袁明武 李理 李兵

圍手術(shù)期失血量對外科手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)有著極其重要的意義，有效地減少圍手術(shù)期失血量能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）已廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代外科手術(shù)中減少圍手術(shù)期出血量[1-2]。近年來大量研究報(bào)道指出，不同的給藥途徑對失血量有不同的作用效果，單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）中TXA 靜脈聯(lián)合局部關(guān)節(jié)腔注射較單純靜脈使用而言，有效地減少了關(guān)節(jié)置換后引流管引流量、總失血量及輸血率[3]。目前，還沒有報(bào)道研究不同劑型的TXA 局部作用對圍手術(shù)期失血量的影響。本次研究采用前瞻性研究方法，選取2016 年10 月至2018 年10 月行初次單側(cè)THA 治療的180 例患者，探討不同劑型TXA 對降低THA 失血量的有效性和安全性，以期為臨床圍手術(shù)期TXA 用藥提供新的方法及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2018 年10 月初次單側(cè)THA 治療的180 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期而保守治療無效、股骨頭壞死晚期、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)晚期、髖臼發(fā)育不良等，以上具備全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征患者；對治療知情同意，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)凝血功能異常者；口服抗凝藥物或其他影響凝血功能藥物者；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)一期同時(shí)置換者。將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為3 組：A 組（對照組，60 例）單純靜脈使用TXA，手術(shù)開始前10 min 將TXA 按20 mg/kg 稀釋于250 mL 等滲鹽水中靜脈滴注；B 組（水TXA 組，60 例）靜脈聯(lián)合局部使用TXA（水劑），術(shù)前按A 組方法靜脈滴注TXA，于假體安放完畢沖洗后，將2 g TXA 溶于20 mL 生理鹽水，局部浸泡手術(shù)部位后進(jìn)行縫合；C 組（粉TXA 組，60 例）靜脈聯(lián)合局部使用TXA（粉劑），術(shù)前按A 組方法靜脈滴注TXA，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前將2 g TXA 粉劑直接倒入腔內(nèi)后縫合傷口。本實(shí)驗(yàn)患者男女人數(shù)、年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白及紅細(xì)胞比容等數(shù)據(jù)見表1，所有患者均無嚴(yán)重內(nèi)/外科基礎(chǔ)疾病，各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。三組患者THA 由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)方式一致，手術(shù)時(shí)間均控制在35 ～45 min，平均40 min。麻醉方式全部采用靜脈復(fù)合麻醉。假體全部采用美國強(qiáng)生公司非骨水泥固定型人工髖關(guān)節(jié)，術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流管。

表1 各組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床檢查項(xiàng)目

記錄術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 內(nèi)引流量。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

術(shù)前及術(shù)后1、3 d 檢查患者血常規(guī)，術(shù)后5 d 檢查雙下肢深靜脈彩超，同時(shí)計(jì)算出絕對失血量。

1.3 失血量的計(jì)算方法

術(shù)前和術(shù)后1、3 d 分別檢測患者血紅蛋白量、紅細(xì)胞比容（hematocrit volue，Hct）等指標(biāo)。術(shù)中失血量：根據(jù)負(fù)壓吸引器里的液體、紗布的重量計(jì)算。術(shù)后失血量：根據(jù)引流液總量計(jì)算。術(shù)后絕對失血量=70×體重×Hct 減少值/平均Hct[Hct 減少值=術(shù)前Hct-術(shù)后最低Hct；平均Hct=（術(shù)前Hct+術(shù)后最低Hct）/2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行方差分析，組間行兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間采用檢驗(yàn)兩兩比較。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血結(jié)果

A、B、C 組術(shù)中失血量無明顯差異，但術(shù)后引流量分別為（520.43±105.85）mL、（304.83±85.45）mL、（110.43±75.85）mL，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其中C 組血液丟失量最少。通過計(jì)算得出絕對失血量分別為（1160.62±245.25）mL、（886.14±205.45）mL、（606.67±105.89）mL，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，見表2）。

表2 各組患者失血量比較

2.2 術(shù)后血紅蛋白含量及深靜脈血栓形成率

術(shù)后1、3d 血紅蛋白量比較，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），C 組血紅蛋白量最高，輸血率最低（見表3）。A、B 組深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率為0%；C 組有1 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)抗凝、溶栓等保守治療而治愈，所有患者均無肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，三組間DVT 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見表4）。

表3 各組患者術(shù)后血紅蛋白量、紅細(xì)胞容積的比較

表4 各組患者術(shù)后輸血率及深靜脈血栓發(fā)生率的比較

3 討論

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。按照致病因素分為創(chuàng)傷性O(shè)NFH 和非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起的，后者在我國的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒[4]。創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 都不同程度引起血流動(dòng)力學(xué)改變：骨折作為最常見的外科疾病之一，當(dāng)其發(fā)生后，患者的血液處于易凝、高粘狀態(tài)，此時(shí)易誘發(fā)深靜脈血栓[5]；研究發(fā)現(xiàn)，激素引起的股骨頭壞死患者血液中的一些抑制纖溶酶原激活的相關(guān)因子顯著高于正常人，容易引起血液凝血機(jī)制的異常，最終導(dǎo)致股骨頭壞死[6]。目前創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 的患者最普遍的治療方式是THA，手術(shù)過程中麻醉、術(shù)中失血、臨床輸血、心輸血量急劇減少以及軟組織的滲出等均會(huì)增加血液的黏稠度，使血液處于高凝狀態(tài)[7]。所以不管是從疾病的發(fā)病機(jī)制還是手術(shù)本身產(chǎn)生的影響等方面考慮，THA 中適當(dāng)使用藥物加強(qiáng)血液系統(tǒng)的管理是必要的。這樣不僅可以減少出血量，還可以預(yù)防術(shù)中及術(shù)后血栓形成。

THA 大量失血不僅來自于術(shù)中出血和術(shù)后引流，更與纖溶亢進(jìn)所致隱性失血密切相關(guān)[8-9]。TXA 是抗纖維蛋白溶解藥的代表藥，為人工合成的賴氨酸衍生物，能競爭性阻斷纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，通過抑制纖溶酶原激活物的產(chǎn)生或者直接抑制纖溶酶活性，從而拮抗纖維蛋白在纖溶酶作用下的溶解，分解由亢進(jìn)的纖溶酶引起的血小板凝聚抑制劑凝固因子，而發(fā)揮良好的止血作用[10]。目前，TXA 給藥方式主要包括肌內(nèi)注射、靜脈使用、口服及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[11-13]。

早期大量研究表明，靜脈應(yīng)用TXA 的優(yōu)勢是可于全身范圍抑制因手術(shù)激活的纖溶亢進(jìn)，不僅有效減少顯性失血，更減少隱性失血[13-14]；后期研究又發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用TXA 較單純靜脈用藥防止血液丟失效果更佳，優(yōu)勢在于局部的靶向性更強(qiáng)，能于手術(shù)出血部位充分發(fā)揮作用，且全身吸收少，減少全身副作用。例如，Chang 等[15]采用1/3 5%TXA 10 mL注入關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉內(nèi)，2/3 縫皮后注入關(guān)節(jié)筋膜內(nèi)取得良好效果。Konig 等[16]將3 g TXA 用100 mL 生理鹽水稀釋，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，輸血率降低至14%。目前局部使用水劑TXA 注入關(guān)節(jié)腔可以更加有效控制術(shù)后失血，臨床上已被廣泛接受，但筆者認(rèn)為其做法增加的配藥環(huán)節(jié)有污染的風(fēng)險(xiǎn)，直接放入粉劑可以保證絕對局部高濃度的同時(shí)減少其弊端。

至今，關(guān)于局部應(yīng)用的不同劑型TXA 的研究報(bào)道罕見，本研究使用粉劑TXA 直接均勻撒入關(guān)節(jié)腔軟組織。留置TXA 后，常規(guī)鉗夾引流管2 h，能維持關(guān)節(jié)內(nèi)藥物濃度，允許足夠的時(shí)間發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用，從而達(dá)到良好的止血效果，術(shù)后引流量及絕對失血量均低于局部水劑應(yīng)用TXA組，可能是由于粉劑形成局部TXA 濃度較高，且不容易滲透丟失，故作用效果更強(qiáng)，有效地減少術(shù)后輸血率。但該方法尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化用法，具體濃度也受多方面因素影響，存在由于過度使用藥物而產(chǎn)生一定的副作用的可能，有一定爭議性。就本次研究而言，粉劑TXA 關(guān)節(jié)腔應(yīng)用并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后DVT 發(fā)生率無明顯差異，均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞、腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥。粉劑TXA 在THA 中使用不會(huì)增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，尚屬安全?；诜蹌㏕XA 能有效減少THA 中血液的丟失，筆者目前還對少數(shù)患者嘗試此方法于THA術(shù)后不留置引流管，均未發(fā)現(xiàn)血腫、感染等并發(fā)癥，所以筆者認(rèn)為粉劑TXA 可以免除放置引流管環(huán)節(jié)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，增加患者舒適度，促進(jìn)早期功能鍛煉。本次研究也存在一些不足之處，例如深靜脈血栓、感染等術(shù)后并發(fā)癥只局限于圍手術(shù)期的觀察，隨訪時(shí)間較短，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪收集相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)以更有力地證實(shí)粉劑TXA 的臨床實(shí)用價(jià)值。此外，由于樣本量較少，在今后的研究中需增加樣本的數(shù)量來進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用粉劑TXA 的作用效果及安全性。