王婷 鄒朝君

據(jù)估計(jì)，全世界每年新發(fā)生脊髓損傷患者約50萬例，而脊髓損傷的截癱患者總計(jì)達(dá)250萬例[1]。脊髓損傷所致的截癱，會使患者喪失部分或全部生活自理能力，對其造成極大的身心壓力，引起嚴(yán)重的焦慮、抑郁、悲觀等情緒，進(jìn)而影響其康復(fù)及生活質(zhì)量。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，脊髓損傷患者一生的治療費(fèi)用平均在75萬美元以上，美國每年對脊髓損傷患者的花費(fèi)達(dá)60億美元[2-4]。對脊髓損傷幸存者進(jìn)行功能康復(fù)和日常生活活動能力改善訓(xùn)練，對減輕患者生活障礙、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義[1]。美國護(hù)理專家奧瑞姆提出了奧瑞姆自我護(hù)理模式，他認(rèn)為護(hù)理是預(yù)防自理缺陷發(fā)展并為自理缺陷者提供治療性自理的活動，是幫助人獲得自護(hù)能力的過程；同時提出了3個護(hù)理系統(tǒng)，即完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、教育支持系統(tǒng)[5]。近年來，該護(hù)理模式在多種疾病康復(fù)中得到了運(yùn)用[6]，但在脊髓損傷患者康復(fù)中鮮有報(bào)道。目前，脊髓損傷患者的康復(fù)治療已從醫(yī)院康復(fù)、社區(qū)康復(fù)逐漸擴(kuò)展到家庭康復(fù)、自我照護(hù)和康復(fù)。當(dāng)脊髓損傷患者病情進(jìn)入康復(fù)期后，過度依賴護(hù)理或其他輔助會妨礙患者的獨(dú)立，并影響其生活質(zhì)量，同時會導(dǎo)致患者長期處于焦慮、自卑中，缺乏正確的自我認(rèn)識。而自我護(hù)理方法就是指導(dǎo)患者學(xué)會在功能障礙的情況下如何自己照顧自己，康復(fù)護(hù)士再給予必要的護(hù)理援助，即變“替代護(hù)理”為“自我護(hù)理”。因此，筆者對脊髓損傷患者進(jìn)行奧瑞姆自我護(hù)理訓(xùn)練，觀察其對患者出院后日常生活活動能力及情緒的影響，并與常規(guī)護(hù)理比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2017年6月本院收治的96例脊髓損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）存在明顯的外傷史，且患者存在不同程度的感覺、運(yùn)動及肌功能障礙；（3）患者日常生活能力評分55～75分；（4）簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦損傷而不能配合完成實(shí)驗(yàn)者。按電腦隨機(jī)化法分為兩組，分別采取不同護(hù)理模式。其中觀察組48例，采取奧瑞姆自我護(hù)理訓(xùn)練；對照組48例，采取常規(guī)護(hù)理方法。兩組患者性別、年齡、損傷部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 對照組予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、術(shù)后飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理；同時向患者及其家屬發(fā)放《脊髓損傷后康復(fù)護(hù)理手冊》；患者出院后由主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同制定合適的后續(xù)康復(fù)治療方案，并囑咐患者定期回院復(fù)查。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 奧瑞姆自我護(hù)理訓(xùn)練 觀察組予奧瑞姆自我護(hù)理訓(xùn)練。（1）對于完全沒有自理能力者，由護(hù)士輔助完成，包括呼吸道管理、病情觀察、營養(yǎng)管理、環(huán)境管理、生活管理及康復(fù)護(hù)理等；同時指導(dǎo)患者家屬正確掌握患肢被動訓(xùn)練、肢體擺放方法及生活護(hù)理方法，使其在日常生活中為患者提供護(hù)理。（2）對于有部分自理能力者，①日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者選擇合適體位進(jìn)食，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備富含纖維素、易消化的食物，囑患者多飲水以促進(jìn)排尿、排便，囑患者養(yǎng)成每天按時排便的習(xí)慣，對于排便效果不理想者可予緩瀉劑或開塞露。對于留置導(dǎo)尿管的患者，可通過夾閉導(dǎo)尿管來訓(xùn)練膀胱肌收縮功能，定時開放，逐步恢復(fù)膀胱反射。對于能自行排尿的患者，協(xié)助其在床上進(jìn)行排尿。此外，協(xié)助患者自行擦洗身體或洗臉，提高患者生活自理能力。②康復(fù)護(hù)理：協(xié)助患者主動進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者及其家屬正確翻身和床上良肢位擺放的方法。（3）對于生活基本自理者，從患者入院初期即培養(yǎng)其自理能力。①日常生活指導(dǎo)：提供便利的就餐環(huán)境，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生；提供必要的支撐工具，協(xié)助患者起立。通過協(xié)助、解說、示范等方法指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行自我護(hù)理。指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體輔助行走、進(jìn)食及洗漱。在患者入院初期，護(hù)理人員進(jìn)行床邊指導(dǎo)，待其完全掌握后，不參與日常護(hù)理工作，以減少患者對護(hù)理人員的依賴。向患者告知合理飲食、有效咳痰排痰、正常排尿排便對康復(fù)的重要性以及意外損傷、墜床對康復(fù)的影響等。②康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者主動鍛煉、上下肢訓(xùn)練、自行按摩肌肉，訓(xùn)練方法與有部分自理能力者相同，鍛煉強(qiáng)度及時間以患者耐受為準(zhǔn)。（4）互相借鑒經(jīng)驗(yàn)，獲取相關(guān)健康知識：每2周召開1次脊髓損傷病友會，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供疾病相關(guān)知識講座及現(xiàn)場咨詢，播放操作視頻，強(qiáng)化患者自我管理能力；請自我管理成功的患者現(xiàn)身說法，互相借鑒經(jīng)驗(yàn)。（5）心理情緒的關(guān)注與管理：護(hù)理人員在患者入院時及入院后每2周進(jìn)行抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估，密切關(guān)注患者情緒及行為變化，及時予以針對性的護(hù)理措施，指導(dǎo)其掌握調(diào)整情緒的方法；增加與患者的有效溝通，增加患者信心，促使其完成自我護(hù)理。專職護(hù)士每周給予引導(dǎo)式心理干預(yù)1次，每次時間不少于20min，必要時請心理醫(yī)生會診。（6）重視家庭功能及社會支持對患者的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前及出院后3、6、12個月，比較兩組患者功能性評定量表、日常生活能力量表（ADL）、SDS、SAS評分及并發(fā)癥（感染、壓瘡）發(fā)生率等指標(biāo)。

1.3.1 功能性評定量表 用于評定患者功能障礙嚴(yán)重程度，內(nèi)容包括軀體運(yùn)動功能、認(rèn)知功能2大類6個方面，采用7分制，總分18～126分，分值越高表示獨(dú)立能力越強(qiáng)。其中126分為完全獨(dú)立，108～125分為基本獨(dú)立，90～107分為有條件的獨(dú)立，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。

1.3.2 ADL 用于評定患者日常活動完成能力，內(nèi)容包括體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、穿脫衣服技能、飲食技能、如廁技能、洗漱技能等，總分100分。≤40分為重度功能障礙，41～59分為中度功能障礙，≥60分為輕度功能障礙。

1.3.3 SDS 用于評價患者抑郁程度，內(nèi)容包括20個反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，每個項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)頻次分為4級，總分100分。＜50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁。

1.3.4 SAS 用于評價患者焦慮程度，內(nèi)容包括20個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)頻次分為4級，總分100分。＜50分為無焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后功能性評定量表評分比較 干預(yù)前，兩組患者功能性評定量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院后 3、6、12個月，觀察組功能性評定量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后功能性評定量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較 干預(yù)前，兩組患者ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3、6、12個月，觀察組ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后SDS評分比較 干預(yù)前，兩組患者SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3、6、12個月，觀察組SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SDS評分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后SAS評分比較 干預(yù)前，兩組患者SAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3、6、12個月后，觀察組SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SAS評分比較（分）

2.5 兩組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)前，觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%、5.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出院后3、6、12個月并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%、15.7%、18.4%，均低于對照組的12.8%、28.2%、38.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

脊髓損傷是指疾病、外傷等原因引起的脊髓功能及結(jié)構(gòu)損傷，從而引起患者感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)功能障礙的疾病，嚴(yán)重影響著患者社會活動及日常自理能力[3]。脊髓損傷患者受傷后自護(hù)能力明顯下降，大多數(shù)需要在醫(yī)護(hù)人員及家屬的照顧下完成基本生活活動。常規(guī)護(hù)理方法雖然能基本滿足患者的需求，但是患者出院后中止，后續(xù)康復(fù)就不能繼續(xù)展開?？祻?fù)護(hù)理的最終目標(biāo)是促進(jìn)、維持及恢復(fù)個體的自理能力，使患者最大程度地回歸家庭、社會。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，最大程度地增強(qiáng)患者的獨(dú)立性。本研究實(shí)施奧瑞姆自我護(hù)理訓(xùn)練的患者出院后3、6、12個月功能性評定量表、ADL評分均高于對照組。自我護(hù)理訓(xùn)練能使患者感覺到獨(dú)立的重要性，自覺從被動的治療及護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動參與護(hù)理，提升自我照顧責(zé)任感及主觀能動性?；颊咦杂X在日常生活中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減少對他人的依賴，既能提高健康活動能力，又充分發(fā)揮了自我保健能力。

脊髓損傷起病急、病情重，不僅使患者的生理功能受損，還會對患者心理造成隱形傷害。由于患者自理能力變差、活動功能障礙、排泄功能異常、需要長期臥床等，其生活質(zhì)量明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，自我護(hù)理訓(xùn)練能有效改善患者的生活質(zhì)量以及其身心、精神、社會等多方面的主觀感覺[6-7]。本研究結(jié)果表明，觀察組出院后3、6、12個月SDS、SAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。提示自我護(hù)理訓(xùn)練能使患者更好地掌握生活能力及康復(fù)知識并用于實(shí)際生活，減少負(fù)性情緒，改變消極觀念，增強(qiáng)自理能力，從而促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，奧瑞姆自我護(hù)理訓(xùn)練能有效改善脊髓損傷患者院外日常生活能力，緩解其焦慮、抑郁的情緒，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，使患者從被動的治療及護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼晕夜芾怼?/p>