李麗

在當(dāng)下各行各業(yè)提倡“以人為本”的服務(wù)理念，以及人們健康觀、法治觀不斷完善的大環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)應(yīng)有大幅度的強(qiáng)化和提升。隨著臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)內(nèi)容的多元化轉(zhuǎn)變，對(duì)臨床一線護(hù)士溝通能力的需求不斷提高；而臨床護(hù)士卻往往受臨床一線繁忙工作和自身學(xué)歷水平的限制，故其急需一種能快速提高自身溝通能力的技術(shù)和方法以解決這一難題。為提高護(hù)患溝通質(zhì)量，何斌在2011年引入CICARE（即接觸Connect-介紹Introduce-溝通Communicate-詢問Ask-回答Respond-離開Exit的英文首字母縮寫）溝通模式。此溝通模式是由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的一種以流程為導(dǎo)向的溝通方式；美國斯坦福醫(yī)院的管理者將此模式作為本院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的最基本、最重要的內(nèi)容，并作為員工績效考核的重要指標(biāo)之一[1]，且該院在實(shí)際臨床工作中更是要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照此模式進(jìn)行醫(yī)患溝通，均取得了非常好的效果。馮佳等人率先將其應(yīng)用到國內(nèi)臨床護(hù)理服務(wù)中[2]。本文通過對(duì)2011至2018年期間CICARE溝通模式在國內(nèi)應(yīng)用情況進(jìn)行分析，探究在國內(nèi)大醫(yī)療環(huán)境下如何將其更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)量化，以期能為后期廣泛應(yīng)用提供借鑒和參考。

一、方法

（一）文獻(xiàn)檢索

通過在中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫中，以“CICARE”和“流程化溝通”為主題詞進(jìn)行全文檢索，共檢索到2013至2018年間的43篇文獻(xiàn)，采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究的33篇。各年代文獻(xiàn)數(shù)量從2013年和2014年的每年1篇，逐步增加到2017年的8篇，最后2018年猛增到25篇。

（二）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整理

本研究將符合條件的43篇文獻(xiàn)出處進(jìn)行了總結(jié)（詳見表）。

表 CICARE溝通模式文獻(xiàn)期刊類型

二、結(jié)果

（一）國內(nèi)CICARE溝通模式的應(yīng)用范圍

通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，CICARE溝通模式不但適用于普通臨床科室，也開始在門診、急診、消毒供應(yīng)中心，甚至精神科開放病房實(shí)踐應(yīng)用。

1.日常護(hù)患溝通方面。

近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，溝通在護(hù)理工作中的作用越來越重要，有調(diào)查結(jié)果顯示，在與患者的溝通中，較高的護(hù)理專業(yè)技術(shù)只占成功因素的25%，而良好的溝通卻占到75%。護(hù)理服務(wù)除了強(qiáng)調(diào)高技術(shù)，更看重高情感。

以李會(huì)玲為代表的團(tuán)隊(duì)在急診護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)原有的僅僅強(qiáng)調(diào)技術(shù)層面的溝通技能，因缺乏系統(tǒng)性和具體的考核標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)難以滿足臨床的需求[3]。根據(jù)CICARE溝通模式要求，共建立了21項(xiàng)CI?CARE溝通服務(wù)流程，將急診護(hù)理工作中所有環(huán)節(jié)的溝通過程進(jìn)行規(guī)范化、流程化處理，形成特定的護(hù)理服務(wù)文化，使護(hù)理服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量都得到了明顯提升。

臨床各科室團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身科室特點(diǎn)，將平常護(hù)理工作中的護(hù)患溝通技巧進(jìn)行梳理、規(guī)范，形成各科室獨(dú)有的CICARE溝通模板并具體實(shí)施，不但規(guī)范了臨床護(hù)士的禮儀行為，而且不同程度地提高了其人文素養(yǎng)、溝通能力、溝通技巧等。

2.術(shù)前訪視方面。

CICARE溝通模式在術(shù)前的應(yīng)用使訪視中的溝通變得規(guī)范、有序。使復(fù)雜的溝通理論轉(zhuǎn)化為易操作的流程模式，使護(hù)士由機(jī)械地工作轉(zhuǎn)變成與患者的真心交流，建立了護(hù)患間的信任關(guān)系。

以吳慧芬為代表的團(tuán)隊(duì)通過使用CICARE溝通模式有效降低了手術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，確?；颊甙踩冗^手術(shù)危險(xiǎn)期[4]。以孫麗娟為代表的團(tuán)隊(duì)運(yùn)用該模式提高了患者滿意度，縮短了溝通時(shí)間，提高了工作效率[5]。

3.護(hù)理培訓(xùn)方面。

不斷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)是護(hù)理工作重要的一部分，是推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展、前進(jìn)的有力支撐。CICARE溝通模式在培訓(xùn)中使用可以提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。經(jīng)過CICARE培訓(xùn)后的低年資護(hù)士樂意與患者溝通，調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者對(duì)低年資護(hù)士的滿意度比培訓(xùn)前提高了7%。CICARE溝通模式培訓(xùn)以知信行模式為理論基礎(chǔ)進(jìn)行，首先通過學(xué)習(xí)后獲得相關(guān)知識(shí)，并對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行有效的思考，并賦以強(qiáng)烈的責(zé)任感，然后逐步形成信念，從而采取積極的態(tài)度去改變行為[6]。

4.其他方面。

CICARE溝通模式還被應(yīng)用于體檢導(dǎo)診、門診及精神科開放病房各項(xiàng)治療中。

（二）國內(nèi)CICARE溝通模式應(yīng)用過程中的問題

通過對(duì)已有文獻(xiàn)的研究，發(fā)現(xiàn)CICARE溝通模式在具體實(shí)踐過程中具有一定難度，存在的問題主要表現(xiàn)在：

一是CICARE溝通模式分為六個(gè)具體步驟，每一步都對(duì)整個(gè)溝通過程產(chǎn)生重要影響，因此應(yīng)該堅(jiān)持做好每一步,才能保證CICARE溝通模式的效果；

二是實(shí)施過程中需多學(xué)科融合，對(duì)護(hù)理人員有較高的知識(shí)儲(chǔ)備要求，而低年資的護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，缺乏評(píng)判性思維能力；

三是CICARE溝通模式為臨床護(hù)理人員提供的僅僅是一個(gè)理論程序框架，在具體實(shí)施過程中，尚需護(hù)理人員不斷改進(jìn)儀表、溝通方式、表情、肢體語言等，以便于更好地提升溝通水平。

三、討論

（一）CICARE溝通模式之國內(nèi)應(yīng)用效果分析

1.提高了患者及其家屬的滿意度。

CICARE溝通模式以服務(wù)患者及其家屬為目的，在溝通理念、交流方式方法上具有可行性和優(yōu)越性。通過使用流程化的溝通方式，護(hù)患溝通變得有序、規(guī)范和有效。臨床護(hù)士通過不斷運(yùn)用流程化溝通模式，逐漸增強(qiáng)其為患者及其家屬提供服務(wù)的本能意識(shí)。在做對(duì)照實(shí)驗(yàn)的33篇文獻(xiàn)中，研究結(jié)果均顯示實(shí)驗(yàn)組患者及其家屬滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有差異，表明CICARE溝通模式的運(yùn)用能不同程度地提高患者及其家屬滿意度。

2.提高了護(hù)士臨床溝通能力。

在護(hù)理工作中，各項(xiàng)工作幾乎都涉及溝通，有效的溝通對(duì)于完成各項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù)、提高護(hù)理質(zhì)量和管理效率、減少醫(yī)療糾紛都有非常重要的意義[7]。本研究中觀察指標(biāo)采用臨床溝通能力調(diào)查問卷的文獻(xiàn)共18篇，實(shí)驗(yàn)組護(hù)士臨床溝通能力分值顯著高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有差異，說明CICARE溝通模式的干預(yù)能有效提高護(hù)士臨床溝通能力。

3.提高了各科室患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率。

有效的健康教育對(duì)患者疾病康復(fù)及后續(xù)出院持續(xù)治療都有非常重要的意義。通過標(biāo)準(zhǔn)的CICARE溝通模式進(jìn)行健康宣教，使患者能夠更加直觀、系統(tǒng)地接受宣教知識(shí)，同時(shí)也提高了患者主動(dòng)獲取宣教知識(shí)的積極性，患者由被動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員索取知識(shí)，提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的準(zhǔn)確掌握和自我管理的能力[8]，長此以往，勢(shì)必提升到自我管理健康的高度。

（二）國內(nèi)CICARE溝通模式應(yīng)用過程中的難點(diǎn)及其解決方法

針對(duì)CICARE溝通模式在具體應(yīng)用中存在的難點(diǎn)和問題，研究者也在努力討尋解決的對(duì)策方法。

1.CICARE溝通模式具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的基本事項(xiàng)。

同感心是CICARE溝通模式在具體應(yīng)用時(shí)的核心觀念，即站在當(dāng)事人的角度和環(huán)境下，真實(shí)地感受當(dāng)事人的內(nèi)心世界，并把這種感受反饋給當(dāng)事人。

（1）Connect（接觸）：首先是要同患者建立起聯(lián)系，此步驟要注意：

①禁止用替代性稱呼（如床號(hào)等）來稱呼患者；

②盡量使用患者喜歡的稱呼，這就需要醫(yī)護(hù)人員與患者或其家屬在溝通時(shí)了解到；

③在溝通時(shí)，可適時(shí)輔以手勢(shì)和恰當(dāng)?shù)恼Z氣。

（2）Introduce（介紹）：即自我介紹，就是向患者說明你在他（或她）醫(yī)療過程中所扮演的角色。此環(huán)節(jié)要注意：

①介紹時(shí)，注意說話的態(tài)度和語氣、表情等，努力做到自然、友善、親切、隨和；

②還要注意介紹內(nèi)容的順序，一般是先介紹姓名，然后才是患者治療中自己所要承擔(dān)的角色和任務(wù)。

（3）Communicate（溝通）：是要向患者說清楚你要干什么。此環(huán)節(jié)要注意：

①按順序向患者依次說明治療過程中的when、what、why；

②向患者表述時(shí)，一定要以專業(yè)態(tài)度和知識(shí)影響患者；

③表達(dá)時(shí)，一定要簡明扼要。

（4）Ask（詢問）：是向患者詢問是否還有什么疑問。此環(huán)節(jié)要注意：

①一定要問清楚患者擔(dān)心什么，需要什么樣的幫助；

②切忌詢問患者個(gè)人與病情無關(guān)的隱私，以免引起患者的反感。

（5）Respond（回答）：主要是要了解患者的需求，并對(duì)患者所提出的問題和要求給予恰當(dāng)?shù)姆答?。此過程要注意：

①盡可能多的準(zhǔn)確地理解患者所要表達(dá)的信息，例如可以通過患者的情緒判斷出患者所要解決的問題；

②對(duì)患者提出的問題，一定要耐心地給予恰當(dāng)?shù)亟獯?，切忌敷衍?/p>

（6）Exit（離開）：向患者說明后續(xù)的醫(yī)療安排，然后離開。此環(huán)節(jié)要注意：

①向患者解釋下一步安排時(shí)，一定要先征得患者的允許；

②在離開前，一定要告知患者下一次接觸的時(shí)間；

③離開時(shí)，一定要注意禮貌。

2.加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)。

（1）CICARE溝通模式適用于每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)加強(qiáng)日常培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)指導(dǎo)；

（2）制定培訓(xùn)方案時(shí)，注意加強(qiáng)CICARE溝通模式與心理學(xué)知識(shí)的整合培訓(xùn)；

（3）設(shè)計(jì)科內(nèi)常見的護(hù)患溝通場景模板是進(jìn)行CICARE溝通模式培訓(xùn)的主要實(shí)踐方法。

（4）設(shè)計(jì)場景模板時(shí)要強(qiáng)調(diào)權(quán)衡患者和場景的特殊情況，靈活協(xié)調(diào)運(yùn)用；

（5）第一步C、第二步I、第六步E是最容易忽視的細(xì)節(jié)，制定培訓(xùn)方案和進(jìn)行培訓(xùn)過程中時(shí)要特別注意；

（6）第三步至第五步C、A、R最具有挑戰(zhàn)性，難度最大，制定培訓(xùn)方案和培訓(xùn)過程中要特別強(qiáng)化；

要想成功運(yùn)用CICARE溝通模式，使用者必須擁有豐富的跨學(xué)科知識(shí)和技能，比如專業(yè)的護(hù)理知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、人際交往技能等，這就需要醫(yī)院管理部門定期有針對(duì)性地開展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，拓寬護(hù)理人員知識(shí)面，以便更好地運(yùn)用到實(shí)際工作中。

3.不斷細(xì)化CICARE溝通模式應(yīng)用流程。

CICARE溝通模式在給臨床護(hù)理人員提供理論程序框架基礎(chǔ)上，需要護(hù)理人員根據(jù)自身及患者實(shí)際情況，通過不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐，進(jìn)一步細(xì)化溝通模式中的流程細(xì)節(jié)，最終達(dá)到提升溝通水平的效果。

四、小結(jié)

CICARE溝通模式作為一種流程化的溝通模式，在規(guī)范醫(yī)護(hù)人員禮儀行為、提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、增進(jìn)護(hù)患溝通效率、提高患者及其家屬滿意度上有一定的效果，但因該模式所需知識(shí)的多學(xué)科性，應(yīng)用過程中對(duì)臨床護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了更高的要求，如何將多學(xué)科知識(shí)恰當(dāng)?shù)娜谌氲紺ICARE溝通模式的使用過程中，并與?？婆R床護(hù)理知識(shí)結(jié)合，使其更加專業(yè)化、系統(tǒng)化，在臨床護(hù)理領(lǐng)域發(fā)揮更大的實(shí)踐作用[9]，需要進(jìn)一步探索。