陳術(shù)梅 何雯 王瓊

為合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率，突破地域、醫(yī)院級別與體制限制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，滿足社會群眾的基本醫(yī)療需求，政府相關(guān)部門出臺了一系列醫(yī)改措施，醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）在這一背景下應(yīng)運(yùn)而生；其設(shè)立目的，是讓大型公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源帶動縣級與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升，從而達(dá)到醫(yī)療資源合理配置和居民就診的合理分流，推動分級診療格局形成。[1]就此，《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年主要工作安排的通知》提出了“完善衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，鼓勵大型公立醫(yī)院院外基層延伸發(fā)展和以托管、聯(lián)辦等方式促進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”的計劃。[2]

為了解醫(yī)聯(lián)體的建立及運(yùn)行情況，本文以L大學(xué)附屬醫(yī)院與X縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體為例，調(diào)查研究該醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?fàn)顩r。作為四川省級區(qū)域醫(yī)療中心、疑難病救治中心、人才培訓(xùn)與技術(shù)輸出基地、科學(xué)技術(shù)輻射與轉(zhuǎn)化高地，L大學(xué)附屬醫(yī)院為更好解決區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布不均、基層醫(yī)療服務(wù)滯后、以及群眾“看病貴、看病難”等問題，建立了以信息化為基礎(chǔ)，橫向覆蓋疑難重癥診療、胸痛急診急救、腦卒中急診急救、慢病管理多維度三級聯(lián)動，縱向貫穿三級、二級、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療聯(lián)合體模式。

2013年，L大學(xué)附屬醫(yī)院與X縣人民醫(yī)院建立對口支援暨醫(yī)療技術(shù)合作項目關(guān)系，通過派駐專家、加強(qiáng)人才培養(yǎng)等方式，重點加強(qiáng)該縣醫(yī)院的?？?、科研等方面的建設(shè)。筆者通過問卷方式，就L大學(xué)附屬醫(yī)院和X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對該醫(yī)療聯(lián)的認(rèn)知程度進(jìn)行調(diào)查研究，從而了解新醫(yī)改背景下實施醫(yī)療聯(lián)合體模式的運(yùn)行情況及所存在的問題，并結(jié)合兩家醫(yī)院的實際情況、政治環(huán)境等因素，著眼于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展、使醫(yī)療資源得到充分利用而提出相關(guān)建議。

一、研究資料和方法

（一）調(diào)查對象

本文以L大學(xué)附屬醫(yī)院和X縣人民醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)人員為研究對象，分別對250名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共回收有效問卷235份，有效回收率為94%；同時對醫(yī)院管理人員進(jìn)行訪談。

（二）研究方法

1.文獻(xiàn)研究法

通過閱讀專著，檢索數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)資源，明確醫(yī)聯(lián)體的含義，了解國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的實施情況。

2.問卷調(diào)查法。

在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合L大學(xué)附屬醫(yī)院與X縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的實施情況，在老師指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷，分別對兩家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括：一是醫(yī)務(wù)人員的基本情況；二是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療聯(lián)合體的認(rèn)知情況；三是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療聯(lián)合體的評價，主要涉及醫(yī)聯(lián)體中轉(zhuǎn)診情況、實施前后工作量變化情況、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面。

3.訪談法。

編制訪談提綱，對象為L大學(xué)附屬醫(yī)院科教部部長和X縣人民醫(yī)院的副院長、相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人。訪談內(nèi)容包括：醫(yī)聯(lián)體實施過程中在技術(shù)指導(dǎo)、人事管理、科研教學(xué)方面主要有哪些表現(xiàn)；醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中遇到的問題；醫(yī)聯(lián)體今后的發(fā)展建議等。

4.統(tǒng)計分析法。

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的錄入和分析處理，運(yùn)用描述性分析、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在分析多個樣本率兩兩比較采用Bonferroni法，以控制Ⅰ型錯誤總的發(fā)生概率。其推算過程見公式①：

（公式①）其中α是原有檢驗水準(zhǔn)，其值為0.05，k為組數(shù),C為排列組合的數(shù)學(xué)符號，表示從k組中抽取2組進(jìn)行組合的結(jié)果數(shù)。經(jīng)過上述公式計算得出，當(dāng)k=2，α′=0.05；當(dāng)k=3，α′=0.017；當(dāng)k=4，α′=0.009；當(dāng)k=5，α′=0.005。

二、結(jié)果

（一）社會人口學(xué)特征

本次調(diào)查對象共235名，其中L大學(xué)附屬醫(yī)院130名，X縣人民醫(yī)院105名；女性較多，占63%；年齡在26～35歲的，占55.3%；學(xué)歷主要是本科，職稱集中在初級；醫(yī)師、護(hù)士、行政管理人員分別為149人（占比63.4%）、57人（占比24.3%）、29人（占比12.3%）。其社會人口學(xué)特征（詳見表1）。

表1 醫(yī)務(wù)人員的人口學(xué)特征

（二）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況及其問題分析

1.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況。

將“聽過并了解”和“聽過一般了解”的選項合并為“了解”，將“聽過但不了解”和“沒聽過”兩個選項合并為“不了解”，則醫(yī)務(wù)人員對本醫(yī)聯(lián)體了解的有167人（占比71.1%），不了解的有68人（占比28.9%）。筆者為了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知差異進(jìn)行了單因素分析，檢驗結(jié)果顯示：不同年齡、醫(yī)院的調(diào)查對象之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同性別、學(xué)歷、職稱、崗位的調(diào)查對象之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過Bonferroni法分析，結(jié)果顯示：年齡在25歲以下的調(diào)查對象了解情況與其他組相比較低，X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的了解程度要高于L大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（詳見表2）。

表2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況

2.對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度。

將“非常認(rèn)可”合并在“認(rèn)可”選項里邊，“非常不認(rèn)可”合并在“不認(rèn)可”選項里邊，通過χ2檢驗可知，不同醫(yī)院之間的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱、崗位之間的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過Bonferroni法分析，結(jié)果顯示：X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度高于L大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（詳見表3）。

3.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度。

關(guān)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度，有55.7%的被調(diào)查者認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診通道是通暢的，有44.3%的被調(diào)查者認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診通道是不通暢的。進(jìn)一步了解到雙向轉(zhuǎn)診不通暢的原因，被調(diào)查者認(rèn)為原因主要集中體現(xiàn)在患者不了解轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院之間缺乏交流以及相關(guān)制度不完善。在調(diào)查雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行中存在的問題時被調(diào)查者也認(rèn)為主要是患者不了解雙向轉(zhuǎn)診制度，其次是沒有統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)（詳見表4）。

表3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度

表4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診情況

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診受各方面的影響，不同的制度對雙向轉(zhuǎn)診的影響不一樣，調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為技術(shù)支持和資源共享方面對雙向轉(zhuǎn)診影響較大，分別占71.1%、69.4%，其次是流程優(yōu)化方面（詳見表5）。

表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體管理機(jī)制對雙向轉(zhuǎn)診影響因素分析

4.實施醫(yī)聯(lián)體后的變化。

實施醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)務(wù)人員整體工作量和工作壓力以及收入的變化情況經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示：有57.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為整體工作量是增加的，48.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作壓力增加，64.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己收入沒有任何變化，有22.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的收入減少了（詳見表6）。

表6 實施醫(yī)聯(lián)體后的變化

5.醫(yī)聯(lián)體存在問題。

在調(diào)查對象中，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體存在的問題主要體現(xiàn)在：宣傳力度不夠，居民意識不強(qiáng)，利益分配和補(bǔ)償機(jī)制不均衡，基層醫(yī)院服務(wù)能力有限，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)規(guī)定不明確，應(yīng)答率分別為66.8%、55.7%、46.4%、43.0%（詳見表7）。

已經(jīng)79歲高齡的東莞市交通運(yùn)輸局原副局長盧銳平對當(dāng)年經(jīng)歷記憶猶新：“廣深高速公路的集資模式，成為后來省內(nèi)其他高速公路建設(shè)紛紛效仿的樣板，當(dāng)年參與廣深項目的交通人才，被全國各地高速公路建設(shè)工程搶奪，廣深高速公路被稱為中國高速公路的‘黃埔軍校’?！?/p>

（三）管理人員對醫(yī)聯(lián)體之實施現(xiàn)狀、存在問題、發(fā)展建議的訪談及其分析

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的訪談結(jié)果進(jìn)行整合分析，L大學(xué)附屬醫(yī)院和X縣人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體具體表現(xiàn)在以下方面：一是L大學(xué)附屬醫(yī)院對X縣人民醫(yī)院以技術(shù)指導(dǎo)合作為主，主要對新技術(shù)、學(xué)科建設(shè)方面進(jìn)行管理，幫助X縣人民醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)、申報重點學(xué)科，對臨床技術(shù)路線按照要求執(zhí)行，進(jìn)行規(guī)范化管理。二是L大學(xué)附屬醫(yī)院對X縣人民醫(yī)院的指導(dǎo)方式有：（1）實行長期派駐方式，L大學(xué)附屬醫(yī)院的專家在X縣人民醫(yī)院作為主任或者副主任對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)；（2）聘請模式，L大學(xué)附屬醫(yī)院聘請主任醫(yī)師長年對X縣人民醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)X縣人民醫(yī)院實際情況需要分期去指導(dǎo)；（3）臨時派駐，L大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生對X縣人民醫(yī)院持續(xù)進(jìn)行門診、教學(xué)查房、示范手術(shù)、專題講座、病歷指導(dǎo)。三是醫(yī)務(wù)人員的積極性提高，特別是X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)上認(rèn)知提高，創(chuàng)新意識增強(qiáng)。對兩家醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員分析整理歸納為以下幾點：一是兩家醫(yī)院合作層次比較淺，上級醫(yī)院專家在下級醫(yī)院坐診，對相關(guān)科室沒有整體規(guī)劃，而且專家輪換派人，也影響其整體規(guī)劃；二是各層級醫(yī)院利益分配不均衡，持不同的意見，認(rèn)為自身利益受到影響；三是政府支持力度小，下派坐診醫(yī)生的補(bǔ)貼費(fèi)用由上級醫(yī)院支付；四是醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)機(jī)制不健全，分級診療停留在制度層面，實施困難；五是患者不了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)制度，轉(zhuǎn)診意愿不大，對于醫(yī)保問題不清楚。因此，對醫(yī)聯(lián)體今后的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員建議：第一，政府給予更多支持，特別是財政、技術(shù)方面，完善醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)政策；第二，建立醫(yī)聯(lián)體管理平臺軟件，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、辦公等方面進(jìn)行管理；第三，建立專科聯(lián)盟，將醫(yī)院中相關(guān)科室連在一起，從基層醫(yī)院-二級醫(yī)院-三級醫(yī)院緊密結(jié)合起來。

三、問題討論

（一）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況和認(rèn)可程度不夠

1.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知及了解深度不夠。

調(diào)查結(jié)果顯示：X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況要優(yōu)于L大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，但總體而言，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的重視程度不夠，一部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體不了解，更沒有深層次了解過醫(yī)聯(lián)體及其帶來的作用，這不利于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和推廣。筆者分析，這與醫(yī)務(wù)人員的工作量有關(guān)，醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)著“救死扶傷”的使命，工作繁忙，特別是三級醫(yī)院患者較多，醫(yī)務(wù)人員沒有更多時間和精力去深入了解醫(yī)聯(lián)體。另外，年齡在25歲以下的調(diào)查對象了解情況與其他組相比較低，筆者認(rèn)為這可能與調(diào)查對象的社會閱歷或經(jīng)歷、工作經(jīng)驗等因素有關(guān)。

2.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度有待加強(qiáng)。

調(diào)查顯示，X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度高于L大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。筆者認(rèn)為存在原因是：L大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員比較繁忙，工作壓力大，專家很多時候不愿意到X縣人民醫(yī)院去坐診、指導(dǎo)、教學(xué)等，而X縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員則在上級醫(yī)院的幫助下，能提高自身的醫(yī)療水平，利于自身成長。L大學(xué)附屬醫(yī)院在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮著重要的作用，需要提高其醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度，才有利于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

（二）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度不完善

1.雙向轉(zhuǎn)診實施不理想。

調(diào)查顯示，有44.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診是不通暢的，訪談結(jié)果分析也認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診實施困難。將患者向上轉(zhuǎn)診的較多，而下轉(zhuǎn)的病人很少，雙向轉(zhuǎn)診制度停留在制度層面，形同虛設(shè)。筆者認(rèn)為出現(xiàn)的原因為：一方面，患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，更加信任上級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，不愿意轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院繼續(xù)治療；另一方面，下級醫(yī)院的醫(yī)療水平的確有待加強(qiáng)，還有上級醫(yī)院可能為維護(hù)自身的利益，不愿意將患者轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持和資源共享方面對雙向影響較大。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要充分利用醫(yī)療資源，提高各層級醫(yī)療技術(shù)，共同推動雙向轉(zhuǎn)診的實施。[3]另外，訪談中了解到，L大學(xué)附屬醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)僅針對6歲以上及65歲以下（不含特殊、急診、搶救患者）居民保險（含新農(nóng)合險），所有職工醫(yī)保不計在內(nèi)。如不屬于上述人群，普通病患報賬費(fèi)用會有比例降低或取消。筆者認(rèn)為，這不利于雙向轉(zhuǎn)診的實施，因為患者比較關(guān)心醫(yī)療報銷問題。

調(diào)查結(jié)果顯示，雙向轉(zhuǎn)診通道不通暢的原因主要在于患者不了解轉(zhuǎn)診制度，雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題也體現(xiàn)了這點。其次是沒有統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)，可能原因是國家及相關(guān)部門對雙向轉(zhuǎn)診制度宣傳不到位，患者不能很好理解雙向轉(zhuǎn)診制度。雙向轉(zhuǎn)診需要醫(yī)務(wù)人員和患者雙方配合才能完成，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)加強(qiáng)交流，下級醫(yī)院對自己上轉(zhuǎn)的患者要持續(xù)追蹤，了解患者病情變化，上級醫(yī)院對轉(zhuǎn)來的患者要及時了解，加強(qiáng)與下級醫(yī)院的交流，及時為患者提供治療方案。

3.醫(yī)聯(lián)體實行后工作量和工作壓力增加。

調(diào)查中超過一半的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的整體工作量增加了，有64.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的收入沒有變化。在工作量與工作壓力增加的情況下，勞動報酬沒有變化，這會影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展離不開醫(yī)務(wù)人員，而關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的有效激勵機(jī)制不夠。對于醫(yī)聯(lián)體工作的效率缺乏有效的考核工具，政府也缺乏對于醫(yī)聯(lián)體工作的有效監(jiān)管和激勵措施，雖然各單位領(lǐng)導(dǎo)層重視，但仍然很難成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員心目中的重點工作。[4]醫(yī)務(wù)人員的人力資本高、技術(shù)含量高（特別是醫(yī)生）、責(zé)任壓力大，資質(zhì)獲得不易，工作收入應(yīng)與其績效相結(jié)合。

4.醫(yī)聯(lián)體存在的問題。

（1）居民對醫(yī)聯(lián)體認(rèn)識不夠。

調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體存在問題支持率最高的是宣傳力度不夠，居民意識不強(qiáng)。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不僅僅需要依靠醫(yī)務(wù)人員，還需要患者很好地配合，能清楚理解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的就醫(yī)規(guī)則，特別是在雙向轉(zhuǎn)診方面的規(guī)定，這樣更有利于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，從而推動分級診療格局的實現(xiàn)。筆者認(rèn)為存在這種問題的原因：一是實施醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)部門宣傳不夠，對一些醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專業(yè)術(shù)語、制度規(guī)定等沒有對居民進(jìn)行很好的講解，以至于居民理解不夠；二是隨著我國社會老齡化進(jìn)程加快，從就醫(yī)群體看，老年人居多，理解能力不強(qiáng)，他們對于一些新概念、新事物接受較慢。

（2）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配和補(bǔ)償機(jī)制不均衡。

醫(yī)聯(lián)體的有效推進(jìn)在很大程度上依賴于三級醫(yī)院高素質(zhì)的人才隊伍，較完善的醫(yī)療設(shè)備，以及三級醫(yī)院將自己的資源與二級、基層醫(yī)院共享，這應(yīng)該得到相關(guān)部門的財政支持。由于缺乏有效的利益分配機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員很難積極主動參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。另外，補(bǔ)償機(jī)制的不同可能導(dǎo)致利益沖突，從而影響醫(yī)聯(lián)體作用的發(fā)揮。[5]

（3）其他問題及原因分析。

調(diào)查顯示，除上述問題外，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體存在問題中基層醫(yī)院服務(wù)能力有限、信息化發(fā)展不均、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、醫(yī)聯(lián)體相關(guān)規(guī)定不明確的應(yīng)答率都比較高。當(dāng)前我國基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)相對而言比較低，距離大醫(yī)院還有很大的進(jìn)步空間，加之醫(yī)療設(shè)施不完善、基層醫(yī)院的服務(wù)能力有限等原因，導(dǎo)致很多患者不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)聯(lián)體實踐中，大部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏信息共享平臺，連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)難以實現(xiàn)無縫對接，這也使得電子病歷、居民健康檔案無法共享，不利于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。[6]就利益分析，一方面，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)沒有明確的激勵機(jī)制，很多醫(yī)務(wù)人員特別是三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員不愿意參與到醫(yī)聯(lián)體中，他們認(rèn)為增加了自身的工作量，但是自身相關(guān)利益卻沒有的到保證，因而參與積極性不高；另一方面，兩家醫(yī)院合作不緊密，L大學(xué)附屬醫(yī)院派去X縣人民醫(yī)院的專家，由于是不定期進(jìn)行，專家不會積極為相關(guān)科室進(jìn)行規(guī)劃，參與積極性也不高。

四、結(jié)論及建議

（一）加大宣傳，提高對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)識

從調(diào)研來看，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況不夠，對醫(yī)聯(lián)體沒有深度了解。另外，患者不了解雙向轉(zhuǎn)診制度會影響醫(yī)聯(lián)體功能的發(fā)揮。醫(yī)院要加大對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度，特別是對不同醫(yī)院間合作的重點科室及其醫(yī)務(wù)人員。筆者認(rèn)為，醫(yī)院可以設(shè)置一個關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的咨詢臺，對外開放，方便醫(yī)務(wù)人員和患者更好地了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)制度。同時，相關(guān)部門也可以發(fā)揮媒體、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳等資源，對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行定期宣講，讓醫(yī)務(wù)人員特別是患者更好地理解相關(guān)制度，提高對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)識，這樣更有利于醫(yī)聯(lián)體順利地推行和發(fā)展。

（二）發(fā)揮政府對醫(yī)聯(lián)體的促進(jìn)作用

1.規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定。

政府相關(guān)部門應(yīng)發(fā)揮其帶頭作用，制定出雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，并進(jìn)一步完善報銷制度。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，各層級醫(yī)院明確自身職責(zé)。[7]醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)院要加強(qiáng)交流，明確轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，建立專門的雙向轉(zhuǎn)診辦公室，確定相關(guān)負(fù)責(zé)人，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)督運(yùn)行。不管是上轉(zhuǎn)患者還是下轉(zhuǎn)患者，都要持續(xù)追蹤了解患者病情。另外，加大雙向轉(zhuǎn)診宣傳，使患者更加了解并積極參與雙向轉(zhuǎn)診活動。通過雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)患者就醫(yī)“基層首診、分級診療”，使三級醫(yī)院集中攻克各種“疑難雜癥”，而一般常見病、慢性病、康復(fù)治療等下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，充分利用各級醫(yī)療資源。

2.完善醫(yī)療報銷比例。

“雙向轉(zhuǎn)診”的實現(xiàn)不僅僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力，還需要患者的配合。患者除關(guān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療水平外，對醫(yī)療費(fèi)用也十分在意。雙向轉(zhuǎn)診涉及不同層級醫(yī)院治療，費(fèi)用不一樣，加之不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療報銷比例不一樣，這在一定程度上會影響患者的就醫(yī)選擇。[8]我們可以從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)患者的“基層醫(yī)院首診、雙向轉(zhuǎn)診”治療，設(shè)置醫(yī)療報銷比例區(qū)別于一般報銷，在一定程度上保護(hù)患者權(quán)益。如從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，可適當(dāng)降低醫(yī)保起付額；上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)，可減免再次入院起付額；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者，在原有基礎(chǔ)上適當(dāng)提高報銷比例。[9]

3.政府加大財政支持，建立補(bǔ)償機(jī)制。

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展離不開政府的支持。一方面，政府應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策并使其起到主導(dǎo)用；另一方面，政府應(yīng)提供直接的財政支持和制度保障，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。訪談結(jié)果表示，希望政府加大財政投入，進(jìn)行信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)平臺。另外，按照公立醫(yī)院改革的基本要求，政府不僅要加大醫(yī)療聯(lián)合體中三級醫(yī)院的綜合改革投入，也要加大對基層醫(yī)院的投入。[10]在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，不論是設(shè)備還是技術(shù)人才的引進(jìn)，都需要財政的大力支持。

“醫(yī)聯(lián)體”是以公立醫(yī)院為核心，使大醫(yī)院對基層醫(yī)院起到指導(dǎo)和幫扶作用。要促進(jìn)各級醫(yī)院的有效配合，合力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，必須權(quán)衡好各層級醫(yī)院的利益。這既要充分考慮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方的有效制約機(jī)制、獎懲措施和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，[11]同時也要加大對人事的薪酬投入，建立補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與。如上級醫(yī)院的專家去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員給予相關(guān)報酬及職稱晉升的傾斜；上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療設(shè)備、資源共享時，給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

（三）提高基層醫(yī)院服務(wù)能力，加強(qiáng)人才培養(yǎng)

提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，讓患者更加信任基層醫(yī)院，便于就近就診。這需要加大基層醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)，基層醫(yī)務(wù)人員可通過去上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高自身醫(yī)療水平。另外，應(yīng)當(dāng)鼓勵基層醫(yī)院主動加入?yún)^(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，加強(qiáng)與上級醫(yī)院的交流與合作，實現(xiàn)“點對點”的技術(shù)支持，提升基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

（四）建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息管理平臺，開展信息化建設(shè)

當(dāng)前患者病歷基本是電子病歷，但是各層級醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺不一，難以實現(xiàn)對患者的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，具體到轉(zhuǎn)診病人，各級醫(yī)院難以及時共享病歷，這不利于患者治療。通過建立信息管理平臺，可以免去患者不必要的重復(fù)檢查、等待的時間，提高醫(yī)務(wù)工作效率。同時通過平臺，還可以互相學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)管理模式和管理經(jīng)驗，共同提高管理水平，提升管理效益，從而有利于雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。此外，通過信息化建設(shè)，建立醫(yī)聯(lián)體管理平臺相關(guān)軟件，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院連在一起，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程診療、雙向轉(zhuǎn)診、辦公等方面進(jìn)行管理，讓醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間信息化更加發(fā)展，實現(xiàn)資源共享，加強(qiáng)溝通交流，提高整體醫(yī)療質(zhì)量。

（五）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加深合作，建立專科聯(lián)盟

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)院應(yīng)加深合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，提升各層級的醫(yī)療服務(wù)能力。[12]上級醫(yī)院可以主動了解下級醫(yī)院的短板，下級醫(yī)院積極把自己的需求向上級醫(yī)院反應(yīng)，通過雙方協(xié)商，更好的利用醫(yī)療資源，提高整體醫(yī)療水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)該明確相關(guān)制度規(guī)定，明確醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，鼓勵三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和交流，給予下派專家一定的福利待遇，使其共同參與科室的整體規(guī)劃中，提高下級醫(yī)院的醫(yī)療水平，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的?？坡?lián)盟。