蔡小鳳 趙惠英

加速康復外科理念已在胃腸道腫瘤患者術(shù)后護理中廣泛應(yīng)用，其中早期下床活動是加速康復外科理念的重要組成部分[1-2]。早期下床活動可以促進外科術(shù)后患者腸胃功能恢復、減少肺部并發(fā)癥、促進切口及吻合口愈合、減少切口感染及裂開、減少下肢深靜脈血栓形成，有助于增強患者自我康復能力[3]。但是受臨床上各因素的影響，患者術(shù)后24h內(nèi)下床活動比例僅為1/3，且并發(fā)癥時有發(fā)生。品管圈活動能有效提升臨床科室的醫(yī)療、護理工作質(zhì)量及疾病管理水平，在臨床工作管理中應(yīng)用廣泛[4-7]。為進一步提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動的依從性，2018年2至9月本科室開展了以“提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動依從性”為主題的品管圈活動，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 對2018年7月22日至9月10日（品管圈活動開展后）收治且擇期手術(shù)治療的80例結(jié)直腸癌患者進行術(shù)后早期下床活動依從性分析。其中男47例，女 33 例；年齡 41～75（58.53±8.40）歲；BMI 18～28（23.49±2.30）kg/m2；文化程度：初中及以下 44 例，高中及大專26例，本科及以上10例；直腸癌45例，結(jié)腸癌35例。術(shù)前無活動障礙且能獨立行走，未接受過術(shù)前輔助放化療、手術(shù)姑息治療，無嚴重感染、精神疾病或認知障礙，無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈活動小組 由科室成員自愿報名參加品管圈活動，最終確定活動小組成員15人，包括副主任護師1人、康復治療師1人、主管護師4人、護師9人。選出圈長和輔導員各1人。

1.2.2 選定主題 通過頭腦風暴法選出當前亟需解決的護理問題；根據(jù)上級政策、可行性、迫切性和圈能力對選題進行評估，并利用萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進行查證，最終確定以“提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動依從性”為主題。本研究將術(shù)后24h設(shè)定為術(shù)后早期下床活動時間。

1.2.3 制定實施計劃 確定品管圈活動主題后，制定實施計劃：（1）現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標值、分析原因、制定對策階段（2至4月）；（2）對策實施與檢討階段（5至7月）；（3）效果確認與標準化階段（8月）；（4）檢討與改進、資料整理、成果發(fā)布階段（9月）。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 對2018年2月26日至4月15日（品管圈活動開展前）本院收治且擇期手術(shù)治療的83例結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動情況進行調(diào)查，其中男 52 例，女 31 例；年齡 39～75（57.49±8.93）歲；BMI 18～28（23.36±2.37）kg/m2；文化程度：初中及以下 55 例，高中及大專19例，本科及以上9例；直腸癌45例，結(jié)腸癌38例。術(shù)前無活動障礙且能獨立行走，未接受過術(shù)前輔助放化療、手術(shù)姑息治療，無嚴重感染、精神疾病或認知障礙，無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病。品管圈活動前、后患者性別、年齡、BMI、文化程度及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）?，F(xiàn)狀值（品管圈活動前患者術(shù)后早期下床活動依從性）為31.3%（26/83）。

1.2.5 設(shè)定目標值 采用圈能力評估打分表評估圈能力，內(nèi)容包括需多個部門配合（1分）、需一個部門配合（3分）、自行能解決（5分）等3個項目，圈能力=圈能力評估平均分/最高分×100.0%。本次圈能力評估值為4分，圈能力為80.0%，改善重點為77.4%。根據(jù)公式，品管圈目標值＝現(xiàn)狀值＋（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力，設(shè)定品管圈目標值為73.8%。

1.2.6 分析原因 通過頭腦風暴法，從護士、患者、設(shè)施和心理社會因素等4個方面分析結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動依從性的影響因素。通過活動小組全體成員打分，發(fā)現(xiàn)主要集中在患者術(shù)后管路多、切口痛等2個方面。管路多主要體現(xiàn)在：（1）患者擔心引流管滑脫；（2）患者術(shù)后液體量大、營養(yǎng)液重、輸液時間長；（3）科室無管路固定相關(guān)標準。切口痛主要體現(xiàn)在：（1）護士對疼痛評估不重視，疼痛宣教不足；（2）止痛泵使用不當，鎮(zhèn)痛效果欠佳；（3）患者對疼痛認識不足，擔心鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

1.2.7 對策制定、實施與檢討 經(jīng)過活動小組全體成員討論與分析，針對重點問題制定對策，見表1。由負責具體對策實施的圈員進行報告，順利者給予獎勵，有困難者進行分析并提出改進方案。一開始幾次圈活動作整體性自主檢查，尤其對數(shù)據(jù)收集、對策實施、圈員凝聚力、積極性等進行全盤分析并提出改善方案。全體圈員結(jié)合策劃、實施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)進行對策實施與檢討。

表1 重點問題對策實施計劃表

1.3 觀察指標 觀察指標包括品管圈活動后患者術(shù)后早期下床活動依從性、品管圈活動目標達成率[目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100.0%]、圈員綜合能力改善情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動后患者術(shù)后早期下床活動依從性改善情況 品管圈活動后患者術(shù)后早期下床活動依從性為81.3%（65/80），明顯高于目標值31.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目標達成率為116.9%。對影響品管圈活動后患者術(shù)后早期下床活動依從性的因素進行分析，結(jié)果顯示主要為管路多（12例）、切口痛（10例），其次為患者及家屬缺乏早期下床活動理念（2例）、護士術(shù)后宣教不足（1例）、患者乏力（1例）、其他原因（1例）。

2.2 品管圈活動后圈員綜合能力改善情況 品管圈活動后，圈員在品管手法、責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、愉悅感等方面能力均有大幅提升，見圖1。

圖1 品管圈活動后圈員綜合能力改善情況

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后一般需要禁食補液的時間較長，且患者多有明顯的傷口疼痛感，在這期間患者及家屬易忽略早期下床活動的意義，導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。相關(guān)文獻報道，術(shù)后早期下床活動患者肺部感染、胃腸道功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，明顯低于較晚下床活動患者的37.25%[8]。

本科室開展了品管圈活動，確定以“提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動依從性”為主題。首先，活動小組進行現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析，同時針對重點問題制定對策；通過多學科合作與專科培訓，請康復科介入指導并制定結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動管理規(guī)范，導管質(zhì)控委員會指導多種形式的導管固定方法及下床活動健康教育方案，麻醉科及疼痛科護士指導患者術(shù)后疼痛評估以及合理使用自控鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物。利用小米手環(huán)進行智能化管理，利用科室走廊40m步行道進行目視化管理，對患者下床活動情況進行準確追蹤和計數(shù)，增加助步器及移動輸液架的數(shù)量，使患者早期下床活動更便捷。最后，優(yōu)化各流程及宣教內(nèi)容，提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床依從性。品管圈活動對護理質(zhì)量管理中出現(xiàn)的情況可以實施全程監(jiān)管，對臨床護理質(zhì)量控制起到了積極作用[9]。通過本次品管圈活動，充分發(fā)揮了基層護理人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性和團隊管理意識，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并提出持續(xù)性改進措施，促進工作有效完成，增強了基層護理人員解決問題的能力。本研究結(jié)果顯示，影響品管圈活動后患者術(shù)后早期下床活動依從性的因素主要是管路多、切口痛。但品管圈活動后，患者術(shù)后早期下床活動依從性為81.3%，明顯高于目標值31.3%；目標達成率為116.9%；圈員綜合能力明顯增強。

綜上所述，品管圈活動可提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動依從性，增強護理人員綜合素質(zhì)和團隊凝聚力。