馬文林

自意大利心血管預(yù)防康復(fù)和流行病學(xué)協(xié)會(huì)（GICRIACPR）工作小組2003年發(fā)表《心臟康復(fù)和預(yù)防的心理實(shí)踐指南》以來，有關(guān)心血管疾病預(yù)防和康復(fù)（CPR）的心理干預(yù)文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)，時(shí)隔15年，其再次發(fā)表“心血管疾病預(yù)防和康復(fù)最佳心理實(shí)踐意見書（以下簡(jiǎn)稱意見書）”［1］。該意見書系統(tǒng)評(píng)價(jià)了心臟疾病與心理因素和心理干預(yù)之間的關(guān)系。涵蓋了冠心?。–HD）、慢性心力衰竭（CHF）、心臟手術(shù)以及其他心血管疾?。–VD），如心臟移植（HT）、左心室機(jī)械輔助裝置（LVAD）、使用植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、肺動(dòng)脈高壓（PAH）、成人先天性心臟?。℅UCH）、高齡老年（≥75 歲）患者及心臟病患者的臨終關(guān)懷等的康復(fù)治療。與當(dāng)前我國(guó)心臟康復(fù)指南的心理處方相比［2］，意見書內(nèi)容更加豐富詳盡，全文共36 頁(yè)，本文對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，供國(guó)內(nèi)同行參考。

首先，了解一下基于英國(guó)國(guó)家健康和護(hù)理研究所（NICE）模式和循證的CPR 心理干預(yù)措施分層，其分為低強(qiáng)度干預(yù)措施和高強(qiáng)度干預(yù)措施（見表1）。

1 CHD

大量實(shí)證研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、社會(huì)孤立、壓力、D 型人格、抑郁和焦慮等心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素增加了CHD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也導(dǎo)致了CHD 患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和預(yù)后較差。

危險(xiǎn)因素：證據(jù)級(jí)別強(qiáng)的危險(xiǎn)因素包括，（1）行為危險(xiǎn)因素：身體缺乏活動(dòng)、不健康飲食、吸煙、睡眠障礙、放松不足、每天攝入3 種或更多的含酒精性飲料等。（2）社會(huì)因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低（低收入、低教育程度、低工作職位等）、缺乏社會(huì)支持。（3）臨床抑郁和抑郁癥狀。（4）焦慮和驚恐。（5）應(yīng)激：急性應(yīng)激（哀悼、自然災(zāi)害、恐怖襲擊、足球比賽）可作為急性冠脈綜合征的誘因；慢性應(yīng)激包括工作壓力、分居、離婚、消極的童年經(jīng)歷、疾病本身等。（6）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。證據(jù)級(jí)別較弱的危險(xiǎn)因素包括性格、憤怒和敵意等。

心理干預(yù)：根據(jù)對(duì)心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查結(jié)果實(shí)施不同的心理干預(yù)方案，如咨詢、動(dòng)機(jī)訪談、心理教育和心理治療等。教導(dǎo)患者如何改變或應(yīng)對(duì)壓力源，理想情況下，應(yīng)由訓(xùn)練有素的人員進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)知行為療法（CBT）：戒煙、體質(zhì)量管理、自我監(jiān)控、壓力管理等。WELTON 等［3］系統(tǒng)回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，將干預(yù)措施分為6 類：日常護(hù)理、教育、行為、認(rèn)知、放松和支持。

表1 基于NICE 模式和循證的CPR 心理干預(yù)措施分層 Table 1 Stratification of psychological interventions in CPR based on NICE model and evidence-based approach

2 CHF

歐洲指南強(qiáng)調(diào)CHF 患者需要遵循一個(gè)復(fù)雜的自我護(hù)理方案，包括藥物治療、癥狀自我監(jiān)測(cè)、飲食和鍛煉。心力衰竭患者常伴有抑郁、焦慮等精神疾病；其中約20%的患者伴有抑郁，40%的患者伴有焦慮［4］。

危險(xiǎn)因素：證據(jù)級(jí)別強(qiáng)的危險(xiǎn)因素包括，（1）行為危險(xiǎn)因素：肥胖、久坐不動(dòng)的生活方式、吸煙、可卡因和酒精濫用。（2）抑郁是CHF 患者全因死亡率重要且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，而焦慮似乎并沒有對(duì)其產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響，但焦慮與自我護(hù)理行為呈負(fù)相關(guān)。證據(jù)級(jí)別較弱的危險(xiǎn)因素包括：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、社會(huì)不穩(wěn)定性和社會(huì)支持不足、D 型人格、睡眠障礙等。

心理干預(yù)：優(yōu)化心力衰竭治療，采取激活認(rèn)知、情感和行為的資源使其能與病共存，堅(jiān)持復(fù)雜的治療方案和維持合理的生活質(zhì)量。開展住院期間或在家里遠(yuǎn)程醫(yī)療或面對(duì)面的干預(yù)相結(jié)合，著重做好兩方面工作：提供自我管理和依從性干預(yù)；抑郁和焦慮的干預(yù)。應(yīng)該從疾病一開始就提倡患者自我管理，且貫穿整個(gè)病程，包括不穩(wěn)定階段、從醫(yī)院到家庭的過渡階段和臨終階段。護(hù)士在患者教育和二級(jí)預(yù)防中扮演著重要的角色。因此可以培訓(xùn)更多的護(hù)士，將簡(jiǎn)單的心理干預(yù)技巧（如動(dòng)機(jī)訪談和CBT）結(jié)合起來，使干預(yù)的效果最大化。

通過有效的溝通和與患者共同制定一項(xiàng)旨在尊重、承認(rèn)、糾正和管理以下方面的互動(dòng)治療計(jì)劃可提高依 從性。

社會(huì)心理：心理問題、神經(jīng)心理缺陷和不良的社會(huì)家庭支持。

CBT：關(guān)于覺知的認(rèn)知歪曲，在家里對(duì)疾病的自我管理，自我效能。

遠(yuǎn)程康復(fù)可作為一種有益的補(bǔ)充。

3 心臟手術(shù)

心臟手術(shù)后認(rèn)知衰退、抑郁障礙、PTSD、與無癥狀腦梗死相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知障礙常見，且與心臟手術(shù)相關(guān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量、康復(fù)、參與康復(fù)和遠(yuǎn)期死亡率有 影響。

危險(xiǎn)因素：僅有中等強(qiáng)度證據(jù)，包括：（1）焦慮和抑郁。（2）PTSD。（3）術(shù)后神經(jīng)心理障礙，術(shù)后譫妄在6～9 個(gè)月時(shí)與焦慮和抑郁的增加有關(guān)。

心理干預(yù)：尚無成熟模式可借鑒?？赏ㄟ^心理學(xué)評(píng)估提供心理干預(yù)的具體需求，并對(duì)專職護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，度身制定干預(yù)方案，探索良好的心理干預(yù)策略。

4 HT

應(yīng)該定期評(píng)估所有正在考慮接受HT 的患者，然后再等待進(jìn)行移植。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者知情同意和遵從治療（包括藥物治療）的評(píng)估，以及對(duì)家庭或社區(qū)現(xiàn)有支持系統(tǒng)的評(píng)估。評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（1）社會(huì)支持和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)應(yīng)對(duì)HT 護(hù)理壓力的能力。（2）患者是否了解HT 的要求、風(fēng)險(xiǎn)和益處。（3）患者對(duì)治療計(jì)劃的依從性。（4）精神病理學(xué)評(píng)估。（5）認(rèn)知功能評(píng)估。

危險(xiǎn)因素：有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括，（1）行為危險(xiǎn)因素：物質(zhì)濫用、人格障礙或藥物治療依從性差均顯著增加HT 患者的發(fā)病率和病死率。（2）抑郁：HT 后出現(xiàn)抑郁的概率很高（占41%），抑郁增加HT 后死亡風(fēng)險(xiǎn)。HT 后的6年內(nèi)，意志消沉和抑郁共同出現(xiàn)預(yù)示著更多的急性排斥反應(yīng)發(fā)生。HT 前的重度抑郁是HT后惡性腫瘤的一個(gè)危險(xiǎn)因素，PTSD 癥狀是HT 后依從性差的預(yù)測(cè)因子。

心理干預(yù)：運(yùn)用認(rèn)知-行為類型的心理治療干預(yù)、壓力管理策略和放松技巧，以減少患者心理痛苦狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。持續(xù)8 周的正念訓(xùn)練對(duì)減輕HT 后的焦慮、抑郁癥狀和睡眠障礙有效。HT 后，通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程的心理-社會(huì)支持干預(yù)也有效。不僅可以針對(duì)患者，還可以針對(duì)護(hù)理人員和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供遠(yuǎn)程支持的管理。建議為吸煙者預(yù)防復(fù)發(fā)提供干預(yù)措施。

5 LVAD

LVAD 植入后導(dǎo)致抑郁和焦慮可能與急性心力衰竭癥狀、功能恢復(fù)和生活質(zhì)量有關(guān)。

危險(xiǎn)因素：有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括，（1）抑郁。（2）焦慮。（3）急性應(yīng)激和慢性壓力。（4）心理-生理睡眠障礙。（5）認(rèn)知功能障礙。

心理干預(yù)：1 個(gè)心理干預(yù)療程包括心理教育、體育活動(dòng)的再教育和自我保健，以及患者和照顧者心理支持，正確的飲食和足夠的運(yùn)動(dòng)。CBT 在減輕心理痛苦方面有效。干預(yù)管理有效。

6 ICD

患者對(duì)ICD 的接受似乎受到許多因素影響，如心理并發(fā)癥、高齡、疾病的嚴(yán)重程度、出現(xiàn)焦慮或抑郁癥狀、D 型人格、擔(dān)心ICD 植入及對(duì)ICD 優(yōu)、缺點(diǎn)的理解等均會(huì)影響其對(duì)生活質(zhì)量的感知。

危險(xiǎn)因素：有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括，（1）抑郁。（2）焦慮。（3）PTSD。（4）D 型人格。（5）認(rèn)知缺陷。

心理干預(yù)：強(qiáng)有力的證據(jù)表明心理教育有效，CBT、正念訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練、瑜伽、小組干預(yù)和心理支持也有效。

7 PAH

PAH 的疾病不確定性和由此致殘對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，特別是對(duì)與他人的關(guān)系、認(rèn)知能力、情感和精神方面的影響較大。這種疾病的經(jīng)歷導(dǎo)致了自我性格重塑，但患者本人往往意識(shí)不到這一點(diǎn)。

危險(xiǎn)因素：有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括，（1）焦慮。（2）抑郁。（3）驚恐發(fā)作。（4）睡眠障礙。這些患者通常年齡較小，也有與妊娠相關(guān)問題的重疊。

心理干預(yù)：建議藥物治療和心理治療相結(jié)合，特別是CBT、深呼吸放松技巧訓(xùn)練。歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)指南確認(rèn)［5］，應(yīng)當(dāng)為PAH 患者提供心理支持（Ⅰ-C 級(jí)推薦） 。

8 GUCH

有報(bào)道表明，GUCH 患者需要心理社會(huì)支持，應(yīng)將其納入傳統(tǒng)的心臟康復(fù)計(jì)劃［6］。由于對(duì)手術(shù)瘢痕和妊娠相關(guān)問題的顧慮，女性比男性表現(xiàn)出更多的情感和行為問題。

危險(xiǎn)因素：有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括，（1）社會(huì)因素，如社會(huì)孤立、缺乏社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)困難等。（2）抑郁。（3）焦慮。（4）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解不足。GUCH 的復(fù)雜性導(dǎo)致患者難以理解該疾病。

心理干預(yù)：目前還沒有明確的證據(jù)表明關(guān)于GUCH患者的心理干預(yù)措施的有效性。有文獻(xiàn)顯示，患者接受8 次心理治療，包括認(rèn)知療法、放松技巧和交流技巧的訓(xùn)練后，88%的患者在治療結(jié)束時(shí)心理痛苦減輕或消失［7］。

9 高齡老年（≥75 歲）患者

≥75 歲心臟病患者治療的核心要素是區(qū)分高齡老年心臟病患者和衰弱老年心臟病患者。衰弱有幾種解釋模型，但對(duì)臨床實(shí)踐最有說服力的是FRIED等［8］的觀點(diǎn)，其將衰弱定義為一種反映生理功能儲(chǔ)備減少和對(duì)應(yīng)激源高度敏感的綜合狀態(tài)。應(yīng)激源可由疾病狀況決定，分為急性、慢性或醫(yī)源性。其由以下3 種或3 種以上要素構(gòu)成：肌肉無力、體質(zhì)量減輕、步伐緩慢；疲勞和低水平的身體活動(dòng)，可受制于心理問題（如認(rèn)知功能障礙或抑郁癥狀），也可關(guān)聯(lián)到許多生物學(xué)變量的改變，如炎性標(biāo)志物、血凝和新陳代謝等。

危險(xiǎn)因素：證據(jù)級(jí)別強(qiáng)的危險(xiǎn)因素包括抑郁和認(rèn)知功能障礙。（1）抑郁癥是老年心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）在≥75 歲人群中，心血管疾病與認(rèn)知功能障礙之間的因果關(guān)系非常復(fù)雜，尤其是在患者身體衰弱的情況下，因此，評(píng)估和干預(yù)時(shí)必須高度謹(jǐn)慎，盡可能個(gè)體化。

中等級(jí)別證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括應(yīng)激和社會(huì)因素。應(yīng)激強(qiáng)調(diào)了伴侶死亡與隨后幾周或幾個(gè)月心血管事件之間的聯(lián)系。社會(huì)因素：在衰弱的老年患者中，心理社會(huì)資源的保護(hù)作用仍然有爭(zhēng)議。

心理干預(yù)：隨著年齡增長(zhǎng)，即使沒有衰弱，≥75歲老年人的心理干預(yù)也會(huì)變得更加復(fù)雜，哪怕是心理學(xué)家也得謹(jǐn)慎評(píng)估什么干預(yù)不應(yīng)該開始，什么干預(yù)應(yīng)該及時(shí)被終止。與≥75 歲患者的交流還必須考慮到衰老通常與感覺障礙（視覺、聽覺）和認(rèn)知缺陷有關(guān)，而且老年人的照護(hù)者（如配偶）也可能受到感覺障礙的影響。

2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南更新強(qiáng)調(diào)了擴(kuò)大教育干預(yù)，也適用于≥75 歲老年人患者及其照護(hù)者［9］。最后，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持心臟康復(fù)，特別是體育鍛煉，對(duì)改善≥75歲老年患者的認(rèn)知功能有效。心理教育和干預(yù)管理對(duì)抑郁癥有效。

10 心臟病患者的臨終關(guān)懷

最近“死亡管理”的概念取代了“善終”，對(duì)于這個(gè)重要的改變所有的衛(wèi)生健康從業(yè)人員應(yīng)充分熟知。臨終是指患者可能在12 個(gè)月內(nèi)死亡，期限可從即將死亡（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）延長(zhǎng)至終末期。

危險(xiǎn)因素：抑郁與痛苦最為常見。

心理干預(yù)：醫(yī)生與患者及其家庭成員、團(tuán)隊(duì)成員共同參與決策全過程。密切觀察病情演變，隨時(shí)調(diào)整臨床決策。共同決策的干預(yù)是目前證明有效的姑息治療方案。

臨終關(guān)懷應(yīng)包括在患者死后向其家屬提供關(guān)懷。當(dāng)治療不再有效時(shí)，臨終關(guān)懷必須及時(shí)轉(zhuǎn)變策略，從疾病治療轉(zhuǎn)換為緩解癥狀、減輕痛楚、改善生活質(zhì)量。

11 患者照護(hù)者

在處理照護(hù)者問題時(shí)，必須區(qū)分客觀負(fù)擔(dān)和主觀負(fù)擔(dān)。客觀負(fù)擔(dān)與患者在疾病不同階段的依賴程度、護(hù)理人員的諸多責(zé)任、住院頻率、設(shè)備使用和/或新設(shè)備等因素有關(guān)。主觀負(fù)擔(dān)是指護(hù)理活動(dòng)引起的、由患者疾病特征與護(hù)理人員內(nèi)在特質(zhì)相互作用而產(chǎn)生的所有消極情緒。在患者住院階段，經(jīng)歷心臟事件對(duì)于家庭成員（包括大多數(shù)患者配偶）而言無疑是一種創(chuàng)傷應(yīng)激，主要的感覺是恐懼、焦慮、不確定、無能為力和失控。當(dāng)疾病轉(zhuǎn)為慢性和晚期階段，家庭成員傾向于忽視自己的健康，全身心投入患者的健康照護(hù)中去。在疾病的所有階段，下列情況屬嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：（1）患者的神經(jīng)認(rèn)知癥狀為配偶制造了一個(gè)額外的負(fù)擔(dān)。（2）疾病困擾到性生活。（3）如果照護(hù)者的年齡較小，由于需負(fù)擔(dān)更多的職責(zé)和責(zé)任，往往比老年和退休的照護(hù)者情況更糟糕。（4）家人焦慮、抑郁和失控的感覺阻礙了患者對(duì)疾病的社會(huì)心理適應(yīng)。（5）低樂觀的性格特征和高神經(jīng)質(zhì)的配偶照顧者與患者的抑郁癥有關(guān)。（6）夫妻之間的交流與家庭成員負(fù)擔(dān)、照護(hù)者和患者健康狀況呈負(fù)相關(guān)。（7）缺乏社會(huì)支持和經(jīng)濟(jì)問題的存在增加了照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。

12 在疾病各個(gè)階段的保護(hù)性因素

樂觀、婚姻滿意和伴侶的支持性應(yīng)對(duì)方式；良好的社會(huì)支持，可與其他家庭成員分擔(dān)對(duì)患者的照顧；夫妻雙方在性方面接受相關(guān)信息和教育，可以增加其知識(shí)及幸福感，幫助其維持親密關(guān)系。

13 不同階段疾病負(fù)擔(dān)有關(guān)的問題

（1）疾病的急性期。要求患者的照護(hù)者同患者一起積極參與二級(jí)預(yù)防的干預(yù)、藥物治療和改變生活方式的決策過程。干預(yù)必須集中在諸如溝通、關(guān)懷、警惕以及尊重自主權(quán)，促進(jìn)使用支持性的溝通策略，積極的影響對(duì)健康危險(xiǎn)行為的改變。

（2）慢性疾病階段（CHF 患者的家庭照護(hù)者）。針對(duì)不同的目標(biāo)有不同的干預(yù)方式，旨在幫助患者改善疾病管理、自我護(hù)理、癥狀監(jiān)測(cè)和藥物服用情況，進(jìn)而改善患者的身心健康。 遠(yuǎn)程醫(yī)療和電話輔導(dǎo)的干預(yù)措施旨在改善對(duì)家庭過渡階段的管理，并提高照護(hù)者的掌控能力。

（3）HT 患者家屬在患者心肺移植過程中承擔(dān)著巨大的責(zé)任。大多數(shù)患者照護(hù)者有不確定性、恐懼和壓力。這些情緒在患者術(shù)后、恢復(fù)期以及某些情況下持續(xù)數(shù)年。因此需要對(duì)家庭提供心理支持和心理治療。

（4）設(shè)備植入。進(jìn)行設(shè)備植入的患者及其家庭照顧者，生活在一種痛苦狀態(tài)中，這是一種與責(zé)任感、恐懼、焦慮、自由和獨(dú)立性喪失有關(guān)的身體和情感負(fù)擔(dān)。家庭成員的焦慮程度高于患者本身，約23%的照護(hù)者表現(xiàn)為PTSD。應(yīng)給予相應(yīng)的支持和干預(yù)。

（5）終末期患者的家庭照護(hù)者。有必要以多學(xué)科的方式向這類患者和家庭提供專業(yè)的姑息治療服務(wù)，其中必須包括針對(duì)家庭成員的心理社會(huì)支持干預(yù)和患者生命終末期管理。

（6）≥75 歲老年患者的家庭照護(hù)者多為女性，其同時(shí)也經(jīng)常受累多個(gè)與年齡相關(guān)的疾病，因此更需要在日常生活中得到幫助和情感支持。一般需要與患者和醫(yī)生進(jìn)行更廣泛的溝通。通過社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)增加照護(hù)者自身應(yīng)對(duì)策略并使其更有效地實(shí)施具體干預(yù)，增加其對(duì)照護(hù)者角色的適應(yīng)能力。

14 CPR 心血管疾病預(yù)防和康復(fù)最佳實(shí)踐

最佳實(shí)踐定義為這些干預(yù)措施、方案或策略，通過多方位實(shí)施，表現(xiàn)出高效能（朝著預(yù)期目標(biāo)積極地變化和高適應(yīng)性，即在不同背景下均可成功適應(yīng)和傳播）和高質(zhì)量的證據(jù)（優(yōu)質(zhì)的研究/評(píng)價(jià)方法，明確干預(yù)措施的高影響力和高適應(yīng)性）。

CPR 最佳實(shí)踐一定具備基于循證的可操作性、可持續(xù)有效性、可傳播復(fù)制、可創(chuàng)新整合特點(diǎn)，必備條件如下：（1）通過病史及患者當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)的考量評(píng)估可能存在的精神病態(tài)。（2）調(diào)查之前可能存在的認(rèn)知功能障礙。（3）評(píng)估疾病相關(guān)或由疾病引發(fā)的抑郁和焦慮。（4）評(píng)估是否存在/缺乏社會(huì)支持；評(píng)估對(duì)疾病的認(rèn)知、感知、接受和管理能力。（5）考慮性別、年齡和種族的影響。（6）評(píng)估個(gè)人和環(huán)境的積極資源，并旨在構(gòu)建加強(qiáng)這些資源的干預(yù)措施。（7）評(píng)估患者和照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平，以使信息、教育和溝通干預(yù)個(gè)性化。（8）根據(jù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題和現(xiàn)有資源設(shè)計(jì)低或高強(qiáng)度的心理干預(yù)。（9）為照護(hù)者及檢測(cè)到有需求的患者、家庭和/或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供咨詢。（10）為性生活有問題者提供咨詢。（11）所有的心理活動(dòng)均由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。

綜上，本文介紹了意大利CPR 的心理實(shí)踐模式，旨在供國(guó)內(nèi)同行借鑒。由于涉及心理問題，不同的種族文化背景下干預(yù)措施有其特殊性，故未來應(yīng)在基于國(guó)人更多樣化的研究中證實(shí)所關(guān)注的問題，以便能夠?yàn)椴煌N族、不同年齡、性別患者和照護(hù)者提供更有針對(duì)性的干預(yù)措施和更好的支持。