陳斯聰?繆丁丁

【摘要】目的 探討X-CONE經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的療效。方法 回顧性分析402例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為單孔組（X-CONE經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)）181例及傳統(tǒng)組（三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)）221例，比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、疼痛評(píng)分及住院總費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果 402例患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。單孔組181例中98.3%（178/181）成功完成X-CONE經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3例中轉(zhuǎn)接受傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組（P < 0.05），但其術(shù)后住院時(shí)間、膽囊窩積液、住院總費(fèi)用均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P均 < 0.05）。單孔組的術(shù)后第1日疼痛程度弱于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。2組均無(wú)傷口感染、膽漏、腹腔出血、膽道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12 ～ 24個(gè)月，無(wú)患者出現(xiàn)臍疝、膽道狹窄等并發(fā)癥，所有患者對(duì)美容效果均滿(mǎn)意。結(jié)論 X-CONE經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病安全可靠，患者恢復(fù)快，費(fèi)用少。

【關(guān)鍵詞】X-CONE;經(jīng)臍單通道腹腔鏡手術(shù);膽囊切除術(shù)

Surgical efficacy of X-CONE trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy in treatment of gallbladder diseases Chen Sicong， Miao Dingding. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Shenzhen Nanshan Peoples Hospital， Shenzhen 518052， China

Corresponding author， Chen Sicong， E-mail： firelake@ foxmail. com

【Abstract】Objective To evaluate the surgical efficacy of X-CONE trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder diseases.? Methods Clinical data of 402 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed. According to the surgical approaches， all patients were divided into the single-port group （n = 181， X-CONE trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy） and the traditional group （n = 221， three-port laparoscopic cholecystectomy）. The operation time， intraoperative blood loss， length of postoperative hospital stay， postoperative complications， pain score and total hospitalization expenses were statistically compared between two groups.? Results All 402 patients successfully completed the laparoscopic cholecystectomy with no switch to open surgery. Of the 181 cases in the single-port group， 178 patients （98.3%） successfully completed the X-CONE trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy， and 3 cases were switched to conventional three-port laparoscopic cholecystectomy. Intraoperative blood loss did not significantly differ between two groups （P > 0.05）.The operation time in the single-port group was significantly longer than that in the traditional group （P < 0.05）.However， the length of postoperative hospital stay， cystic fossa effusion and hospitalization expense in the single-port group were remarkably better compared with those in the traditional group （all P < 0.05）. In the single-port group， the severity of pain at postoperative 1 d was considerably less than that in the traditional group （P < 0.05）. No wound infection， bile leakage， abdominal hemorrhage， biliary tract injury or other complications were observed in two groups. During postoperative follow-up for 12-24 months， no umbilical hernia， biliary stricture or other complications were found. All patients were satisfied with the cosmetic effect. Conclusion X-CONE trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is a safe and reliable treatment of gallbladder diseases， which yields fast recovery and low cost.

【Key words】X-CONE;Trans-umbilical single-port laparoscopic surgery;Cholecystectomy

微創(chuàng)化是未來(lái)外科手術(shù)的發(fā)展方向，而更小的切口，甚至無(wú)瘢痕手術(shù)，是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)由于臍部切口愈合后傷口隱蔽，可以達(dá)到近乎無(wú)瘢痕的效果，是現(xiàn)階段較為理想的“無(wú)瘢痕”術(shù)式[1]。筆者自2015年1月至2017年12月采用STORZ公司X-CONE單孔器械對(duì)181例膽囊疾病患者施行經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集402例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊疾病患者的臨床資料，其均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征，術(shù)前均無(wú)上腹部手術(shù)史、Mirriz綜合征、惡性腫瘤、不能耐受手術(shù)等情況。402例術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)手術(shù)方式將其分為單孔組（行X-CONE經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)）及傳統(tǒng)組（行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)）。單孔組181例，其中男52例、女129例，年齡（43.7±11.4）歲，膽囊結(jié)石并膽囊炎170例;傳統(tǒng)組221例，2組一般資料具可比性，見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

1. 單孔組手術(shù)方法

1.1 特殊設(shè)備及器械

STORZ腹腔鏡成像系統(tǒng)，STORZ X-CONE 單通道入口系統(tǒng)（23020PA），STORZ預(yù)彎抓鉗（23161OND）及加長(zhǎng)分離鉗，STORZ 30°內(nèi)窺鏡（26048BSA）。

1.2 單孔組手術(shù)步驟

氣管插管全身麻醉后，患者取分腿平臥位，臍下做一約2 cm切口，用氣腹針穿刺證實(shí)其進(jìn)入腹腔后，充入二氧化碳，維持壓力12 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。采用開(kāi)放法，經(jīng)腹白線切開(kāi)腹膜，置入X-CONE單通道系統(tǒng)。調(diào)整患者為頭高腳低位。解剖膽囊三角，用彎鉗朝頭側(cè)牽拉膽囊底部，辨認(rèn)Rouviere溝及膽總管后解剖膽囊后三角及前三角，用分離鉗解剖膽囊動(dòng)脈及膽囊管，用超聲刀直接離斷膽囊動(dòng)脈。剝離膽囊，彎鉗朝左上方向牽拉膽囊底部，從膽囊床右側(cè)開(kāi)始剝離膽囊，彎鉗鉗夾肝圓韌帶向頭側(cè)牽拉，從膽囊床左側(cè)剝離，兩側(cè)會(huì)師后向肝門(mén)方向剝離。牽拉膽囊，再次確認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系無(wú)誤后，夾閉膽囊管近端后超聲刀直接離斷。經(jīng)X-CONE取出膽囊，檢查膽囊床無(wú)滲血無(wú)膽瘺則不放置腹腔引流管，縫合切口腹直肌前鞘及腹膜，皮內(nèi)縫合切口（圖1）。

2.傳統(tǒng)組手術(shù)步驟

氣管插管全身麻醉成功后，分別于臍下、劍突下及右側(cè)腋前線附近建立觀察孔，主操作孔及輔助孔，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別夾閉，逆行剝離膽囊，再次確認(rèn)膽囊管及膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后切斷，標(biāo)本自劍突下取出，不放置腹腔引流管，縫合切口。

三、療效評(píng)價(jià)

比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、 疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分及住院總費(fèi)用等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例表示，其中無(wú)序分類(lèi)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。α=0.05。

結(jié)果

一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)情況

402例患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。單孔組患者98.3%（178/181）順利完成經(jīng)臍單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3例中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組（P < 0.05），見(jiàn)表2。

二、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后情況

單孔組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后住院時(shí)間、膽囊窩積液、住院總費(fèi)用均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P均 < 0.05），見(jiàn)表2。2組均無(wú)傷口感染、膽漏、腹腔出血、膽道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12 ～ 24個(gè)月，所有患者均無(wú)臍疝、膽道狹窄等并發(fā)癥，均對(duì)美容效果滿(mǎn)意。

三、術(shù)后疼痛情況

單孔組的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第1日疼痛程度弱于傳統(tǒng)組，見(jiàn)表3。

討論

單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展初期普遍采用單切口置入多個(gè)普通穿刺器來(lái)建立操作通道，使用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)，存在漏氣、器械長(zhǎng)度不夠、左右手器械互相干擾，不能建立有效三角操作等問(wèn)題，導(dǎo)致操作異常困難[2-3]。此外，由于內(nèi)窺鏡與操作器械同軸平行，視野受限，增加了醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這使得大部分術(shù)者對(duì)該技術(shù)持否定態(tài)度[4-5]。隨著國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)手術(shù)器械的研發(fā)改良，近年來(lái)一些單通道手術(shù)專(zhuān)用器械被推出。簡(jiǎn)志祥等[6]在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用X-CONE及其單通道專(zhuān)用器械實(shí)施單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，初步驗(yàn)證了該手術(shù)的可行性及安全性。

STORZ公司X-CONE單通道入口系統(tǒng)由2片金屬鞘及橡膠套組成。切口僅需約2 cm，2片金屬鞘勾住腹壁且合并后，套上橡膠套即完成單通道手術(shù)入口系統(tǒng)的建立，操作便捷。橡膠套由4個(gè)5 mm操作孔及1個(gè)12 mm操作孔組成，其中12 mm操作孔可插入配套轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換成5 mm操作孔，同時(shí)配有放氣部件，可減輕煙霧干擾。橡膠套有比較大的活動(dòng)度，配合預(yù)彎曲的抓鉗和長(zhǎng)度50 mm、直徑5.5 mm的內(nèi)窺鏡，可有效減少器械的互相干擾，提高了手術(shù)成功率。同時(shí)X-CONE單孔入口系統(tǒng)經(jīng)消毒后可重復(fù)多次使用，不增加醫(yī)療費(fèi)用。本研究組自2014年起采用STORZ公司X-CONE單通道入口系統(tǒng)及預(yù)彎曲抓鉗，施行了181例單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，98.3%（178/181）順利完成手術(shù)。

減少器械的體內(nèi)干擾是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①把術(shù)野分為2個(gè)操作視野，即暴露視野與解剖視野。以左手抓鉗平面為界，鏡頭在抓鉗平面以上為暴露視野，以下為解剖視野。在暴露視野左手可以隨意調(diào)整鉗夾部位，暴露滿(mǎn)意后，鏡頭退至金屬鞘內(nèi)連同右手器械從左手抓鉗平面以下進(jìn)入解剖視野，此時(shí)右手可以解剖膽囊三角而不會(huì)與其他器械碰撞;當(dāng)暴露不滿(mǎn)意需調(diào)整左手鉗夾部位時(shí)，鏡頭應(yīng)后退至金屬鞘內(nèi)重新進(jìn)入暴露視野，調(diào)整好鏡頭再次進(jìn)入解剖視野進(jìn)行下一步操作。②左手預(yù)彎曲抓鉗與右手器械上下錯(cuò)開(kāi)，能較易找到角度進(jìn)行操作。③使用超聲刀解剖膽囊三角腹膜及剝離膽囊。④超聲刀慢燒直接離斷膽囊動(dòng)脈，為夾閉膽囊管留出空間。

預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷在單通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)中格外重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①采用以Rouviere溝為導(dǎo)向的膽囊三角解剖技術(shù);②于膽囊后三角入路;③采用順逆結(jié)合，解剖膽囊三角顯露膽囊管后，逆行剝離膽囊，再次確認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系后再夾閉切斷膽囊管[7-9]。

綜上所述，遵循一定的解剖原則，掌握特定的手術(shù)技巧，單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)安全可靠，患者恢復(fù)更快，住院費(fèi)用更低，具有廣闊的應(yīng)用前景。該術(shù)式遠(yuǎn)期療效的探討，尚需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪總結(jié)更多經(jīng)驗(yàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Haueter R， Schutz T， Raptis Da， Clavien Pa， Zuber M. Meta-analysis of single-port versus conventional laparoscopic cholecy-stectomy comparing body image and cosmesis. Br J Surg， 2017， 104（9）： 1141-1159.

[2] 黃曉斌， 柳曉春， 鄭玉華. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的研究. 新醫(yī)學(xué)， 2015， 46（7）： 482-485.

[3] Raakow J， Klein D， Barutcu A G， Biebl M， Pratschke J， Raakow R. Safety and efficiency of single-incision laparoscopic cholecystectomy in obese patients： a case-matched comparative analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2019， 29（8）： 1005-1010.

[4] Casaccia M， Palombo D， Razzore A， Firpo E， Gallo F， Fornaro R. Laparoscopic single-port versus traditional multi-port laparo-scopic cholecystectomy. Jsls， 2019， 23（3）. pii： e2018.00102. doi： 10.4293/JSLS.2018.00102.

[5] Arezzo A， Passera R， Forcignano E， Rapetti L， Cirocchi R， Morino M. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is responsible for increased adverse events： results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc， 2018， 32（9）： 3739-3753.

[6] 簡(jiǎn)志祥， 金浩生. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)——膽囊良性疾病的主流選擇. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2012， 12（3）： 161-162.

[7] 董家鴻， 曾建平. 膽道外科的永恒議題——膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2015， 35（9）： 920-922.

[8] 宮路路， 王賑霄， 楊永生， 姜偉棟. Rouviere溝在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意義的再評(píng)估. 腹腔鏡外科雜志， 2019， 24（6）： 478-480.

[9] 王鵬飛， 孫海軍， 李之拓， 于朋濤. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有效避免副損傷的手術(shù)解剖技巧. 腹腔鏡外科雜志， 2018， 23（8）： 633-636.

（收稿日期：2019-05-25）

（本文編輯：洪悅民）