周琳

【摘要】 目的 探討改良經(jīng)臍入路腹腔鏡切除膽囊術(shù)的臨床效果和安全性。方法 回顧性分析153例改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 153例患者平均手術(shù)時(shí)間（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6）ml， 平均住院時(shí)間（3.5±2.1）d， 5例因局部粘連較重， 膽囊壁明顯增厚、質(zhì)韌， 中轉(zhuǎn)“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利， 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生， 康復(fù)出院。結(jié)論 改良經(jīng)臍切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全有效的術(shù)式， 具有良好的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)臍入路腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.058

自我國(guó)開(kāi)展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）至今20余年來(lái)， LC已成為目前治療膽囊良性疾患的首選方式。2004 年Kalloo 等首先提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）以及經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（transumbiblical endoscopic surgery， TUES）的概念[1]， 并受到廣大患者尤其是愛(ài)美人士的青睞。近幾年來(lái)TUES腹腔鏡膽囊切除術(shù)從理論、器械到技術(shù)日臻成熟[2]。本科2011年5月～2014年5月共實(shí)施改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)153例并取得良好的臨床效果， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年5月～2014年5月153例改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者， 男86例， 女67例， 年齡25～75歲， 平均年齡50.7歲。所有患者術(shù)前均行彩超、CT等檢查明確診斷， 行血常規(guī)、肝腎功能、 凝血功能和心電圖檢查， 無(wú)手術(shù)禁忌證， 全部擇期順利完成手術(shù)。膽囊結(jié)石性慢性膽囊炎107例， 膽囊息肉樣病變35例， 單純慢性膽囊炎11例。

1. 2 方法

1. 2. 1 設(shè)備 常規(guī)腹腔鏡器械， 包括5 mm 30°腹腔鏡， 5 mm及5.5 mm Trocar， 強(qiáng)生愛(ài)惜康超聲刀GEN300主機(jī)及5 mm ACE刀頭、美國(guó)泰利福威克醫(yī)療桿徑5 mm Hem-o-Lok施夾鉗及中大號(hào)聚合物結(jié)扎夾。

1. 2. 2 手術(shù)方法 術(shù)前12 h禁食， 8 h禁飲， 術(shù)前30 min開(kāi)始使用抗生素預(yù)防感染。采用靜脈復(fù)合全身麻醉并行氣管插管?；颊呷⊙雠P位， 臍上緣做一長(zhǎng)約5 mm半弧形切口， 置入5 mm Trocar并建立氣腹并維持腹內(nèi)壓 14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 經(jīng)該孔置入5 mm 30度腹腔鏡探查， 確定TUES可行性后在肚臍左下緣（在第一孔左下側(cè)方1 cm）處置入5.5 mm Trocar， 作為主操作孔， 第一孔右下側(cè)方5 mm處置入5 mm Trocar， 作為副操作孔， 分別置入相應(yīng)器械， 3個(gè)Trocar呈“品”字形排列， 然后調(diào)整手術(shù)床， 頭高腳低20～30°， 右高左低 15～20°， 術(shù)者左手持彈簧鉗牽拉膽囊， 右手持5 mm超聲刀直視下分離， 解剖膽囊三角， 游離出膽囊動(dòng)脈及膽囊管， 使用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈， 使用桿徑5 mm Hem-o-lok鉗于膽囊管近端施夾， 近端超聲刀閉合并切斷膽囊管， 使用超聲刀將膽囊自膽囊床分離切除， 然后將右中相鄰兩個(gè)操作孔連通切開(kāi)， 擴(kuò)大切口方便取出標(biāo)本， 戳孔道使用可吸收縫線分層間斷縫合穩(wěn)妥避免臍疝形成， 一般無(wú)需放置引流管， 對(duì)于炎癥水腫較重且出血較多者， 可于小網(wǎng)膜孔置腹腔引流管1根， 自臍孔引出。

2 結(jié)果

153例患者平均手術(shù)時(shí)間（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6） ml， 平均住院時(shí)間（3.5±2.1）d， 5例因局部粘連較重， 膽囊壁明顯增厚、質(zhì)韌， 中轉(zhuǎn)“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)。所用患者術(shù)后均恢復(fù)順利， 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生， 康復(fù)出院。

3 討論

單孔法經(jīng)臍入路LC是近幾年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)， 它是通過(guò)人體自然通道—肚臍處建立通道進(jìn)入腹腔鏡器械完成膽囊切除。由于切口僅在在肚臍處， 切口愈合后的瘢痕被肚臍的皮膚皺褶和凹陷所隱蔽， 不易被發(fā)覺(jué)。這種術(shù)式較常規(guī)的四孔法或三孔法膽囊切除術(shù)具有術(shù)后上腹壁無(wú)瘢痕、更美觀、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)， 美容效果極佳， 特別適合年輕愛(ài)美的女性[3]。

傳統(tǒng)單孔法經(jīng)臍入路LC存在一技術(shù)上的瓶頸， 作者體會(huì)到， 在肚臍切口保護(hù)套內(nèi)置入的3個(gè)套管內(nèi)進(jìn)入器械進(jìn)行操作， 空間嚴(yán)重受限， 手術(shù)器械相互碰撞干擾致使出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”和“直線視野”， 為了增加操作空間， 往往需要加長(zhǎng)、具有可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)以及可彎曲的特殊的器械[4]， 同時(shí)還需要長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)性鍛煉， 而目前超聲刀、鈦夾鉗、Hem-o-lok施夾鉗等特殊器械無(wú)法實(shí)現(xiàn)上述要求， 單孔法經(jīng)臍入路LC規(guī)模化順利開(kāi)展尤其是在基層醫(yī)院受一定的制約。

改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)單孔法LC的優(yōu)化和改進(jìn)， 作者在工作中體會(huì)到：該法臍部切口總長(zhǎng)度與“單孔法”基本相同， 具有同樣的美容效果；3個(gè)Trocar呈“品”字形排列， 器械三角形站位， 符合腹腔鏡手術(shù)的基本要求， 增加了操作空間[5]；使用5 mm 30°斜面腹腔鏡、5 mm超聲刀以及5 mm Hem-o-lok鉗可以使用5 mm及 5.5 mm Trocar， 避免了使用10 mm Trocar所造成的肚臍空間受限， 最大限度增大了操作空間， 減少了操作者自身器械的空間制約， 使用常規(guī)LC器械能夠順利完成手術(shù)。

綜上所述， 改良經(jīng)臍切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式， 具有良好的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] Beck C， Eakin J， Dettorre R， et al. Analysis of perioperative factors and cost comparison of single-incision and traditional multi-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 104-108.

[2] 王凱， 黃文明， 羅志強(qiáng)， 等.采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 50（6）：180-185.

[3] 吳寧， 李強(qiáng)， 周群， 等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除膽囊56例體會(huì). 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27（7）：1261-1262.

[4] 王建綱， 張繼軍， 邵泉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)39例體會(huì).中國(guó)藥物與臨床， 2014， 14（8）：1114-1116.

[5] Robets KE， Solomon D， Duffy AJ， et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy： a surgeons initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature. J Gastrointest Surg， 2010， 14（3）：506-510.

[收稿日期：2015-10-26]