趙永輝 王龍 陸維 韓公海 馬林 梁金龍 滕兆偉 羅浩天 徐永清 陸聲*

椎弓根螺釘技術(shù)是目前脊柱外科手術(shù)中最常用的固定方法。在伴有骨質(zhì)疏松的患者中，其固定強度減弱，術(shù)后螺釘松動、拔釘?shù)娘L(fēng)險較高[1]。2009 年，Santoni 等[2]通過改變置釘通道使螺釘最大限度與通道皮質(zhì)骨接觸，以提高螺釘?shù)墓潭◤姸?，這種新的置釘方式被稱為皮質(zhì)骨通道（cortical bone trajectory，CBT）螺釘技術(shù)。隨后不同文獻均證實了CBT 螺釘?shù)墓潭◤姸葍?yōu)越于椎弓根螺釘[3-5]；該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用也在逐漸增多，不同文獻[6-8]報道了皮質(zhì)骨通道螺釘技術(shù)在腰椎滑脫、腰椎退變性等疾病中的應(yīng)用，并取得了滿意的治療效果。在臨床應(yīng)用中，CBT 螺釘還可以和傳統(tǒng)椎弓根螺釘聯(lián)合應(yīng)用：上位椎體使用皮質(zhì)骨通道螺釘，下位椎體使用椎弓根螺釘；一側(cè)使用椎弓根螺釘，一側(cè)使用皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)萚9-11]。此外，一些文獻也報道了在同一椎弓根內(nèi)同時置入皮質(zhì)骨通道螺釘和椎弓根螺釘，以實現(xiàn)最堅強的固定，可用于臨近椎體病的翻修及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者的固定。但該技術(shù)是否適用于每一個患者，是否在不同椎體均可以開展該技術(shù)，目前關(guān)于此類技術(shù)的應(yīng)用缺乏系統(tǒng)的解剖學(xué)研究。本研究將利用數(shù)字化技術(shù)，通過模擬雙通道置釘，進一步探討該方法的可行性，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015 年10 月至2017 年10 月期間住院的40例成年患者的腰椎CT 斷層掃描數(shù)據(jù)，其中男18 例，女22例，年齡19 ～83 歲，平均年齡（57.9±17.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18 歲；具有L1～L5完整的CT 掃描數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體發(fā)育異?；蜓祷危还钦?、感染或腫瘤破壞椎體結(jié)構(gòu)；既往有腰椎手術(shù)史。

1.2 研究方法

基于數(shù)字化技術(shù)，從兩方面探討椎弓根內(nèi)同時置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)目尚行裕禾接懟趥鹘y(tǒng)椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上再次置入皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)目尚行?；探討椎弓根?nèi)同時置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)目尚行浴７謩e模擬完成置釘后統(tǒng)計出置釘成功和置釘失敗的數(shù)目，最后統(tǒng)計出兩組間的置釘成功率。并根據(jù)TRW參數(shù)的范圍和腰椎節(jié)段進行分組，探討置釘成功率與椎弓根通道參考寬度的關(guān)系。

患者腰椎CT 斷層掃描參數(shù)：層厚0.625mm，電壓120KV，電流150 MA，矩陣512×512；所有CT 數(shù)據(jù)以數(shù)字影像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）的標(biāo)準(zhǔn)格式儲存。將本組40 例患者的腰椎CT 數(shù)據(jù)以DICOM 格式導(dǎo)入到Mimics 19.0 軟件三維重建腰椎模型。由于L1～L5椎弓根的高度大于寬度，所以椎弓根寬度是限制螺釘?shù)闹睆降闹饕蛩?。因此，筆者利用Mimics 19.0 軟件測量TRW、SBW 和PW，見圖1。其中TRW 是選擇CBT螺釘直徑的主要參考依據(jù)。當(dāng)4.0 mm≤TRW＜4.5 mm 時，建議選擇直徑4.0 mm 的螺釘；4.5 mm≤TRW＜5.0 mm 時，建議選擇直徑4.5 mm 的螺釘；5.0 mm≤TRW＜5.5 mm 時，建議選擇直徑5.0 mm 的螺釘；5.5 mm≤TRW 時，建議選擇直徑5.5 mm 的螺釘。SBW、PW 是選擇傳統(tǒng)椎弓根螺釘直徑的參考依據(jù)。考慮到在同一椎弓根內(nèi)置入CBT 螺釘和傳統(tǒng)椎弓根螺釘，可根據(jù)測量的相關(guān)參數(shù)選擇出不同的螺釘直徑，見表1。

圖1 A.椎弓根寬度（LM 間距）和松質(zhì)骨寬度（lm 間距）的測量示意圖；B.L1 ～L4 椎弓根皮質(zhì)骨通道參考寬度：選擇椎弓根上下壁高度最高平掃層面，在椎弓根外壁內(nèi)緣作一條與椎體中分線相平行的直線，在椎弓根內(nèi)壁外緣作一條與椎體中分線相平行的直線，兩條直線間的垂直距離即皮質(zhì)骨通道參考寬度；C.L5 椎弓根通道參考寬度:選擇測量平面并作出該平面最狹窄處的直線（EF），該直線與外壁內(nèi)緣相交于K 點，再確定椎板外嵴在橫截面上的位置（用G 點表示），連線G 點與K 點，再作GK 直線的平行線，使其向內(nèi)側(cè)平移且剛好與內(nèi)壁外緣接觸，測出這兩條平行線的垂直距離

表1 相關(guān)參數(shù)測量結(jié)果和模擬置入的螺釘直徑

1.2.1 基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入皮質(zhì)骨通道螺釘

本研究納入本院既往40 例患者的腰椎CT 數(shù)據(jù)，分別通過Mimics19.0 軟件進行三維重建。將對應(yīng)椎體節(jié)段左右兩側(cè)椎弓根合并后，L1～L5對應(yīng)椎弓根樣本量分別為80 個，在L1-L5各椎體節(jié)段對應(yīng)的椎弓根中分別置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘（見圖2）。置釘標(biāo)準(zhǔn)為：選擇“人”字嵴頂點為置釘點；置釘方向，在矢狀面上螺釘靠近椎弓根上緣與椎體上終板平行，在橫斷面上螺釘沿椎弓根軸方向置入，置入深度到椎體前1/3 處；螺釘直徑，L1（5.0 mm）、L2（6.0 mm）、L3（6.5 mm）、L4（6.5 mm）、L5（6.5 mm）。完成傳統(tǒng)椎弓根螺釘模擬置釘后再次模擬置入皮質(zhì)骨通道螺釘。皮質(zhì)骨通道螺釘直徑的選擇：L1（4.0 mm）、L2（4.0 mm）、L3（4.5 mm）、L4（5.0 mm）、L5（5.0 mm）。置釘方向由下向上、由內(nèi)向外并根據(jù)椎弓根螺釘?shù)奈恢眠m當(dāng)調(diào)整CBT 螺釘?shù)闹冕旤c及置釘方向，最大限度地完成置釘（見圖3）。置入的螺釘未刺破通道皮質(zhì)骨以及兩螺釘間沒有相互耦合，符合以上要求則認為置釘成功。如果模擬置釘過程中通過調(diào)整CBT 螺釘仍出現(xiàn)螺釘刺破通道皮質(zhì)骨或兩螺釘間有相互耦合的現(xiàn)象，則認為置釘失?。ㄒ妶D4）；完成所有模擬置釘后統(tǒng)計出腰椎各節(jié)段置釘成功及置釘失敗的個數(shù)，計算出L1～L5節(jié)段的置釘成功率。并且根據(jù)TRW 參數(shù)的范圍和腰椎節(jié)段進行分組（如L1根據(jù)TRW 分為：TRW＜4.0 mm，4.0 mm≤TRW＜4.5 mm，4.5 mm≤TRW＜5.0 mm，5.0 mm≤TRW＜5.5 mm，5.5 mm≤TRW＜6.0 mm，6.0 mm≤TRW）。最后根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果探討基于傳統(tǒng)椎弓根再次置入CBT 螺釘?shù)目尚行约爸冕敵晒β逝c椎弓根通道參考寬度的關(guān)系。

圖2 椎弓根置釘標(biāo)準(zhǔn)：A.置釘點位于“人”字嵴定點；B.螺釘靠近椎弓根上緣于上終板平行；C.橫斷面螺釘位于椎弓根內(nèi)外壁中間，置釘深度到椎體前1/3 處

圖3 基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入CBT 螺釘示意圖：A.椎弓根螺釘以“人”字嵴定點為置釘點，CBT 螺釘?shù)闹冕旤c則更靠內(nèi)靠下；B.透明化椎體顯示正位雙螺釘位置關(guān)系；C.45°斜位顯示雙螺釘之間無耦合部分符合置釘要求；D.側(cè)位片顯示雙螺釘位置關(guān)系，CBT螺釘為未到椎體上終板；E.通過橫切面可以看到CBT 螺釘位于椎弓根螺釘下面，頭側(cè)與椎體側(cè)壁接觸；F.雙螺釘在俯視下視圖的位置關(guān)系

圖4 基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入CBT 螺釘：A.CBT 螺釘刺破了椎弓根內(nèi)側(cè)壁示意圖；B.通過透明化椎體可以看到雙螺釘存在耦合部分。這兩種情況均為置釘失敗

1.2.2 同時置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘

將上述40 例腰椎CT 數(shù)據(jù)，同樣通過Mimics19.0 軟件進行三維重建，將左右兩側(cè)椎弓根合并后，L1～L5節(jié)段椎弓根樣本量分別為80 個，在每個節(jié)段80 個椎弓根分別同時置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘。按照上述標(biāo)準(zhǔn)選擇CBT 螺釘及傳統(tǒng)椎弓根螺釘置釘?shù)某叽?。在確保置釘安全可行的前提下，通過適當(dāng)調(diào)整兩螺釘?shù)闹冕旤c及置釘方向，使雙螺釘盡量成功置釘。在置釘過程中，筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)闹冕旤c較原來更靠外，螺釘內(nèi)傾角更大，螺釘頭側(cè)也更偏向尾側(cè)，這樣才能為順利置入皮質(zhì)骨螺釘留出盡可能大的空間。CBT 螺釘位于椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)上方，置釘點則較原來更靠近頭側(cè)，其頭傾角也相應(yīng)減少，從而完成雙螺釘?shù)闹萌搿Ｖ冕斖瓿珊?，如果任何螺釘刺破通道皮質(zhì)骨則認為置釘失敗；如果螺釘未刺破通道皮質(zhì)骨，可以通過隱藏椎體模型僅顯示同一椎弓根內(nèi)的兩個螺釘模型，觀察兩螺釘間有無耦合，如果有耦合現(xiàn)象則同樣視為置釘失?。ㄒ妶D5）。完成所有模擬置釘后統(tǒng)計腰椎各節(jié)段置釘成功及置釘失敗的數(shù)量，計算出置釘成功率。根據(jù)TRW 參數(shù)和腰椎節(jié)段進行分組并在各組間內(nèi)統(tǒng)計出置釘成功及置釘失敗的數(shù)量計算出置釘成功率。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果探討同一椎弓根內(nèi)同時置入皮質(zhì)骨通道螺釘及傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)目尚行约爸冕敵晒β逝c椎弓根通道參考寬度的關(guān)系。

圖5 同時置入雙螺釘示意圖：A.雙螺釘置釘點的位置關(guān)系；B.透明化椎體顯示正位雙螺釘與椎弓根投影的位置關(guān)系；C.雙螺釘在45°斜位的位置關(guān)系；D.雙螺釘在側(cè)位片的位置關(guān)系，椎弓根螺釘頭側(cè)段向尾側(cè)傾斜，CBT 螺釘朝向椎體上終板；E.切面觀雙螺釘無耦合；F.CBT 螺釘位于椎弓根螺釘之上；G.CBT 螺釘刺破了椎弓根壁，該情況為置釘失??；H.椎體透明化后可見雙螺釘存在耦合部分，該情況同樣被視為置釘失敗

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS 公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析。在兩種方法測得的腰椎各節(jié)段成功率比較時采用卡方檢驗分析。若n＞40，此時1＜T＜5 時，選擇連續(xù)性校正卡方檢驗；如果T＜1 或n＜40 時，選擇Fisher確切概率法直接計算概率,＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入皮質(zhì)骨通道螺釘

對40 例患者腰椎CT數(shù)據(jù)進行三維重建后模擬置釘，首先按照上述標(biāo)準(zhǔn)置入傳統(tǒng)的椎弓根螺釘，置釘完成后固定參數(shù)不變，再次置入對應(yīng)的皮質(zhì)骨通道螺釘。各節(jié)段椎弓根分別進行80 次模擬置釘，共模擬置釘400 次。腰椎各節(jié)段基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入CBT 螺釘?shù)某晒β史謩e為L1：47.50%，L2：62.50%，L3：57.50%，L4：70.00%，L5：47.50%。腰椎不同節(jié)段按TRW 進行分組，可以看到L1～L5隨TRW 的增加，置釘成功率也逐漸增加。TRW 增加到一定程度時，置釘成功率將顯著增加。當(dāng)L1：TRW≥5.0 mm 時，置釘成功率≥85.71%；L2：TRW≥5.0mm 時，置釘成功率≥83.33%；L3：TRW≥6.0 mm 時，置釘成功率≥84.62%；L4：TRW≥7.0 mm時，置釘成功率≥81.82%；L5：TRW≥7.5 mm 時，置釘成功率≥87.50%（見表2）。因此，根據(jù)TRW 的測量結(jié)果可以評估使用皮質(zhì)骨通道螺釘進行翻修手術(shù)的可行性。

表2 腰椎各節(jié)段按TRW 分組后基于TP 置入CBT 螺釘?shù)那闆r匯總

2.2 同時置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘

對上述40 例患者腰椎CT 數(shù)據(jù)通過Mimics 19.0 重建腰椎三維模型，對L1～L5節(jié)段的80 個椎弓根分別進行模擬置釘，總共完成400 次模擬置釘。腰椎各節(jié)段椎弓根同時置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)某晒β史謩e為L1：61.25%，L2：76.25%，L3：77.50%，L4：91.25%，L5：82.50%。不同腰椎節(jié)段同樣按TRW 區(qū)間進行分組，可以看到腰椎各節(jié)段置釘成功率隨TRW 的增加而逐漸增加。TRW 增加到某一范圍時，置釘成功率顯著提高。當(dāng)L1：TRW≥4.5 mm時，置釘成功率≥85.00%；L2：TRW≥5.0 mm 時，置釘成功率≥94.44%；L3：TRW≥5.5 mm 時，置釘成功率≥88.89%；L4：TRW≥6.0mm 時，置釘成功率≥90.00%；L5：TRW≥6.0mm時，置釘成功率≥85.71%（見表3）。因此，在考慮采用雙螺釘固定手術(shù)時，術(shù)前測量TRW 參數(shù)對手術(shù)是否可行具有重要的意義。

表3 腰椎各節(jié)段按TRW 分組后同時置入TP 和CBT 螺釘?shù)那闆r匯總

2.3 兩種雙通道置釘方法的比較

筆者采用上述兩種方式分別完成了模擬置釘，按L1～L5分別統(tǒng)計出兩組的置釘成功及置釘失敗的個數(shù)，計算出各自的置釘成功率（見表4）。通過卡方檢驗對兩組結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間L1：＞0.05，兩組間對應(yīng)L1的置釘成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；L2：＞0.05，兩組間對應(yīng)L2的置釘成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；L3：＜0.05，兩組間對應(yīng)L3的置釘成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時置入雙螺釘組置釘成功率明顯高于前者；L4：＜0.05，兩組間對應(yīng)L4的置釘成功率存在顯著性差異，同時置入雙螺釘組置釘成功率明顯高于前者；L5：＜0.05，兩組間對應(yīng)L5的置釘成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時置入雙螺釘組置釘成功率明顯高于前者；將兩組間置釘成功及置釘失敗經(jīng)過計數(shù)匯總，兩組間通過卡方檢驗得到＜0.05，兩組間總體置釘成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時置入雙螺釘組的置釘成功率明顯高于基于椎弓根螺釘置入皮質(zhì)骨通道螺釘組。置釘成功率與椎弓根的大小相關(guān)，而TRW 是限制皮質(zhì)骨通道螺釘直徑的主要因素，同時也能間接反映椎弓根的大小。因此，通過對TRW 進行分組并統(tǒng)計出各區(qū)間的置釘成功率，置釘成功率與TRW 呈正相關(guān)。當(dāng)TRW 達到某一區(qū)間時，置釘成功率明顯升高。因此，在考慮采用雙螺釘固定或使用皮質(zhì)骨通道螺釘行腰椎翻修手術(shù)時，術(shù)前測量TRW 對手術(shù)是否安全可行具有重要的參考價值。

表4 兩組間模擬置釘結(jié)果的比較

3 討論

椎弓根螺釘仍然是目前脊柱外科最常用和最可靠的固定方式。然而，椎間融合可加速鄰近節(jié)段的退變[6]，導(dǎo)致椎間盤突出、椎體滑脫和小關(guān)節(jié)退變等，這種現(xiàn)象被稱為相鄰節(jié)段退變性疾病（adjacentsegmentdisease，ASD）。目前腰椎手術(shù)的患者越來越多，Deyo 等[12]對1993—2011 年美國國家衛(wèi)生保健的相關(guān)數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，腰椎融合手術(shù)的患者增加了600%。然而，隨著大量腰椎固定手術(shù)的應(yīng)用，同樣也要面對越來越多腰椎術(shù)后失敗的問題，以及因感染、椎間盤突出復(fù)發(fā)、鄰椎病等原因而需要翻修的病例也在不斷增加[13-15]。Tobert等[16]通過對腰椎融合術(shù)綜述在回顧文獻后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后5 年內(nèi)因各種原因需要翻修的患者高達20%。不同文獻報道ASD 的發(fā)病率各不相同。根據(jù)影像學(xué)證據(jù)，ASD 的患病率超過40%，而需要對ASD 患者進行手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率為5.2%～18.5%[6-7]。然而，在進行ASD 手術(shù)時，外科醫(yī)師通常需要取出原有的內(nèi)固定裝置，這就需要增加暴露的范圍，如此一來不僅延長了手術(shù)時間、增加了失血和手術(shù)創(chuàng)傷，而且提高了術(shù)后感染的風(fēng)險。CBT 螺釘內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)為ASD 患者的翻修手術(shù)提供了一種新的思路?？梢允褂肅BT螺釘通過與上端固定椎或下端固定椎橋接固定來延長固定節(jié)段以達到翻修的目的，從而避免傳統(tǒng)翻修手術(shù)的不足。2014年，Analiz Rodriguez 等[17]通過“O”形臂導(dǎo)航對5 例腰椎相鄰節(jié)段退變性疾病的患者在不取出原有內(nèi)固定情況下，通過在上端固定椎的椎弓根內(nèi)置入了皮質(zhì)骨通道螺釘完成了手術(shù)。王燕燕等[18]也報道了12 例腰椎相鄰節(jié)段退變性疾病的患者同樣通過CBT 螺釘技術(shù)完成了翻修手術(shù)并取得了滿意效果。Chen 等[19]對6 例腰椎鄰近節(jié)段疾病的患者僅通過C臂下完成了翻修手術(shù)，同樣也獲得了滿意效果。Jeffrey 等[8]選擇了47 例腰椎CT 數(shù)據(jù)，按照有無腰椎手術(shù)史分為兩組，一組基于原來的椎弓根螺釘置入皮質(zhì)骨通道螺釘，一組同時置入兩種螺釘。筆者認為同時置入雙螺釘具有可行性，而有手術(shù)史組，由于手術(shù)固定節(jié)段非均勻分布，其中L1節(jié)段僅3例，所以得到的結(jié)果參考意義也非常有限。面對越來越多需要翻修手術(shù)的腰椎相鄰節(jié)段退變性疾病患者，能否通過皮質(zhì)骨通道螺釘橋接固定在上端或下端固定椎以完成翻修手術(shù)一直困擾著我們。因此，本研究利用數(shù)字化技術(shù)基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘再次置入CBT 螺釘來驗證該方法的可行性。

本研究對40 例患者的腰椎CT 數(shù)據(jù)通過三維重建后進行模擬置釘。根據(jù)椎弓根通道參考寬度的測量，選擇的皮質(zhì)骨通道螺釘直徑為4.0 ～5.0 mm，椎弓根螺釘直徑為5.5 ～6.5 mm。這和前面幾篇相關(guān)文章中選擇的螺釘尺寸不盡相同。MasakiUeno 等[11]使用的皮質(zhì)骨通道螺釘直徑為4.5 mm（L1～L5：4.5mm，S1：5.5 mm），傳統(tǒng)椎弓根螺釘直徑為5.5～6.5 mm（L1～L2：5.5 mm，L3～L5：6.5 mm）；Analiz Rodriguez 等[8]在翻修時選擇的皮質(zhì)骨通道螺釘直徑為5.5mm，傳統(tǒng)椎弓根螺釘為7.0 ～7.5mm（L1、L2、L4：7.0mm,L3、L5：7.5mm）。不同的螺釘尺寸會對置釘成功率產(chǎn)生不同的影響，同時也會影響到內(nèi)固定的生物力學(xué)強度。這還需要進一步的研究探索。在基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘組，筆者通過按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)模擬置入椎弓根螺釘后再次模擬置入皮質(zhì)骨通道螺釘。這樣的設(shè)計可重復(fù)性好，可以直觀地看到雙螺釘有沒有刺破通道皮質(zhì)骨，也可以通過隱藏椎體僅顯示雙螺釘觀察有沒有相交集，容易判斷是否置釘成功。此外，也避免了一些樣本量不足的問題。該設(shè)計方案同樣存在一定的不足，由于椎弓根螺釘均按照單一標(biāo)準(zhǔn)置入，而實際臨床中因置釘方法的不同以及操作者間置釘技術(shù)或習(xí)慣的差異最終導(dǎo)致置入的椎弓根螺釘角度參差不齊。所以實際的置釘準(zhǔn)確率與模擬的置釘準(zhǔn)確率必然存在一定的差異。本研究在Mimics 19.0 軟件上模擬置釘?shù)臏?zhǔn)確率為57.00%，其中置釘失敗的原因主要是椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的差異。因此，術(shù)前需要在三維層面了解是否有容納皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)目臻g以及判斷置釘?shù)慕嵌?。在各種參數(shù)中TRW 的測量具有更重要的參考意義。盡管有些能夠模擬置釘成功，而在實際置釘時則對皮質(zhì)骨通道螺釘要求很高甚至是有些苛刻，置釘角度稍有偏差則可能穿破通道皮質(zhì)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險。因此，考慮翻修時應(yīng)選擇具有較寬松的容納皮質(zhì)骨通道螺釘空間的病例，或術(shù)前根據(jù)患者的腰椎CT 數(shù)據(jù)設(shè)計出個體化置釘導(dǎo)板輔助置釘，以提高置釘成功率。如果螺釘偽影干擾嚴(yán)重，也可以通過患者第一次手術(shù)前的CT 數(shù)據(jù)重建，根據(jù)椎弓根螺釘尺寸及置釘角度進行模擬置釘，在此基礎(chǔ)上模擬置入CBT 螺釘，從而設(shè)計出個性化CBT 螺釘?shù)闹冕旤c及置釘方向，同時也可以設(shè)計置釘導(dǎo)板輔助置釘，從而增加了置釘成功率，使手術(shù)更加安全。

此外，2013 年，Masaki Ueno 等[20]報道了在同一椎弓根內(nèi)置入雙螺釘（皮質(zhì)骨通道螺釘和傳統(tǒng)椎弓根螺釘）固定的方式為一位腰椎退變性疾病的老年女性患者完成了腰椎內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后效果滿意。本研究在同一椎弓根內(nèi)同時置入椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘時，為了能夠更好地成功置釘，筆者將傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)闹冕旤c較原來更靠外，螺釘內(nèi)傾角更大，螺釘頭側(cè)也更偏向尾側(cè)，這樣才能為順利置入皮質(zhì)骨通道螺釘留出盡可能大的空間。皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)闹冕旤c則較原來更靠近頭側(cè)，從而完成雙螺釘?shù)闹萌?。同時置入皮質(zhì)骨通道螺釘和傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)闹冕敵晒β蕿?7.75%，置釘成功率明顯高于前者。在同時置釘時可以通過調(diào)節(jié)雙螺釘置釘角度以最大限度完成置釘。筆者從兩種方式模擬置入雙螺釘后發(fā)現(xiàn)，兩螺釘之間存在明顯的位置差異。前者椎弓根螺釘靠上，CBT 螺釘沿椎弓根螺釘下面穿過斜向上與椎體側(cè)壁接觸，但未到達上終板。后者CBT 螺釘靠上，椎弓根螺釘靠下相互交叉置入，從而最大限度地保證了雙螺釘?shù)闹冕斂臻g。能否完成雙螺釘置釘，除了和置釘角度有關(guān)更重要和椎弓根通道的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。椎弓根空間越大，置釘?shù)某晒β蕜t相對越高。PW 和SBW 是選擇椎弓根螺釘重要的參考依據(jù)，而TRW 則是選擇皮質(zhì)骨通道螺釘直徑的重要參數(shù)。由于皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)要求更高，因此筆者完成模擬置釘后按TRW 分組，以了解不同區(qū)間的置釘情況。研究結(jié)果表明：兩組置釘成功率隨著TRW 的增加而逐漸提高，同時置入雙螺釘組總體置釘成功率明顯高于基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘再次置入皮質(zhì)骨通道螺釘組。其總體置釘成功率分別為57.00%、77.75%。因此，術(shù)前測量TRW 可以大致了解能否采用雙螺釘進行翻修或內(nèi)固定手術(shù)。

對于椎弓根內(nèi)同時置入雙螺釘，筆者認為既然不同學(xué)者都證實了皮質(zhì)骨通道螺釘在骨質(zhì)疏松患者能夠提供有效的固定，那么這種雙螺釘以相互妥協(xié)的方式提高固定的力學(xué)強度與單獨皮質(zhì)骨通道螺釘相比是否具有統(tǒng)計學(xué)差異以及實際臨床意義，尚需生物力學(xué)研究、臨床應(yīng)用以及長期隨訪來綜合評估。而基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘再次置入CBT 螺釘，目前相關(guān)研究較少，本研究也存在一定缺陷，后期筆者將著重對CBT 螺釘用于腰椎相鄰節(jié)段退變性疾病翻修的可行性進行更加全面深入的研究，為臨床提供重要的參考依據(jù)。