王康偉，王 永，張 浩，金功圣

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠，233000)

流行病學(xué)資料表明，我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率、死亡率占全球的15.6%與13.8%，是上升最快的實(shí)體瘤[1]。目前甲狀腺癌的治療手段比較單一，外科手術(shù)治療占主導(dǎo)地位[2]。臨床上相當(dāng)一部分患者初診即發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此頸淋巴結(jié)清掃目前還是不可替代的手術(shù)。不論傳統(tǒng)“L”形抑或“低領(lǐng)”弧形切口，對(duì)患者的頸部美觀、心理永遠(yuǎn)都是不可磨滅的“傷痛”。腔鏡輔助(改良Miccoli)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于微創(chuàng)及美容效果顯著[3-4]。目前在國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已有開(kāi)展[5]。2015年12月至2017年2月我院共開(kāi)展25例，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查診斷為甲狀腺癌；(2)術(shù)中冰凍病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌；(3)自愿選擇內(nèi)鏡輔助清掃術(shù)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中冰凍不符合甲狀腺乳頭狀癌診斷；(2)B超或查體考慮雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)頸部有手術(shù)史或放療史；(4)因身體其他臟器功能不全不能耐受全麻；(5)難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；(6)術(shù)前檢查提示甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎可能。本組25例患者中女20例，男5例；中位年齡40.6(22～68)歲，腫瘤直徑平均(1.26±0.38)cm，均經(jīng)病理確診為甲狀腺乳頭狀癌。腫瘤位于左側(cè)10例、右側(cè)12例、雙側(cè)3例?；颊咝g(shù)前經(jīng)超聲和/或細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺提示或證實(shí)為甲狀腺癌，術(shù)中冰凍病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；對(duì)于術(shù)前超聲提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移征象或術(shù)中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多枚轉(zhuǎn)移者，在開(kāi)放直視下完成甲狀腺葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后，行腔鏡輔助下功能性頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)。術(shù)前常規(guī)甲狀腺彩超、甲功腺功能等檢查，必要時(shí)行喉鏡觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況與CT掃描。

1.2 手術(shù)方法 全身靜脈麻醉成功后(建議應(yīng)用有鋼絲螺紋的氣管插管)，患者取仰臥位，與常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位相同，無(wú)特殊要求，肩部墊高，頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾，懸吊支架可用面架代替。監(jiān)視器置于患者左前，主刀醫(yī)師立于患者右側(cè)，一助立于患者左側(cè)，二、三助立于患者頭部或頭側(cè)左右，左、右頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃患者體位及醫(yī)師站位相同(圖1)。取頸前低領(lǐng)式4～5 cm切口，充分游離皮瓣，白線入路，探查甲狀腺，根據(jù)腫瘤位置、大小、侵犯情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定甲狀腺全切或腺葉+峽部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(圖2)，術(shù)中需常規(guī)行冰凍病理檢查。腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃：首先進(jìn)行翻瓣，建立操作空間，范圍內(nèi)側(cè)以白線為界，上至頜下腺、二腹肌后腹，外界上至胸鎖乳突肌后緣、下至斜方肌前緣(從胸鎖乳突肌后方游離)，下以鎖骨平面(顯露部分鎖骨下靜脈)為界。為提高翻瓣速度，采取腔鏡輔助與直視相結(jié)合，應(yīng)用超聲刀游離。應(yīng)用自制萬(wàn)向調(diào)節(jié)拉鉤(已申請(qǐng)并獲得專(zhuān)利，專(zhuān)利名稱(chēng)：一種手術(shù)拉鉤萬(wàn)向調(diào)節(jié)裝置，發(fā)明人：金功圣，專(zhuān)利號(hào)：ZL201720223158.4)懸吊建腔(圖3)。清掃Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，為節(jié)省手術(shù)時(shí)間，在腔鏡操作不是特別熟練的情況下，此兩區(qū)的清掃在以腔鏡為光源、帶光源電刀或利用醫(yī)用頭燈的情況下，直視下清掃更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)中注意保護(hù)頸叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、淋巴導(dǎo)管(胸導(dǎo)管)等(圖4)。最后，在腔鏡輔助下清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，思路是首先顯露重要組織，然后清掃淋巴結(jié)。顯露二腹肌后腹、頜下腺，界定手術(shù)范圍，然后打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈。顯露副神經(jīng)，應(yīng)用電刀刺激確定副神經(jīng)位置，顯露其主干及胸鎖乳突肌、斜方肌分支，最后清掃淋巴結(jié)(圖5)。這樣操作手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

圖1 患者切口位置及游離區(qū)域

2 結(jié) 果

25例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中延長(zhǎng)切口中轉(zhuǎn)病例。Ⅱ、Ⅲ～Ⅴ及Ⅵ區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均為(5.64±3.53)枚、(9.00±3.48)枚與(6.68±5.00)枚；術(shù)中見(jiàn)6例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，此外，Ⅱ與Ⅲ～Ⅴ之間的轉(zhuǎn)移不是遵循從Ⅱ到Ⅲ～Ⅴ的規(guī)律，無(wú)規(guī)律可循。切口4～6 cm，瘢痕不明顯，術(shù)后美容效果滿(mǎn)意，頸叢神經(jīng)大部分得以保留，術(shù)后頸部不適感較傳統(tǒng)術(shù)式明顯減輕。手術(shù)時(shí)間平均(183.60±25.92)min，術(shù)后平均住院(7.16±1.89)d，住院費(fèi)用平均(15 929.53±4 126.43)元。術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中頸內(nèi)靜脈分支損傷出血1例，予以普通鈦夾順利止血。開(kāi)展早期，術(shù)后發(fā)生患側(cè)面部水腫2例，后期改變引流管位置后未再出現(xiàn)。皮下積液1例，簡(jiǎn)單處理后恢復(fù)正常；乳糜瘺4例，嚴(yán)重者400 mL/d，初期采取禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)+奧曲肽、局部加壓等措施，后期僅采取局部加壓，均延遲拔管，最長(zhǎng)者達(dá)30 d，均通過(guò)保守治療治愈。

圖2 Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃后

圖3 自制萬(wàn)向調(diào)節(jié)拉鉤

圖4 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃后

3 討 論

3.1 腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律有其特殊性，當(dāng)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)則均有受累的可能，無(wú)明顯規(guī)律可循，通常多個(gè)區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移較單一區(qū)域轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，因此，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括上述區(qū)域[6]。本組病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)與此類(lèi)似，頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)未觀測(cè)出明顯的轉(zhuǎn)移規(guī)律。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)創(chuàng)始人Miccoli于1998年首先報(bào)道將其應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，2002年、2004年報(bào)道應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，2008年報(bào)道2例腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)病例[7-9]。2007年意大利醫(yī)生Lombardi等[10]行內(nèi)鏡輔助頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但只局限于Ⅲ、Ⅳ區(qū)。這些報(bào)道的清掃范圍對(duì)于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)而言是不規(guī)范的。2016年邵逸夫醫(yī)院章德廣報(bào)道54例腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，是目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道例數(shù)最多的[11]。但他們切口的選擇與手術(shù)入路均存在不同，這種術(shù)式尚屬于臨床探索階段。

3.2 根治效果 本研究的腔鏡輔助下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃實(shí)際上清掃的是頸深淋巴結(jié)，清掃范圍在頸部深筋膜淺層與深層之間(臟層筋膜)，位于頸淺筋膜的頸淺淋巴結(jié)是清掃不到的，這一點(diǎn)達(dá)不到傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃的徹底性，但臨床上很少發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌有淺組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于低危的甲狀腺癌，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃層次哪一個(gè)更符合臨床，是一個(gè)非常值得深思與研究的課題，如果腔鏡解剖層次更符合臨床，那么我們的清掃觀念會(huì)發(fā)生改變。關(guān)于清掃淋巴結(jié)數(shù)量，張宗敏教授報(bào)道30例腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[3]，淋巴結(jié)清掃數(shù)量不低于常規(guī)清掃，3年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。Zhang等[4]報(bào)道，腔鏡輔助與開(kāi)放手術(shù)[(41.1±12.9)vs.(43.8±13.1)，P＝0.3194)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組Ⅱ、Ⅲ～Ⅴ及Ⅵ區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)量為(5.64±3.53)、(9.00±3.48)與(6.68±5.00)枚。

圖5 Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃后

此外，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式對(duì)于Ⅴa區(qū)的清掃確實(shí)也存在一定困難，因此頸部淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移、融合成團(tuán)、明顯外侵時(shí)應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。

3.3 手術(shù)優(yōu)勢(shì) 通過(guò)25例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)腔鏡輔助頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的特點(diǎn)為：(1)美容效果滿(mǎn)意。腔鏡輔助切口明顯小于傳統(tǒng)清掃切口，一般為4～5 cm，傳統(tǒng)約為20 cm，甚至更長(zhǎng)。這是其顯著優(yōu)勢(shì)，患者尤其青年女性樂(lè)意接受。由于術(shù)中切口經(jīng)過(guò)外力反復(fù)牽拉，皮膚切緣容易受損，因此術(shù)中對(duì)切緣的保護(hù)非常重要，否則術(shù)后切口容易出現(xiàn)明顯瘢痕。(2)微創(chuàng)。目前在各種腔鏡手術(shù)中，腔鏡輔助頸淋巴清掃術(shù)可稱(chēng)為真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，由于整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程在頸深筋膜淺層與深層(椎前筋膜)之間的頸深筋膜中層(頸內(nèi)臟筋膜)操作，最大限度地保留了頸部的組織與功能，手術(shù)創(chuàng)傷明顯低于傳統(tǒng)頸清掃手術(shù)。(3)皮膚感覺(jué)神經(jīng)的保護(hù)。目前頸淋巴結(jié)清掃多采用“低領(lǐng)”式弧形切口，游離皮瓣使頸叢神經(jīng)的分支幾乎全部受損，術(shù)后頸部、肩部的麻木及疼痛不適嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。內(nèi)鏡輔助手術(shù)無(wú)需切開(kāi)皮膚，是從胸鎖乳突肌與帶狀肌之間入路，進(jìn)入頸深筋膜淺層(封套筋膜)后方，最大限度地保留了頸叢神經(jīng)的完整性。臨床實(shí)踐表明內(nèi)鏡輔助術(shù)后頸部皮膚感覺(jué)(包括耳部)異常明顯降低。

3.4 手術(shù)安全性及并發(fā)癥的防治 常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥為出血與乳糜瘺。出血多出現(xiàn)于術(shù)中，多因解剖不清或解剖結(jié)構(gòu)不熟悉所致，我們的體會(huì)是在腔鏡放大的基礎(chǔ)上，對(duì)于筋膜層次的理解、把握非常重要，整個(gè)手術(shù)其實(shí)就是解剖分離頸深筋膜中層的過(guò)程，腔鏡的優(yōu)勢(shì)得到充分體現(xiàn)。沿著筋膜層次，解剖清晰，難以保留的分支可用超聲刀小心離斷；如果出現(xiàn)血管撕裂或出血，不要急于中轉(zhuǎn)，清楚顯露出血部位后，用鈦夾可較容易地處理。乳糜瘺也是常見(jiàn)并發(fā)癥，本組發(fā)生4例乳糜瘺，經(jīng)積極處理后均保守治療成功。胸導(dǎo)管的顯露與保護(hù)目前還是一個(gè)難題，傳統(tǒng)結(jié)扎存在淋巴結(jié)清掃不徹底的問(wèn)題，如果采用術(shù)中胸導(dǎo)管顯影，可降低損傷幾率。有報(bào)道術(shù)前口服牛奶可能顯影。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量主動(dòng)尋找胸導(dǎo)管，沿主干盡量保留，清掃完畢后，請(qǐng)麻醉師協(xié)助鼓肺，增大胸腔壓力，觀察有無(wú)乳糜瘺，小的瘺可不予處理，噴上一層蛋白膠即可；明顯的瘺可用4-0血管縫合線連續(xù)縫合，臨床實(shí)踐效果滿(mǎn)意。

總之，腔鏡輔助下(改良Miccoli術(shù))頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷小、美容效果好，與傳統(tǒng)頸清掃筋膜層次不同，是否更符合甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移特性，值得進(jìn)一步研究。