姚宇涵　鄭鑫磊

【摘 要】目的：自擬開竅祛痰方聯(lián)合吞咽障礙訓(xùn)練治療急性腦梗死后并發(fā)吞咽功能障礙的個(gè)案報(bào)道。自擬開竅祛痰方聯(lián)合吞咽障礙訓(xùn)練治療急性腦梗死后并發(fā)吞咽功能障礙療效顯著，值得進(jìn)一步臨床觀察。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;吞咽功能障礙;開竅祛痰方;吞咽障礙訓(xùn)練

【中圖分類號(hào)】R181.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--02

吞咽 功 能 障 礙 （SFD）是臨床上急性腦梗死（ACI）后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可因評(píng)價(jià)時(shí)間與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而產(chǎn)生一定差異，但一般可達(dá)20%～71%[1]，ACI后并發(fā)SFD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病恢復(fù)期”的范疇，因患者所處的不同時(shí)期及臨床表現(xiàn)而分成多種不同的證型，其中以痰瘀互結(jié)型較為多見，同時(shí)由于本病所處的特殊時(shí)期，導(dǎo)致其一般表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》[3]對(duì)于 ACI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[4]對(duì)于SFD 的診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)過頭顱 CT 或 MRI 等檢查，確診有新發(fā)梗死灶的患者;IHSS評(píng)分[5]4～20分;經(jīng) SSA 評(píng)分確診為 SFD，且存在有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者;排除標(biāo)準(zhǔn)：雖診斷為 SFD，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導(dǎo)致其繼發(fā)性發(fā)作者; 存在口、咽、頸等部位先天性異常者;合并有完全性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)者;合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者;合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者;處于妊娠或哺乳期者;過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及被誤入者;未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者;自行退出及研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月就診于筆者所在醫(yī)院的 ACI 后并發(fā) SFD 的住院患者60例，其中男性33例，女性27例;年齡45～79歲，病程48h 至14d，并發(fā)高血壓有28例，并發(fā)冠心病有10例，并發(fā)糖尿病有8例，并發(fā)血脂異常有21例。

1.3 治療方案 給予所有患者相應(yīng)的 ACI常規(guī)綜合療法進(jìn)行治療，其中包括：保持呼吸道通暢，及時(shí)清理其內(nèi)的分泌物，以防止吸入性肺炎的發(fā)生;監(jiān)護(hù)心律及心肌缺血的情況，并及時(shí)處理;調(diào)控血壓、血糖、血脂等情況，使其處于安全范圍;合理運(yùn)用抗凝及抗血小板聚集類藥物，以保證治療的安全性。在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，根據(jù) 《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[6]給予患者吞咽功能綜合性康復(fù)訓(xùn)練。包括頸部活動(dòng)、口唇閉合、舌肌運(yùn)動(dòng)、咽部刺激、屏氣、發(fā)聲、進(jìn)食等，并根據(jù)患者具體的吞咽功能障礙程度，選擇與之相適合的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，由易到難逐漸增加訓(xùn)練的強(qiáng)度與深度，每日訓(xùn)練時(shí)間以30min為最佳。同時(shí)予自擬開竅祛痰方：黃芪60g，天麻10g，礞石15g，沉香10g，當(dāng)歸10g，川芎15g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志10g，白術(shù)30g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蔞10g，膽南星10g，陳皮10g，僵蠶10g，全蝎10g，甘草6g，將上述中藥水煎至200ml，每次100mL 經(jīng)鼻飼管注入，早晚各1次。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 1）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）[7]：該量表主要分為3個(gè)部分，分別是臨床檢查、觀察患者吞咽5mL 水及吞咽60mL 水的情況，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。2）X 線吞咽造影檢查（VFSS）[8]：將顯影液混入不同質(zhì)地的食物中， 采用 X 線進(jìn)行檢查，可明確患者是否存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)， 并根據(jù)患者吞咽時(shí)口腔期和咽喉期吞咽情況進(jìn)行評(píng)定，其中10分表示為正常，7～9分表示為輕度異常，2～6分表示為中度異常，0～2分表示為重度異常。3）洼田飲水試驗(yàn)[9]：患者取端坐位，飲用30mL 溫開水， 觀察患者在所需時(shí)間內(nèi)飲水的嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）：患者能順利地1次將水咽下;2級(jí)（良）：患者可分2次以 上， 能在不嗆咳的情況下將水咽下 ;3級(jí)（中）： 患者能1次將水咽下， 但有嗆咳的情況;4級(jí)（可）：患者可分2次以上將水咽下，但有嗆咳的情況;5級(jí)（差）：患者嗆咳頻繁，且不能將水全部咽下。

2 結(jié)果

治療后，患者治療前后SSA、VFSS評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)有明顯變化，治療后患者吞咽功能比治療前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

ACI 后并發(fā) SFD 的患者多數(shù)屬于假性球麻痹，主要是由于顱內(nèi)局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束遭到損傷而引發(fā)，而大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙，可導(dǎo)致咽、喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙，使攝入的食水不能經(jīng)由口腔準(zhǔn)確地進(jìn)入胃內(nèi)，從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、窒息等并發(fā)癥[10]。而經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)擁有一定的重組能力，在損傷部位的神經(jīng)細(xì)胞尚未完全受損的前提下，其軸突、樹突、突觸均可發(fā)芽并再生，而損傷后的殘留部分可以通過功能重組來(lái)起到一定的代償作用， 早期進(jìn)行針對(duì) SFD的康復(fù)治療，可有效地調(diào)動(dòng)腦組織內(nèi)殘余細(xì)胞的功能，使正常情況下沒有發(fā)揮作用的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮代償功能，進(jìn)而加速恢復(fù)與吞咽功能相關(guān)的肌肉力量，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，使吞咽功能得以改善[11]。 在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，痰瘀互結(jié)型中風(fēng)病作為一種典型的本虛標(biāo)實(shí)證，其中標(biāo)實(shí)是指痰、瘀等實(shí)邪內(nèi)停于局部，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行而發(fā)病，而本虛是指實(shí)邪停滯，氣不外達(dá)，日久致虛，或由于祛邪傷正，病邪雖祛而正氣未復(fù)，氣虛而不能推動(dòng)血行，造成血瘀停聚脈道，不能濡養(yǎng)全身，臟腑功能失調(diào)，兩種因素相互搏結(jié)而發(fā)為本病， 最終導(dǎo)致與腦相連的口、咽、喉的功能異常而發(fā)生 SFD[2]。

因此中醫(yī)治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的原則，從扶正與祛邪兩方面考慮，一則以益氣養(yǎng)血來(lái)扶助正氣，二則以祛痰、行瘀通絡(luò)等法來(lái)祛除外邪。在自擬開竅祛痰方的藥物組成上，以黃芪為君藥，扶正為本，天麻為臣藥，其味甘而性平，既能息風(fēng)止痙以治內(nèi)風(fēng)，又能祛風(fēng)通絡(luò)以治外風(fēng)，不論寒熱皆能應(yīng)用，礞石攻逐頑痰為佐;沉香疏暢氣機(jī)，為諸藥開導(dǎo)，引痰火下行，故為使藥。再輔以石菖蒲與遠(yuǎn)志開竅醒腦，黃芪與當(dāng)歸配伍以達(dá)益氣活血化瘀之效;白術(shù)30g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蔞10g，膽南星10g，陳皮10g等藥補(bǔ)脾化痰，僵蠶與全蝎通絡(luò)，甘草引導(dǎo)諸藥之行止、緩解諸藥之毒性，調(diào)和諸藥之功效;本方諸藥配合使用，共奏搜風(fēng)化痰、行瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之功[12]。

在治療效果上， 不論是從 SSA 評(píng)分還是從洼田飲水試驗(yàn)治療前后的對(duì)比，治療2周后患者吞咽功能障礙基本痊愈。中醫(yī)學(xué)最大的寶藏，需要吾輩醫(yī)者繼承創(chuàng)新與研究探索。

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