涂片檢查不能如實反映骨髓實際情況[5]。有文獻(xiàn)指出，骨髓活檢對于多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤的診斷率高于骨髓涂片[6-7]。

綜上所述，引起全血細(xì)胞減少癥的疾病大多為血液系統(tǒng)疾病，而骨髓活檢和涂片在診斷血液系統(tǒng)疾病方面有各自的優(yōu)缺點，同步行骨髓活檢和涂片可提高診斷準(zhǔn)確率，減少漏診和誤診。骨髓涂片和活檢在AL中診斷一致性佳，但在其他血液疾病如MDS和AA中診斷一致性一般，建議聯(lián)合使用可提高診斷的準(zhǔn)確率。若骨髓活檢和涂片仍不能確診，臨床上應(yīng)注意排查其他系統(tǒng)疾病引起的全血細(xì)胞減少癥，如肝病、結(jié)締組織病等。