孫冬梅，鄭慶虎，王雍蓉，孫靜

血尿酸增高除可引起痛風外，還可導致腎臟及血管內(nèi)膜急慢性炎性損傷，最終引發(fā)心、腦、腎等多器官損害［1］，因此，社區(qū)慢性病防治必須關(guān)注高尿酸血癥（HUA）。隨著我國經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，HUA 患病率逐年增高，一項關(guān)于2000—2014年HUA 患病率的meta 分析顯示我國HUA 患病率為13.3%，其中男性19.4%，女性為7.9%［2］。HUA 患病率隨年齡的增長而增高，中老年男性和絕經(jīng)后女性是高發(fā)人群；HUA 相關(guān)危險因素較多，包括肥胖、代謝異常性疾病、心腦血管疾病以及慢性腎臟病等［3］。以往肥胖與HUA 的相關(guān)性研究常單獨采用體質(zhì)指數(shù)（BMI）或者腰圍［4-5］，較少同時探討多項肥胖指標與HUA 的關(guān)系，即使同時納入BMI、腰圍、腰臀比，也常顯示不同的結(jié)果，有研究顯示BMI 而非腰圍與HUA 相關(guān)；有研究顯示腰圍、腰臀比與HUA 相關(guān)，而非BMI 與HUA 相關(guān)；還有研究顯示BMI、腰圍與HUA 均不相關(guān)［6-9］。

上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2012年開始，在老年人體檢時除測量反映中心性肥胖的腰圍和全身性肥胖的BMI 之外，加測了近年來備受關(guān)注的肥胖檢測指標——頸圍。研究發(fā)現(xiàn)頸圍與老年人肥胖和代謝綜合征密切相關(guān)［10］，頸圍還可能與老年男性慢性腎臟?。–KD）的發(fā)病有關(guān)［11］。本研究旨在探討浦興社區(qū)老年人BMI、腰圍、頸圍與HUA 的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4—6月于上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加老年人免費體檢的人群 9068 例，其中資料完整者4810 例，年齡65～99 歲。上海市政府統(tǒng)一要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)65 歲以上老年人每年進行1 次免費體檢（99 歲以上老年人參加百歲老人體檢），故本次體檢人群為居住在浦興社區(qū)1年以上且年齡65～99 歲的老年人。排除標準：甲狀腺腫大、既往確診的繼發(fā)性高血壓以及嚴重心肝腎疾病者。最后確定4364 例為研究對象，女2344 例，男2020 例；平均年齡（71.4±6.0）歲。本研究經(jīng)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會的批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢測項目及診斷標準 采用天硯軟件公司體檢模板的調(diào)查項目，提前由居委會衛(wèi)生干事收集體檢老年人名單，上報姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)?？ㄌ柕?，體檢現(xiàn)場由浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生以面談方式收集老年人的吸煙、飲酒、慢性病史，并輸入電腦。吸煙定義為調(diào)查時仍每天或幾乎每天吸煙，且一生中至少吸煙100 支。飲酒定義為男性乙醇攝入量≥20 g/d 以上或女性乙醇攝入量≥10 g/d 以上［12］。

1.2.1 BMI、腰圍、頸圍測量 經(jīng)過培訓的工作人員檢測研究對象身高、體質(zhì)量、腰圍、頸圍。要求研究對象脫鞋，除去厚外套，僅著貼身薄衣測量身高、體質(zhì)量，BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。測量腰圍，研究對象取站立位，兩腳分開25～30 cm，體質(zhì)量均勻分配，測量位置在水平位髂前上棘和第12 肋下緣連線的中點的周徑。測量頸圍，研究對象取站立位，兩眼平視，平靜呼吸，沿著喉結(jié)節(jié)點水平，軟尺緊貼皮膚，測量頸部水平周徑。

1.2.2 生化指標測量 研究對象均空腹12 h 留取靜脈血樣，靜置30 min 后于3 h 內(nèi)在浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心化驗室應(yīng)用Cobas c5 型羅氏全自動生化檢測儀進行血生化指標測定，采用氧化酶法測定尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、尿素、肌酐、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。采用CKD 流行病學協(xié)作公式（CKD-EPI）（白人及其他人種）計算估算腎小球濾過率（eGFR）［13］。

1.2.3 診斷標準 （1）根據(jù)《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017 版）》［14］，男性及絕經(jīng)后女性血清尿酸＞420 μmol/L 定義為HUA。（2）BMI＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，BMI 18.5 ～＜24.0 kg/m2為正常體質(zhì)量，BMI 24.0～＜28.0 kg/m2為超重，BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖；腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；頸圍超標：男性頸圍≥38 cm，女性頸圍≥35 cm［10］。（3）平均收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg 或目前正在服用降壓藥物者診斷為高血壓。（4）空腹血糖≥7.0 mmol/L，或已確診為糖尿病，診斷為糖尿病。（5）eGFR＜60 ml·min-1·1.73（m2）-1定義為腎小球濾過率下降［14］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，趨勢分析采用趨勢χ2檢驗；BMI、腰圍、頸圍與HUA 的相關(guān)性分析采用多因素Logistic 回歸分析，采用連續(xù)性分析方法計算BMI、腰圍、頸圍每上升1 個標準差相對應(yīng)的OR 值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 血清尿酸及HUA 檢出情況 研究對象血清尿酸為（329.80±82.90）μmol/L， 女性（303.68±73.82）μmol/L， 男性（360.11±82.56）μmol/L； 男性血清尿酸高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（t=23.838，P＜0.001）。檢出HUA 患者610 例（14.0%），其中男性440 例，檢出率21.8%（440/2020），女性170 例，檢出率7.3%（170/2344）；男性HUA 檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=190.493，P＜0.001）。

2.1.2 高尿酸組與尿酸正常組一般情況比較 將610 例HUA 患者作為高尿酸組，余3754 例研究對象作為尿酸正常組。

高尿酸組年齡、高血壓史、BMI、腰圍、頸圍、收縮壓、舒張壓、尿酸、三酰甘油、尿素、肌酐、總膽紅素、ALT、eGFR、超重和肥胖發(fā)生率、腹型肥胖發(fā)生率、頸圍超標發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、eGFR 下降發(fā)生率與尿酸正常組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組吸煙史、飲酒史、糖尿病史、空腹血糖、總膽固醇、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.1.3 HUA 檢出率與年齡的關(guān)系 男、女性HUA 檢出率均隨年齡增長逐漸升高（P＜0.05）；男性各年齡段（65～＜70 歲、70～＜75 歲、75～＜80 歲、≥80 歲）HUA檢出率均高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 肥胖測量指標與HUA 的關(guān)系

2.2.1 HUA 檢出率隨肥胖分組級別上升而升高 根據(jù)BMI 將研究對象分為低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重與肥胖，根據(jù)腰圍四分位數(shù)分為A1（男＜82.2 cm，女 ＜78.0 cm）、A2（ 男82.2～＜88.5 cm， 女78.0～ ＜85.0 cm）、A3（ 男88.5～＜94.0 cm， 女85.0～ ＜92.0 cm）、A4（男≥94.0 cm，女≥92.0 cm）；根據(jù)頸圍四分位數(shù)分為B1（男＜35.0 cm，女＜31.0 cm）、B2（男35.0～＜37.0 cm， 女31.0～＜33.0 cm）、B3（ 男37.0～ ＜38.0 cm，女33.0～＜35.0 cm）、B4（男≥38.0 cm，女≥35.0 cm）。男性、女性HUA 檢出率均隨著BMI、腰圍、頸圍升高而升高（P 值均＜0.001，見表3～5）。將檢出率最高一組與最低一組相比，BMI、腰圍、頸圍組對應(yīng)的升高倍數(shù)在男性分別為4.48 倍、2.10 倍、1.67 倍，在女性分別為3.05 倍、3.21 倍、3.16 倍。

2.2.2 肥胖測量指標與HUA 相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析 以HUA 為因變量（賦值：高尿酸組=1，尿酸正常組=0），BMI、腰圍、頸圍（連續(xù)性變量）為自變量分別建模，調(diào)整性別（賦值：男性=1，女性=0）、年齡（連續(xù)性變量）、吸煙情況（賦值：吸煙=1，不吸煙=0）、飲酒情況（賦值：飲酒=1，不飲酒=0）、總膽固醇（連續(xù)性變量）、三酰甘油（連續(xù)性變量）、總膽紅素（連續(xù)性變量）、ALT（連續(xù)性變量）、高血壓發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、糖尿病發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）后，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、腰圍、頸圍與HUA 均有相關(guān)性（P值均＜0.001）。BMI 每增加1 個標準差（3.4 kg/m2），HUA 檢出風險升高42%；腰圍每增加1 個標準差 （9.5 cm），HUA 檢出風險升高38%；頸圍每增加1 個標準差（3.3 cm），HUA 檢出風險升高29%。進一步相互調(diào)整3 項肥胖指標后，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、男性、三酰甘油、eGFR 下降、高血壓、糖尿病與HUA 有相關(guān)性（P＜0.05，見表6）。

3 討論

肥胖是HUA 的重要危險因素，以往肥胖與HUA 的相關(guān)性研究常應(yīng)用BMI 或者腰圍和腰臀比，HUA 的診斷標準也不統(tǒng)一，不僅顯示不同的結(jié)果，而且較少同時比較多種肥胖測量指標與HUA 關(guān)系。本研究選擇浦興社區(qū)老年人，無論老年男性還是女性，均選用血清尿酸＞420 μmol/L 作為HUA 的診斷標準，對HUA 檢出率及HUA 與BMI、腰圍、頸圍的關(guān)系進行橫斷面分析。

表1 高尿酸組與尿酸正常組一般情況比較Table 1 Baseline data comparison between high sUA group and normal sUA group

表2 不同性別各年齡段老年人HUA 檢出率〔n（%）〕Table 2 HUA prevalence in the elderly by sex and age

表3 不同性別、BMI 老年人HUA 檢出率〔n（%）〕Table 3 Age-specific correlation analysis between BMI and HUA prevalence

本研究顯示，浦興社區(qū)老年人HUA 檢出率為14.0%，男性HUA 檢出率（21.8%）顯著高于女性（7.3%）。我國不同地區(qū)HUA 患病率存在較大的差別，為5.46%～19.30%，其中男性為9.2%～26.2%，女性為0.7%～10.5%［2］。2008年有研究調(diào)查青島市湛山社區(qū)40～74 歲居民1706 名，其平均血清尿酸為342.6 μmol/L（男性388.8 μmol/L、女性317.6 μmol/L）；采用男性血清尿酸＞420.0 μmol/L、女性血清尿酸＞360.0 μmol/L 為診斷標準，診斷65 歲以上男性HUA患病率為26.6%，女性為27.0%［15］。青島65 歲以上居民血清尿酸及HUA 患病率均高于本社區(qū)老年人（若以女性血清尿酸＞360.0 μmol/L 為診斷標準，本社區(qū)老年女性HUA 檢出率為20.2%，與老年男性HUA 檢出率接近）。中國醫(yī)科大學內(nèi)分泌研究所關(guān)于中國2000—2014年HUA、痛風患病率的Meta 分析（統(tǒng)計數(shù)據(jù)缺少來自上海的調(diào)查）顯示，我國HUA 患病率男性為19.4%，女性為7.9%，但其HUA 診斷標準采用男性血清尿酸＞420.0 μmol/L，女性血清尿酸＞360.0μmol/L，且為橫跨年齡譜的人群［2］。男女均以血清尿酸≥420 μmol/L為診斷標準，楊浦中心醫(yī)院1393 名體檢老干部的HUA檢出率為13.35%［16］，與本社區(qū)老年人HUA 檢出率基本一致。綜合以上結(jié)果，可能上海老年人HUA 患病率低于全國平均水平。

表4 不同性別、腰圍老年人HUA 檢出率〔n（%）〕Table 4 Sex-specific correlation analysis between waist circumference and HUA prevalence

表 5 不同性別、頸圍老年人HUA 檢出率〔n（%）〕Table 5 Sex-specific correlation analysis between neck circumference and HUA prevalence

本研究在HUA 相關(guān)因素分析中，增加了頸圍這個近年受到關(guān)注、容易測量、變異度小且與BMI 及腰圍有很好相關(guān)性的肥胖指標，但在同時校正BMI、腰圍、頸圍及其他因素后，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，腰圍、頸圍與HUA無相關(guān)性，只有BMI與HUA有相關(guān)性，BMI 每增加1 個標準差，HUA 檢出風險上升28%。提示在HUA 患病風險預測方面BMI 可能有著更強預測效力。既往關(guān)于肥胖與HUA 的研究，在同時校正BMI 及腰圍后顯示不同的結(jié)果，王娟等［6］在崇明地區(qū)進行的流行病學調(diào)查顯示，調(diào)整性別、年齡、血糖、血壓、血脂后，未顯示BMI、腰圍與HUA 相關(guān)；江蘇省高郵市農(nóng)村HUA 流行病學調(diào)查顯示，男性腰臀比與HUA 相關(guān)，女性BMI 與HUA 相關(guān)［7］。陳濤等［8］調(diào)查我國9 省市35～70 歲人群HUA 患病率及其相關(guān)因素，以BMI ≥28 kg/m2定義為肥胖，腰圍男性＞90 cm、女性＞80 cm 定義為腹型肥胖，多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)全身性肥胖與HUA 相關(guān)；日本在3513 例人群中調(diào)查顯示老年女性與男性BMI 與HUA 顯著相關(guān)，而腰圍在校正BMI 后與HUA 的相關(guān)性并不顯著［9］；何雙濤等［17］研究顯示BMI 與腰圍、腰臀比比較，是較好的預測HUA 的指標。

血清尿酸在人體內(nèi)的出現(xiàn)被認為是人類生物進化的結(jié)果，其是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，是一種強抗氧化劑，并且與血壓的維持以及人類神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性有關(guān)［18］，因此，人體血清尿酸水平既不能過高，亦不能過低。肥胖與HUA 相關(guān)的機制復雜，還可能和其密切相關(guān)的各種心血管危險因素或疾病有關(guān)［3，19-21］。但在調(diào)整這些因素后，僅BMI 仍與HUA 存在相關(guān)性，提示其他因素影響肥胖與HUA 的關(guān)系。脂肪細胞被認為是人體最大的內(nèi)分泌器官，其分泌的脂肪因子和炎性因子均影響尿酸的代謝，肥胖相關(guān)的輕度慢性炎癥和胰島素抵抗狀態(tài)增加HUA 風險，這些均有可能影響B(tài)MI 較大者合并HUA［21-22］。研究顯示，腹型肥胖增加尿酸的生成，而不減少尿酸的排泄，故腰圍與HUA 的相關(guān)性不顯著［21］。

表6 肥胖測量指標與HUA 相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariable Logistic regression analysis of correlation between measures of obesity and HUA

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果，與HUA 相關(guān)的因素還包括男性、三酰甘油、eGFR 下降、高血壓，與既往研究結(jié)果一致［4-8，15-16］。需要指出的是，本研究中糖尿病發(fā)生率與HUA 發(fā)生率呈負相關(guān)。通常認為HUA 與胰島素抵抗之間存在著相互促進、相互影響的關(guān)系，HUA將導致糖尿病的發(fā)生［23］。原因可能為降糖藥物干擾脂肪細胞的炎性反應(yīng)，從而影響血清尿酸的代謝［21-22］。

綜上所述，BMI 可能與老年人HUA 發(fā)病有關(guān)，在調(diào)整多種心血管危險因素和腰圍、頸圍后仍相關(guān)。今后需要在前瞻性研究中觀察BMI 與包括HUA 在內(nèi)的心腦腎疾病之間的關(guān)系，探討包括生活方式在內(nèi)的各種干預措施對心腦腎疾病發(fā)病的影響。