熊丙建，陶光晶，余 義，謝蛟魁，江 鐸

(安康市中心醫(yī)院，陜西 安康，725000)

腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)之一，在泌尿外科手術(shù)中占有相當(dāng)重要的比重，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，應(yīng)用范圍越來越廣，也越來越得到醫(yī)生的青睞。隨著腹腔鏡技術(shù)在各大醫(yī)院的普遍開展，由過去單一、簡單手術(shù)已發(fā)展到能完成更多復(fù)雜及功能重建的手術(shù)，如腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出、機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)等。目前通過腹腔鏡技術(shù)幾乎能完成絕大多數(shù)泌尿外科手術(shù)。腎癌、腎結(jié)核及巨大腎積水無功能腎等首選腹腔鏡腎切除術(shù)。腹腔鏡腎切除術(shù)的入路有經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜后兩種，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)腹膜后入路在腎蒂處理方面優(yōu)勢較大，尤其腎動脈的顯露。2010年1月至2018年4月我院行后腹腔鏡腎切除術(shù)329例，采用非同步法及同步法處理腎蒂血管積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 非同步組175例患者中男94例(53.7%)，女81例(46.3%)，平均(52.2±10.5)歲；病變位于左側(cè)98例(56.0%)，右側(cè)77例(44.0%)；其中腎癌42例，腎盂輸尿管癌18例，重度積水無功能腎93例，腎結(jié)核22例。同步組154例患者中男80例(51.9%)，女74例(48.1%)；平均(48.7±10.1)歲；病變位置左側(cè) 81例(52.6%)，右側(cè) 73例(47.4%)；其中腎癌33例，腎盂輸尿管癌15例，重度積水無功能腎74例，腎結(jié)核32例。術(shù)前行泌尿系統(tǒng)超聲、CT、尿路平片+靜脈尿路造影檢查，較復(fù)雜的患者，行增強CT及腎動脈CT血管造影，以明確病灶，并了解腎蒂血管情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立氣腹 采用全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿。采用3孔法施術(shù)，于腋后線肋緣下2 cm做皮膚切口，切開皮膚、皮下，止血鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜，食指擴張將腹膜外脂肪推離腰背筋膜，置入自制氣囊，充氣400～500 mL擴張腹膜后間隙。分別于腋后線肋緣下、髂嵴上穿刺2枚10 mm Trocar，腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar(右側(cè)為10 mm Trocar)。建立腹膜后人工氣腹。鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，常規(guī)清理腹膜后脂肪。

1.2.2 腎蒂處理

1.2.2.1 非同步組 呈“括號”樣切開Gerota筋膜，沿腰大肌表面腎背側(cè)銳性分離達(dá)腎門，找到腎動脈搏動明顯處，沿動脈走行方向銳性加鈍性分離腎蒂周圍脂肪，打開動脈鞘，分離出腎動脈，由近心端向腎門端用三枚Hem-o-lok夾閉后切斷腎動脈(圖1)。用超聲刀沿腎脂肪囊外平面分離腎臟腹側(cè)、上極、下極，向下游離輸尿管至髂嵴水平離斷。提起輸尿管或自腎上極向腎門處游離，分離出腎靜脈，近心端用Hemo-lok雙重結(jié)扎后切斷(圖2、圖3)。觀察腎窩創(chuàng)面無活動性出血，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，延長腋后線切口至5～7 cm，取出標(biāo)本。放置腹膜后引流管，縫合關(guān)閉各切口。腎盂、輸尿管癌，先游離出輸尿管，用Hem-o-lok夾閉但不切斷，再分離出腎動脈并結(jié)扎，完全游離腎周后結(jié)扎腎靜脈，切除腎臟后盡量向遠(yuǎn)端游離，至髂血管以下平面。患者改平臥位，取髂窩斜行小切口，經(jīng)切口取出腎臟標(biāo)本，同時行輸尿管遠(yuǎn)端及膀胱袖套狀切除。重度腎積水無功能腎切除時，腎蒂顯露比較困難，于腎皮質(zhì)菲薄處做小切口，吸出部分積液后用Hem-olok夾閉切口，再處理腎蒂血管(圖4)。腎結(jié)核、腎積膿者，腎臟體積增大，腎周粘連嚴(yán)重，血管變異較多，結(jié)扎腎動脈后，游離腎上下極及腹側(cè)，挑起腎臟，同法處理存在的其他腎動脈分支及腎靜脈(圖5、圖6)。

圖1 結(jié)扎右腎動脈

圖2 結(jié)扎右腎靜脈主支

圖3 找到并結(jié)扎右腎靜脈

圖4 先天性右腎盂輸尿管連接部

圖5 左側(cè)輸尿管上段閉鎖并左腎積膿

圖6 左腎結(jié)核，腎體積明顯增大，腎盞內(nèi)充滿干酪 樣膿液及壞死組織并鈣化

1.2.2.2 同步組 初始步驟與非同步組相同。分離出腎動脈后用3枚Hem-o-lok夾閉后切斷。尋找并游離出腎靜脈，用3枚Hem-o-lok夾閉后切斷。再沿腎脂肪囊外平面分離腎臟，向下游離輸尿管并離斷。延長腋后線切口取出標(biāo)本。腎盂、輸尿管癌先游離出輸尿管用Hem-o-lok夾閉但不切斷，腎臟切除步驟與上述一致，切除腎臟后盡量向遠(yuǎn)端游離輸尿管至髂血管以下平面?；颊吒钠脚P位，取髂窩斜行小切口，自切口取出腎臟標(biāo)本，同時行輸尿管遠(yuǎn)端及膀胱袖套狀切除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 觀察并記錄兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間。采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成。非同步組175例，手術(shù)時間平均(101.7±36.9)min，術(shù)中失血量平均(83.3±63.9)mL。同步組154例，手術(shù)時間平均(121.9±39.1)min，術(shù)中失血量平均(115.3±43.2)mL。兩組患者性別、年齡、疾病種類、病變位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

非同步組術(shù)中失血量＞400 mL者1例，為腎肉瘤腎周粘連嚴(yán)重；另1例為重度腎積水并化膿感染，腎蒂血管變異，出血偏多，手術(shù)時間較長。329例患者3 d后離床活動并進食，術(shù)后平均(3.5±1.7)d拔除腹膜后引流管，無腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院(8.5±3.3)d。無圍手術(shù)期死亡病例。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡(歲)疾病種類(n)病變位置(n)男 女 腎癌 腎盂輸尿管癌 重度腎積水無功能腎 腎結(jié)核 左側(cè) 右側(cè)非同步組 94 81 52.2±10.5 42 18 93 22 98 77同步組 80 74 48.7±10.1 33 15 74 32 81 73 t/χ2值 0.103 1.285 4.014 0.382 P值 0.749 0.220 0.251 0.536

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

出血量(mL)手術(shù)時間(min)組別 腎癌 腎盂輸尿管癌 重度腎積水無功能腎 腎結(jié)核 腎癌 腎盂輸尿管癌 重度腎積水無功能腎 腎結(jié)核非同步組 68.4±56.8 105.4±37.3 80.0±55.6 99.9±33.4 94.3±28.1 135.2±43.3 99.9±69.7 91.0±20.5同步組 100.7±93.1 131.3±36.3 109.3±38.3 134.9±43.7 113.3±40.3 168.2±37.2 126.7±58.8 105.7±25.2 t值 1.856 2.003 1.980 3.187 2.406 2.316 2.642 2.257 P值 0.043 0.043 0.046 0.002 0.019 0.027 0.009 0.028

3 討 論

腹腔鏡用于泌尿外科手術(shù)源自Clayman開展首例腹腔鏡腎根治性切除術(shù)[1]。近20年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及手術(shù)設(shè)備的更新，更多腹腔鏡手術(shù)在全國各級醫(yī)院相繼開展。因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少、術(shù)后康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，腹腔鏡手術(shù)有逐步取代開放手術(shù)的趨勢，已成為很多疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。腹腔鏡腎切除有經(jīng)腹腔、腹膜后兩種入路，經(jīng)腹腔途徑空間大、視野清晰，在尿路重建及部分手術(shù)中存在優(yōu)勢，歐美、國內(nèi)部分術(shù)者多采用此徑路[3-4]。缺點是對腹腔臟器干擾大，并發(fā)癥相對較多，腎動脈顯露欠佳。經(jīng)腹膜后的優(yōu)點是手術(shù)入路更直接，顯露腎動脈比較容易；手術(shù)對腹腔臟器干擾小、滲液不流入腹腔，腹腔并發(fā)癥少，在上尿路手術(shù)中更具優(yōu)勢[5]。缺點是空間小，解剖標(biāo)志不清晰、術(shù)者容易疲勞。兩種入路各有優(yōu)缺點，哪種術(shù)式效果更好，至今仍存有諸多爭議[6]。對于泌尿外科醫(yī)生而言，掌握兩種術(shù)式比掌握單一手術(shù)方式更能適應(yīng)手術(shù)需求。研究認(rèn)為，在腎腫瘤手術(shù)方面，兩種徑路無明顯差異[7]，但在顯露腎蒂尤其腎動脈方面，經(jīng)腹腔途徑存在劣勢。本組均采用經(jīng)腹膜后途徑行腎切除術(shù)，是基于術(shù)者熟悉腹膜后解剖結(jié)構(gòu)、盡量減少對腹腔臟器干擾與副損傷、避免腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移、膿液等溢入腹腔及術(shù)者手術(shù)習(xí)慣等因素。

“括號”樣切開Gerota筋膜，即左側(cè)“(”切開、右側(cè)“)”切開Gerota筋膜。采用這種方法Gerota筋膜被氣腹推移范圍更寬，手術(shù)視野更好，更有助于顯露及分離腎臟腹側(cè)。近年較多文獻(xiàn)報道了腎切除術(shù)腎蒂處理技巧與方法，與之不同的是，我們采用了非同步處理腎蒂血管的方法，即：先分離出腎動脈予以結(jié)扎后切斷，腎靜脈暫不處理；待游離完腎周后，僅腎靜脈與組織相連，腎靜脈會自然暴露于視野內(nèi)，能較輕松地結(jié)扎腎靜脈。這樣的優(yōu)點是：(1)腎動脈切斷后，腎臟血供中斷，腎臟質(zhì)地變軟體積縮小、手術(shù)空間增大。(2)如果存在多支動脈變異，動脈未能完全結(jié)扎時，過早結(jié)扎腎靜脈會導(dǎo)致創(chuàng)面滲血增多，增加手術(shù)難度[8]。(3)當(dāng)腎周粘連或腎靜脈解剖變異時，分離腎靜脈常常耗費較多時間，分離創(chuàng)面滲血多，手術(shù)安全性降低，手術(shù)時間延長。我們發(fā)現(xiàn)，在重度腎積水腎切除時，這種血管變異情況更常見。因此，對于復(fù)雜病例，術(shù)前腎動脈CT血管造影檢查非常重要，能顯示腎動脈變異情況，為術(shù)中準(zhǔn)確處理血管提供影像支持。但并非所有動脈血管都能在CT血管造影中顯現(xiàn)，術(shù)中還得步步為營、穩(wěn)中求進，尤其在腎門附近操作時，超聲刀應(yīng)避免暴力分離及大塊切斷，預(yù)防大出血的發(fā)生。

隨著保留腎單位、腎部分切除術(shù)的增多[9-11]，腎腫瘤根治性切除術(shù)日益減少。對于腫瘤體積較小或非腎門處的腎腫瘤，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)腎蒂血管處理一般不難。在基層醫(yī)院開展較多的腎切除術(shù)，多系腎結(jié)核、腎積膿等原因引起的重度腎積水導(dǎo)致患腎喪失功能的無功能腎。此類患腎的特點是腎體積增大、腎周粘連嚴(yán)重、血管變異較多、腎門解剖復(fù)雜、腎蒂血管顯露困難。有時單純腎切除術(shù)并非想像中那樣簡單[12]，更適合非同步處理腎蒂血管。分辨腎動脈，有時不能完全通過觀察動脈搏動來判斷，有的動脈搏動并不明顯；尤其左側(cè)腎切除時，有時腹主動脈的搏動也會干擾判斷。采用“弓狀線法”、“中點法”或“下極背側(cè)分離法”等方法[8]尋找腎動脈，一般都能快速找到腎動脈。借助腔靜脈解剖標(biāo)志尋找右腎靜脈相對容易，但右腎靜脈短，如果腎門暴露不佳容易誤傷腔靜脈。因腎上腺中央靜脈及生殖靜脈均注入左腎靜脈，左腎靜脈周圍也無明顯的解剖標(biāo)志，局部解剖較復(fù)雜。因此，我們將腎靜脈留在手術(shù)最后處理。我們的體會是：(1)先游離腎背側(cè)，能顯露腎動脈者，分離出腎動脈結(jié)扎后離斷，顯露腎靜脈困難時，則不過多在分離腎靜脈上耽誤時間，繼續(xù)游離腎腹側(cè)、上下極，最后再分離出腎靜脈結(jié)扎后切斷。(2)上述方法仍不能良好顯露腎靜脈時，則分離出輸尿管后，低位結(jié)扎切斷輸尿管，提起輸尿管斷端向上可找到腎靜脈。(3)重度腎積水時，腎臟呈巨大囊狀擴張，顯露腎動、靜脈均非常困難，可先于腎皮質(zhì)最薄處切小口吸出部分積液縮小腎臟體積，夾閉破口保留部分積液，保持一定張力，再進行分離時層次比較清晰，游離腎蒂血管變得相對容易。(4)膿腎或腎結(jié)核，為防止膿液污染手術(shù)創(chuàng)面，不建議吸出積膿縮小腎臟體積。術(shù)中盡量保證標(biāo)本的完整性，切除后標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，再切開吸出積膿，縮小體積，以減小皮膚切口。(5)腎盂輸尿管腫瘤不宜切斷輸尿管時，有時顯露腎靜脈比較困難。可按由上向下的順序?qū)⒛I臟游離并向下壓，右側(cè)沿腔靜脈表面向下尋找，能很快找到右腎靜脈；左側(cè)則需完全游離腎周后，由腹側(cè)或背側(cè)下方挑起腎臟才能顯露左腎靜脈。右側(cè)腎靜脈短、靠近腔靜脈，分離時盡量小心，防止腎靜脈與腔靜脈夾角處撕裂，導(dǎo)致難以處理的大出血。腎門廣泛粘連、暴露腎動靜脈都很困難時，則先游離腎腹側(cè)、上下極，低位離斷輸尿管后再逆行向腎門處分離，分離鉗或吸引器挑起腎臟，銳性加鈍性分離瘢痕及粘連組織，貼近腎臟小塊鉗夾、切斷，直至暴露出血管后妥善結(jié)扎。本研究中175例患者采用非同步處理腎蒂動靜脈的方法，術(shù)中未發(fā)生因牽拉、拖拽腎臟撕裂腎靜脈導(dǎo)致大出血的情況，與術(shù)者同期施行的154例腹腔鏡下同步處理腎蒂血管腎切除術(shù)相比，術(shù)中出血量減少，手術(shù)時間明顯縮短。

綜上所述，后腹腔鏡腎切除術(shù)中靈活選擇手術(shù)步驟及運用手術(shù)技巧，采用非同步處理腎蒂血管的方法是安全、有效的，術(shù)中出血少，手術(shù)安全性高，是較理想的手術(shù)方法。