沈悅凡 李輝 姚自翔 向安平 邵四海 沈玲玲 鐘歡

尿路感染后可出現(xiàn)膿毒血癥或休克，同時伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[1]。尿源性膿毒血癥占所有膿毒血癥的9%～31%，其主要原因是泌尿系梗阻和侵入性操作等，主要病菌是革蘭陰性菌[2]。目前對尿源性膿毒血癥的診斷，主要依靠病史、SIRS和血炎癥指標(biāo)。研究表明，SIRS診斷嚴(yán)重膿毒血癥的靈敏度為0.875；但特異度不高，不能區(qū)分細菌感染與病毒感染，也不能區(qū)分細菌感染與創(chuàng)傷、急性胰腺炎、急性缺血再灌注等[3-4]。血炎癥指標(biāo)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等不能反映尿源性膿毒血癥的來源，而尿液培養(yǎng)結(jié)果雖可靠，但報告常常滯后，不能滿足疾病快速診斷的要求。肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）是中性粒細胞被激活后分泌的、具有殺菌活性的蛋白質(zhì)[5]。有研究表明，HBP檢測對泌尿系感染具有一定的診斷價值，有可能成為泌尿系感染的新標(biāo)志物[6-7]。本研究收集尿源性膿毒血癥患者的尿標(biāo)本，檢測其HBP水平，評價其在尿源性膿毒血癥中的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年2月至2018年8月在本院就診的69例尿源性膿毒血癥、114例單純尿路感染患者為研究對象。尿源性膿毒血癥患者中無器械操作21例，有器械操作48例。尿源性膿毒血癥的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）有 SIRS 表現(xiàn)；（3）泌尿系梗阻、泌尿系操作后或有泌尿系感染證據(jù)（尿WBC升高或尿培養(yǎng)陽性）；（4）有血流感染證據(jù)（血培養(yǎng)陽性、血常規(guī)+CRP符合感染特點或PCT升高明顯）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有SIRS表現(xiàn)；（2）泌尿道有留置物；（3）合并危及生命的其他嚴(yán)重疾病；（4）有其他部位感染。單純尿路感染的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有泌尿系感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛或排尿酸脹感；（2）尿WBC高于正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有SIRS表現(xiàn)；（2）泌尿道有留置物；（3）合并危及生命的其他嚴(yán)重疾病；（4）有其他部位感染。本研究取得所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 檢測方法 收集患者血標(biāo)本，送檢驗科進行PCT檢測。收集患者2份中段尿標(biāo)本，一份送檢驗科進行尿液分析；另一份放入10ml離心管，3 000r/h離心10min，取上清液存于-80℃冰箱內(nèi)待檢。采用ELISA法檢測尿HBP水平，HBP測定試劑盒購自杭州中翰盛泰醫(yī)療器械有限公司；在酶標(biāo)包被板上準(zhǔn)確加樣，分別設(shè)空白孔（不加樣品及酶標(biāo)試劑）、標(biāo)準(zhǔn)孔（加入稀釋標(biāo)準(zhǔn)品）、待測樣品孔（加入稀釋尿液標(biāo)本），按照試劑盒操作步驟進行，加酶顯色后利用酶標(biāo)儀（Bio Tek公司）測定各孔的吸光度，以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)、吸光度值為縱坐標(biāo)，在坐標(biāo)紙上繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，利用標(biāo)準(zhǔn)曲線計算出待測樣品濃度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料不符合正態(tài)分布，用 M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，評價尿HBP、血PCT對尿源性膿毒癥的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況及血、尿指標(biāo)比較 無器械操作組、有器械操作組、單純尿路感染組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。尿HBP、尿WBC及血PCT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中無器械操作組尿HBP、血PCT均高于單純尿路感染組（均P＜0.05），尿WBC低于單純尿路感染組（P＜0.05），尿 HBP 高于有器械操作組（P＜0.05）；有器械操作組血PCT高于單純尿路感染組（P＜0.05），尿WBC低于單純尿路感染組（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況及血、尿指標(biāo)比較

2.2 尿HBP、血PCT對尿源性膿毒血癥的診斷效能比較 尿HBP診斷尿源性膿毒血癥的AUC為0.400，截斷值為206.67ng/ml，靈敏度為0.580，特異度為0.675；血PCT診斷尿源性膿毒血癥的AUC為0.949，截斷值為0.99ng/ml，靈敏度為0.826，特異度為0.947，見圖1a。尿HBP診斷無器械操作尿源性膿毒血癥的AUC為0.877，截斷值為 303.03ng/ml，靈敏度為 0.762，特異度為0.781；血PCT診斷無器械操作尿源性膿毒血癥的AUC 為 0.962，截斷值為 1.02ng/ml，靈敏度為 0.857，特異度為0.947，見圖1b。尿HBP診斷有器械操作尿源性膿毒血癥的AUC為0.479，截斷值為437.70ng/ml，靈敏度為0.146，特異度為0.939；血PCT診斷有器械操作尿源性膿毒血癥的AUC為0.944，截斷值為0.99ng/ml，靈敏度為0.813，特異度為0.947，見圖1c。

圖1 尿HBP、PCT診斷尿源性膿毒血癥的ROC曲線（a：尿源性膿毒血癥；b：無器械操作尿源性膿毒血癥；c：有器械操作尿源性膿毒血癥）

3 討論

膿毒血癥是機體對細菌感染的一種過激炎癥反應(yīng)。學(xué)者們針對該特點發(fā)現(xiàn)了一系列診斷標(biāo)志物，以提高早期診斷、指導(dǎo)治療及改善預(yù)后。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病2h內(nèi)血WBC及中性粒細胞明顯降低，此后逐步回升，這兩個指標(biāo)可作為尿膿毒血癥最簡單、可靠的早期預(yù)警指標(biāo)[9]。CRP與PCT是目前臨床上常用的標(biāo)志物，均在細菌感染后24h達最高峰，但CRP的特異度較低，在類風(fēng)濕、腫瘤、創(chuàng)傷、大手術(shù)后的患者中均可升高。一項薈萃分析結(jié)果表明，PCT的靈敏度及特異度均高于CRP，是目前診斷細菌性膿毒血癥最有效的標(biāo)志物[10]。然而，PCT對膿腫、真菌感染、結(jié)核感染的靈敏度較低，對外科手術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的特異度也較低[11]。目前正處在研究階段或已在臨床初步應(yīng)用的其他標(biāo)志物還有LPS 結(jié)合蛋白、IL-6、IL-8、IL-10、D-二聚體、CD14、CD13等，它們各有優(yōu)劣[12]。以上各種標(biāo)志物均從血液中檢測；由于膿毒血癥引起SIRS的特點，目前很少通過其他途徑檢測的標(biāo)志物，不能直接反映膿毒血癥的來源。

HBP主要存在于中性粒細胞的分泌顆粒和嗜天青顆粒中，遇細菌感染時釋放入血漿，具有趨化因子活性，可激活巨噬細胞和單核細胞；HBP還能與毛細血管內(nèi)皮細胞相互作用，增加血管通透性。體內(nèi)實驗證明，纖維蛋白原和A型鏈球菌M1蛋白復(fù)合體可激活HBP，引起組織水腫，進而導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器損傷。研究表明，在細菌感染進展為膿毒血癥的過程中，血漿HBP水平明顯升高[13]。HBP是器官功能衰竭和膿毒血癥進展的早期預(yù)警指標(biāo)，其血漿濃度＞30ng/ml時，靈敏度和特異度分別為0.78、0.95[13-14]。亦有研究表明，尿HBP水平與泌尿系感染有關(guān)，尿路感染患者尿HBP水平明顯高于正常人[6]。

本研究通過測定尿HBP水平變化，尋找HBP診斷尿源性膿毒血癥的截斷值。有器械操作尿源性膿毒血癥患者與單純尿路感染患者尿HBP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可能是有器械操作尿源性膿毒血癥患者術(shù)前無嚴(yán)重感染，而是由于術(shù)中腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致尿液反流、細菌入血，或術(shù)中操作引起膿毒血癥。可見，尿HBP對有器械操作尿源性膿毒血癥的診斷意義不大。無器械操作組與有器械操作組患者尿WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組均低于單純尿路感染組；可見，尿WBC對尿膿毒癥的診斷意義不大。究其原因，泌尿外科收治的尿源性膿毒血癥患者多是泌尿系結(jié)石導(dǎo)致的，而結(jié)石梗阻段以下的尿WBC可能正常。進一步分析尿HBP、血PCT對尿源性膿毒血癥的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿HBP診斷無器械操作尿源性膿毒血癥的AUC、靈敏度、特異度分別為 0.877、0.762和 0.781，略低于血PCT的0.962、0.857、0.947。雖然尿HBP的診斷效能不如血PCT，但是尿HBP可以反映膿毒血癥的來源，有利于進一步追查膿毒血癥的原發(fā)感染灶。尤其是對于尿路梗阻引起的尿源性膿毒血癥患者，尿WBC可能正常，而尿HBP可作為尋找原發(fā)感染灶的新標(biāo)志物。

綜上所述，尿HBP對無器械操作尿源性膿毒血癥有診斷價值，對有器械操作尿源性膿毒血癥的診斷效能不佳。