銀曉永 王浩軍 席樹強(qiáng) 劉曉寧 孔德明 張磊 肖繼龍 陳星光

股骨粗隆間骨折是老年人多發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折。PFNA因其具有抗旋轉(zhuǎn)及良好的穩(wěn)定支撐等特點，是目前治療不穩(wěn)定性和骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的良好內(nèi)固定方式[1]。老年煤礦工人因其長期受到粉塵等污染，塵肺的發(fā)病率較高，全身麻醉及長期臥床導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增多。故治療上要求創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少，并能早期進(jìn)行功能鍛煉。因

此，如何合理選擇老年煤礦工人股骨粗隆間骨折的手術(shù)體位尤為關(guān)鍵。本研究通過回顧性分析2013 年9 月至2016 年12 月我院非牽引床側(cè)臥位與牽引床下仰臥位應(yīng)用PFNA 手術(shù)治療的70 例老年煤礦工人Evans-JensenⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折患者，比較兩組患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共70 例老年患者，均系煤礦系統(tǒng)退休職工。根據(jù)術(shù)中采用體位的不同將患者分為側(cè)臥位組和仰臥位組。側(cè)臥位組36 例，男28 例，女8 例，年齡65 ～78 歲，平均（70.0±6.3）歲。按Evans-Jensen 分型，Ⅱa 型10 例，Ⅱb 型11 例，Ⅲ型15 例。仰臥位組34 例，男27 例，女7 例，年齡64 ～80 歲，平均（71.0±6.1）歲。按Evans-Jensen 分型，Ⅱa 型13 例，Ⅱb 型10 例，Ⅲ型11 例?；颊咴谛詣e、年齡、骨折類型、受傷原因以及內(nèi)科合并癥等方面組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）（見表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者的一般情況采取全麻或硬膜外麻醉。

側(cè)臥位組：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，身體完全垂直于手術(shù)床，健側(cè)屈髖屈膝位，以便術(shù)中C 型臂透視，患側(cè)下肢墊軟枕。由助手徒手牽引患肢，腋下由另一名助手對抗?fàn)恳?。先中立位牽引，然后使患肢?nèi)旋復(fù)位，使得頸干角度恢復(fù)至130°～145°之間，C 型臂透視患髖關(guān)節(jié)正位即C型臂的球管連線與患者身體垂直，側(cè)位即C 型臂的球管連線與地面垂直并向頭側(cè)傾斜30°，便可清楚地顯示股骨頭和股骨頸。正側(cè)位透視證實復(fù)位良好。再用多條寬的綁腿帶將患肢固定于內(nèi)旋位。消毒前標(biāo)記股骨干軸線和大粗隆頂點。消毒鋪單后貼保護(hù)膜，取股骨大粗隆頂點上方5 ～7 cm 處縱行取一約2 cm 小切口，手術(shù)刀直接切開闊筋膜，用手指鈍性分離臀肌至觸及大粗隆頂點，在大粗隆頂部偏內(nèi)側(cè)向股骨髓腔插入導(dǎo)針，C 型臂機(jī)透視證實導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，且側(cè)位在股骨髓腔中央。擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針方向擴(kuò)髓，將PFNA 插入髓腔通道，注意僅用手力插入即可，避免錘擊造成的醫(yī)源性骨折。插入PFNA 過程中，由助手在臺下維持牽引并使患肢處于內(nèi)旋位，防止因插入主釘過程中導(dǎo)致骨折斷端位置改變。C 型臂正位顯示髓針插入深度滿意后，打入導(dǎo)針，正位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中下1/3 處，距離股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5 cm[2]，側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸正中央[3]。測量導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸的深度，錘擊置入螺旋刀片。然后鎖定螺旋刀片。通過瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后擰緊尾帽。沖洗縫合。

仰臥位組：麻醉生效后，患者置于骨科牽引床上，固定好雙下肢，兩腿先在平行的狀態(tài)下牽引，然后健側(cè)外展位，以便于術(shù)中透視，患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位骨折斷端，使得頸干角度恢復(fù)至130°～145°之間，C 型臂機(jī)透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，復(fù)位滿意后，消毒鋪單，于股骨大粗隆頂端上方5 ～7 cm 處縱行取一約4 cm 小切口，其余操作同側(cè)臥位組。

1.3 術(shù)后處理及評價指標(biāo)

兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)均給予抗生素預(yù)防感染，合并內(nèi)科疾病患者根據(jù)術(shù)前內(nèi)科會診意見積極治療內(nèi)科疾病。術(shù)后6 h 即皮下注射低分子肝素，術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者坐床邊、助行器輔助站立。術(shù)后1 周左右逐步部分負(fù)重，術(shù)后8 ～20周根據(jù)復(fù)查X 線情況決定是否完全負(fù)重。采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[4]對患者術(shù)后6 個月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，兩組間采用兩獨立樣本 檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組所有患者術(shù)中骨折復(fù)位和固定均良好。側(cè)臥位組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度（為3 處小切口的總長度）顯著少于仰臥位組（＜0.05）（見表2）。兩組治療后的術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間和術(shù)后6 個月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，組間差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）（見表3、表4）。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及切口長度的比較

表3 兩組并發(fā)癥比較

表4 兩組術(shù)后6 個月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較

3 討論

老年煤礦工人退休前大多數(shù)是井下作業(yè)，長期受粉塵等污染影響，塵肺患病率較高，肺部功能逐漸減退。一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折，長期臥床導(dǎo)致的肺部炎癥加重，肺功能急劇下降，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。保守治療并發(fā)癥多，預(yù)后極差[5]。目前只要患者條件允許，盡快手術(shù)治療已成為廣大學(xué)者的共識。PFNA 因其良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，適用于絕大多數(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者。PFNA 的螺旋刀片在錘擊打入的過程中壓緊松質(zhì)骨，增加了其抗旋轉(zhuǎn)的作用，減少骨量的丟失，對老年骨質(zhì)疏松患者更為有利[6]。PFNA 獨特外翻6°設(shè)計使得操作更為簡便[7], 手術(shù)過程中不暴露骨折斷端，為骨折愈合提供良好的保障。目前已成為廣大學(xué)者普遍應(yīng)用的一種內(nèi)固定方式。

但是，側(cè)臥位非牽引床組相對于仰臥位牽引床組也存在著以下缺點：骨折復(fù)位及維持復(fù)位不如牽引床方便。需由助手徒手牽引患肢，腋下由另一名助手對抗?fàn)恳?。一旦?fù)位成功，用多條寬的綁腿帶將患肢固定于內(nèi)旋位。側(cè)臥位手術(shù)雖然縮短了手術(shù)時間，但一定程度上增加了暴露時間。復(fù)位成功后用多條寬的綁腿帶固定患肢，每次透視時，術(shù)者及助手可站在鉛屏風(fēng)后，減少X 線輻射。側(cè)臥位手術(shù)增加了透視難度，術(shù)中C 型臂透視患髖關(guān)節(jié)正位即C 型臂的球管連線與患者身體垂直，透視側(cè)位時C 型臂的球管連線與地面垂直并向頭側(cè)傾斜30°，雖可清楚地顯示股骨頭和股骨頸，但其并非為標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)側(cè)位。所以，患者出手術(shù)間前，一定要拍攝患髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X 線片。

典型病例：患者，男，69 歲，煤礦退休職工，滑倒摔傷致左髖部疼痛活動受限3 h 入院。入院診斷為左股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen 分型為Ⅱa 型?；颊吒哐獕翰∈? 年，術(shù)前給予積極控制血壓。韓國Osteosys 骨密度儀檢測示：T 值為-2.6。在硬膜外麻醉下采用側(cè)臥位非牽引床下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)時間76 min，術(shù)中出血150 mL，手術(shù)切口總長度為8.2 cm，術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者坐床邊、助行器輔助站立。術(shù)后1 周左右助行器保護(hù)下逐步部分負(fù)重，術(shù)后12周復(fù)查X 線示：骨折線消失，骨折愈合，PFNA 位置良好。患者術(shù)后6 個月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分為92 分。手術(shù)前后影像學(xué)及患者資料見圖1。

圖1 A.術(shù)前髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示左股骨粗隆間骨折，Evans-JensenⅡa 型；B.術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線示骨折對位良好，PFNA 位置滿意；C.左股骨粗隆間術(shù)后12 周正側(cè)位X線示骨折線消失，PFNA位置良好；D.左股骨粗隆間骨折患者術(shù)后6 個月后恢復(fù)情況

筆者采用側(cè)臥位非牽引床下PFNA治療老年煤礦工人股骨粗隆間骨折手術(shù)操作的心得體會：患者側(cè)臥位時，健側(cè)一定要屈髖屈膝位，以便術(shù)中C 型臂透視能夠顯露股骨頭及股骨頸，避免健側(cè)股骨頭和股骨頸的干擾；患者側(cè)臥位時，C 型臂透視患髖關(guān)節(jié)正位即C 型臂的球管連線與患者身體垂直，側(cè)位即C 型臂的球管連線與地面垂直并向頭側(cè)傾斜30°，便可清楚地顯示股骨頭和股骨頸。②手術(shù)操作時，尤其是插入主釘過程中助手在手術(shù)臺下維持牽引并使患足處于內(nèi)旋位，并用多條綁腿帶協(xié)助固定。③術(shù)中不必刻意強(qiáng)求解剖復(fù)位，因股骨粗隆部血供豐富，愈合率較高。避免過牽，必須恢復(fù)頸干角度，防止發(fā)生髖內(nèi)翻及螺旋刀片切出的并發(fā)癥。

綜上所述，側(cè)臥位非牽引床下和仰臥位牽引床下應(yīng)用PFNA 內(nèi)固定治療老年煤礦工人Evans-JensenⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折均能取得良好的療效。但側(cè)臥位非牽引床具有更微創(chuàng)性，節(jié)省手術(shù)時間，簡便操作過程等優(yōu)點，值得臨床上推廣應(yīng)用。