楊力莉

精神病?？漆t(yī)院或者普通醫(yī)院的精神科（以下簡稱“精神病醫(yī)院”），與其他普通醫(yī)院或科室在治療和護理上存在較大不同，——除了都負有治療職責外，從某種程度上而言，精神病醫(yī)院首要的工作其實是保障病患的人身安全。因為精神病患者常常在其病癥的支配下出現(xiàn)不同于普通病患的特殊行為，比如極端情緒化、暴力毀壞物品、傷害他人或自傷自殺、脫逃等，這些情形下很容易發(fā)生意外事故，以致危及患者或他人的人身安全，因此做好護理安全不僅能保障患者和醫(yī)院內其他相關人員的人身安全，而且醫(yī)療和護理的質量也能同時得到提高。[1]

即使醫(yī)院都知道盡力做好護理安全的重要性，但是幾乎所有醫(yī)院都無法向精神病患者的親屬保證其能夠絕對地保障患者的安全。所以精神病患者在住院治療之前，院方通常都會與其親屬簽訂醫(yī)療服務合同，由院方提供可反復適用的格式化合同文本，病患親屬在文本上簽字以示同意。實踐中，通常將這種文本命名為“知情同意書”“委托告知書”“醫(yī)患溝通書”等等；其中，幾乎都會出現(xiàn)與病患人身安全相關的條款——簡單地說，該條款的內容通常表意為“院方負責病患的日常護理，并對病患隨時可能出現(xiàn)的異常情況在能力范圍內進行防控并及時告知其親屬。病患親屬理解病患可能出現(xiàn)的自傷、自殺、傷害他人等過激行為，并同意不追究院方任何責任”。

筆者將對此問題展開討論——具體說是對精神病醫(yī)院違反醫(yī)護管理職責的各種情形進行分類討論，厘清其法律性質，并分析違約之訴和侵權之訴這兩條路徑的利弊，以對這一類型案件的解決從立法和司法兩個方面提出淺陋看法和建議。

一、精神病醫(yī)院患者損害案件類型化

（一）不純粹意外或自傷自殺致?lián)p：“北京付某某案”①

在此先對“不純粹意外”作一簡要的解釋，“意外”本身是指會讓人直接聯(lián)想到不可預見、不可避免這樣的情況，但是對于精神病醫(yī)院內所發(fā)生的意外而言，除了由患者自身體質因素所致外，還可能有因院方地板濕滑、缺乏防護措施等因素所致，本文所提到的并不完全是需要患者自擔風險的純粹意外事件，所以這里稱為“不純粹意外”?！氨本└赌衬嘲浮钡拇篌w案情，為精神病患者付某某因精神分裂癥入住首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院進行封閉式治療，因餐廳地面濕滑而摔倒受傷。法院在判決時認為，“原告雖在住院期間跌倒受傷，但并非因為被告過錯所致，屬于意外事件，對此被告依法不需承擔賠償責任，但考慮到原告?zhèn)樵诙唐趦入y以康復的特點，被告應給予適當補償”，最后根據《侵權責任法》第六條、第二十四條，判決被告院方向付某某補償2萬元人民幣。該案其實代表了精神病醫(yī)院患者受損的第一種類型，即精神病人在院內因意外事故受傷、死亡。很明顯該案法官在審理意外受損的案件中，并沒有去考慮意外事件是否因純粹巧合導致，而直接以過錯責任原則推導出被告無過錯，進而得出不需要承擔賠償責任的結論，最后是根據公平責任原則判令被告給予補償。

跌倒受損，這是精神病患者在住院期間因意外受損最為常見的一種類型，對此有專門的跌倒風險管理對策，它具有全面性和綜合性，可以全面地綜合分析精神病患者潛在的危險因素，然后根據精神病患者的病情制定科學的預防策略。[2]所以，筆者不大認同“北京付某某案”判決的觀點，因為跌倒受損這種意外事件的發(fā)生原因很有可能存在院方未盡職責的因素，也就是說它很可能是個不純粹意外?？梢?，這里所言不純粹意外類型的案件，是有討論價值的，如果純粹意外情況下院方承擔侵權責任似乎是沒有正當性可言的，那時才應考慮是否適用第二十四條的公平責任。

（二）病人互侵：“江蘇史淑麗案”②

史淑麗因患精神分裂癥入住青龍山精神病院進行封閉式住院治療，在病房內因與另一患者發(fā)生肢體沖突而受傷。法院判決認為，原、被告雙方所簽訂的醫(yī)療服務合同合法有效，雙方當事人應切實履行合同所約定的義務；被告未很好地履行其管理職責，致原告在其他病患的病房內與另一患者發(fā)生肢體沖突而受損，故被告構成違約，其應當承擔責任，依據《合同法》第一百二十一條、第一百二十二條，《民法通則》第一百零六條、第一百三十三條，《人身損害賠償司法解釋〉》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，判令被告賠償原告5萬余元。

這一案件代表了本文所歸納的第二大類案件，即精神病患者因人為的外力而受傷、死亡。精神病患者因起矛盾或毫無原因而互相侵害，該種情形是筆者所搜集的案件中相對較少的一種類型，主要發(fā)生在開放式病房中。此種情形，可以類比在學校打架的小孩，小孩和精神病患者都既可能是無民事行為能力人，也可能是限制民事行為能力人——不同的是，學校作為看護管理職責的義務主體，在我國法律上已經有明確的規(guī)定，而精神病院的醫(yī)護管理職責的規(guī)定相對欠缺；也可以類比在動物園內互相侵害的動物，動物和精神病患者都對自己的行為后果缺乏認識——不同的是，動物是物體，所有權歸屬于所在的動物園，而精神病患者是獨立的自然人，有自己的監(jiān)護人，醫(yī)院僅僅是對其進行收容治療，其監(jiān)護權并未移轉給醫(yī)院。

將精神病醫(yī)院違反醫(yī)護管理職責致?lián)p的各個案件進行類型化，可以歸納出如下的表格(詳見表1)，變量有二，其一為開放式或封閉式病房，其二為受損原因系意外、自身或人為外力。每個類型下筆者尋找到了具有代表的對應案例供研究參考。

表1 精神病醫(yī)院違反醫(yī)護管理職責致?lián)p類型化案件情況

二、精神病醫(yī)院患者損害類型案的審判實務現(xiàn)狀

類案在審判實務中有兩條路徑可以解決，即違約和侵權，原告在提起訴訟時對此有選擇的權利。從筆者所搜集的裁判文書樣本來看，無論是違約之訴還是侵權之訴，兩條路徑下共用的一些法條包括：《民法通則》第五、十七、十八、一百零六條，《民通意見》第十條。

（一）違約之訴的路徑

在違約之訴的路徑下，多援用的法條為《合同法》第四十、五十二、五十三、一百零七、一百一十三、一百二十一及一百二十二條。從對樣本的分析來看，絕大多數精神病醫(yī)院在其醫(yī)療合同中都列出了免責條款。由于《合同法》第四十條和第五十三條對于格式條款和免責條款無效作出了規(guī)定，故前述類似條款通常被認定為無效。然而還是有一些案件中的被告借此免責條款而無須擔責，這些法院認為該條款并不是《合同法》第四十條所說的“免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利”，因為精神病醫(yī)院的主要責任應當僅限于治療，由于精神病患者的特殊性，不可能做到完全防范患者的所有過激行為。這些法院同時認為該條款亦沒有排除患者接受治療這一主要權利。但是筆者認為即便如此，第四十條還規(guī)定了存在該法第五十三條的情形時格式條款也是無效的，故醫(yī)院不能僅憑合同中此類條款直接免責。但為了防止產生如前所述的對于“免責條款”的不必要爭議，為了防止更多的訴訟負擔，同時也為了可以訴請精神損害賠償，似乎選擇侵權更為妥當。

（二）侵權之訴的路徑

在侵權之訴的路徑下，多援用的法條為《民法通則》第一百一十九、一百三十一、一百三十三條，《關于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見(試行)》第一百六十條，《侵權責任法》第六、十六、二十二、二十六、三十七條和《人身損害賠償司法解釋》第六條。從統(tǒng)計的數據來看，有極少部分法院在判決時采用了安全保障義務的思路。有必要對此進行分析，從《侵權責任法》第三十七條第一款的語義上來看，“公共場所”似乎不能包含本文所講的精神病醫(yī)院。在侵權之訴路徑下存在的最大問題，是對于安全保障義務的主體在法律規(guī)定上顯得較為模糊，立法上的模糊甚至是脫節(jié)，導致了實務中的維權困難。

侵權責任法上的安全保障義務，又稱“安全關照義務”，來源于德國法上的社會交往安全義務，它是指在某個特定的社會關系中，一方對另一方在人身或財產上依法承擔的關照義務。[3]也就是說，其實安全保障義務的源頭所重視的是“社會交往安全”，如果從這一角度上來講，似乎精神病醫(yī)院的安全保障義務缺乏一定的理論源頭的支撐。法條規(guī)定和理論源頭兩個方面的缺失，于是就導致了案例樣本中的情況，即使選擇了侵權之訴的路徑，還是有大量的判決都是從醫(yī)療損害責任角度來進行判決的。但采用醫(yī)療損害責任有一個缺點，現(xiàn)行法醫(yī)療損害責任所規(guī)定的是過錯責任原則，這對于精神病醫(yī)院這種特殊的醫(yī)療機構而言顯得責任過于寬松，因為精神病患者相比于其他普通醫(yī)院的患者存在很大特殊性，采用過錯責任原則進行歸責不利于對精神病患者的合理范圍內的保護。所以，筆者認為有必要區(qū)分不同的情況，區(qū)別規(guī)定、區(qū)別處理。

三、立法建議

（一）應在《侵權責任法》中確立精神病醫(yī)院患者受損的賠償責任

《侵權責任法》對于《關于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見(試行)》第一百六十條的演變并不完全，遺漏了對于“在精神病院治療的精神病患者”的相關規(guī)定，似乎將精神病患者這一主體從該法律關系中摘出。這就造成了前文中筆者所提到的，實務中《民通意見》第一百六十條對于精神病患者的規(guī)定已幾乎不再引用，通常采取合同之訴的路徑，存在精神損害賠償得不到支持等多方面問題，以及適用安全保障義務的相關法律條文來進行判決的不甚恰當之處。

對此，立法上應當勾勒一個明確的框架，根據不能辨認和不能完全辨認自己行為的精神病患者這一分類維度構建出一個完整、清晰的歸責體系（詳見表2）。

表2 各類型精神病患者受損歸責情況

如表2所示，對于無民事行為能力的精神病患者，判定精神病醫(yī)院是否承擔侵權責任應采用過錯推定原則，由院方舉證證明其不存在過錯，否則院方應對患者受到的人身損害予以賠償；對于限制民事行為能力的精神病患者受損的案件，歸責原則應采用過錯責任原則。不過，在精神病醫(yī)院這樣一個醫(yī)學方面的專業(yè)人才匯集之地，鮮有對法學也有一定了解的醫(yī)生，那么就會存在醫(yī)學與法學的錯位，因學科知識的障礙而導致醫(yī)院可能要承擔潛在的法律風險。如果要解決這一問題，筆者認為最重要的，是醫(yī)學上的開放病房和封閉病房與法學上的民事行為能力相對應，未來可以考慮將精神病醫(yī)院的開放式病房和封閉式病房的管理規(guī)定得更為嚴格和細致；醫(yī)學會在對精神病患者的行為能力進行鑒定時，就可以直接參考患者所入住的病房來下結論；這一點既有利于醫(yī)學會的醫(yī)療損害過錯鑒定，也有利于法院在審判類案時確定患者的具體情況。但是，也有學者曾經提到過，精神病醫(yī)院在接受患者入院治療后，可以根據情況拒絕對患者的監(jiān)護責任，要求其監(jiān)護人安排守候患者、繼續(xù)承擔其監(jiān)護責任、協(xié)助精神病醫(yī)院的工作、控制病人的精神病理現(xiàn)象。[4]在這個問題上，筆者認為還須結合精神病醫(yī)院的具體治療模式進行調整，不能簡單地將開放式病房的患者默認為比封閉式病房的患者攻擊性弱；前述筆者之建議，也不過是一個略知法學皮毛之人所提出的設想，而未來精神病醫(yī)院如何建設和發(fā)展、精神病患者的權利如何得到更好保障，還需要理論和實踐的進一步探索，而學科交叉任重道遠。

前面所陳述的是醫(yī)院的患者因為不純粹意外或自傷自殺而受損的情況，還有另外一個情況，即患者相互侵害致?lián)p。這里存在一個委托監(jiān)護的問題，即監(jiān)護人必然需要承擔一定的責任，但是醫(yī)療機構如果存在過錯，也就是本文所言違反醫(yī)護管理職責，則也需承擔責任，故應據如下分類構建出歸責體系（詳見表3）。

表3 精神病患者互相致?lián)p的歸責情況

如果委托監(jiān)護的條文將來確立下來，那么前述這一點，就不需要單獨規(guī)定精神病患者在醫(yī)院內治療期間受到損害的體系中，在發(fā)生了精神病患者相互侵害這類案件的時候直接采用委托監(jiān)護的相關規(guī)定即可。

另外，筆者還認為需要對現(xiàn)行《侵權責任法》第五十七條進行修改，建議調整為“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時、當地的醫(yī)療水平相當的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”，并且在該條后面增加一款，大意為“精神病醫(yī)療機構應盡的診療義務，以精神衛(wèi)生法及相關的規(guī)范性文件為準，不能確定時以前款規(guī)定為準”。

（二）應在部門規(guī)章中確立精神病醫(yī)院患者受損的賠償責任

教育部于2002年頒布了《學生傷害事故處理辦法》，對在教育機構內發(fā)生學生受到人身損害的事故責任、事故處理、損害賠償、責任處理等方面進行了細致的有針對性的規(guī)定。同樣地，筆者認為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會也應當履行其職責，制定《精神病醫(yī)院傷害事故處理辦法》。

例如，《學生傷害事故處理辦法》第四條第一款規(guī)定：“學校的舉辦者應當提供符合安全標準的校舍、場地、其他教育教學設施和生活設施?！蹦敲赐瑯拥?，也可以對于精神病醫(yī)院作出類似規(guī)定：“精神病醫(yī)院應當提供符合安全標準的病房、場地、其他醫(yī)療設施和生活設施?！绷硗?，該辦法第九條還對哪些情形下造成學生傷害事故學校應當依法承擔相應的責任進行了詳細的規(guī)定，國家衛(wèi)健委可以借鑒而制定專門保護精神病患者、明確精神病醫(yī)院責任的相關部門規(guī)章。

注釋

本文系基于審判實務的研究，文中所提及的裁判文書如下：

①付某某與首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院生命權、健康權、身體權糾紛一審民事判決書[（2013）西民初字第05758號]。

②史淑麗訴南京市青龍山精神病院醫(yī)療服務合同糾紛一審民事判決書[（2013）雨鐵民初字第36號]。

③王喜德訴遼陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛二審民事判決書[（2015）遼陽民一終字第00577號]。

④陳惠華訴上海市民政第三精神衛(wèi)生中心健康權、身體權糾紛一審民事判決書[（2013）閘民一民初字第5856號]。

⑤黃干華、路海英訴惠州市第二人民醫(yī)院生命權、健康權、身體權糾紛二審民事判決書[（2014）惠中法民一終字第110號]。

⑥重慶三峽中心醫(yī)院與鄒紹蓉、鄭書言醫(yī)療損害責任糾紛二審民事判決書[（2014）渝二中法民終字第00308號]。

⑦靳某甲訴被告某違反安全保障義務責任糾紛二審民事判決書[（2014）武中民終字第251號]。

⑧陳淑燕與被告漢壽恒泰康精神康復醫(yī)院有限公司健康權糾紛一審民事判決書[（2017）湘0722民初2443號]。