王菲菲，李雪，劉靖，吉兆正

本研究價(jià)值：

本研究在國內(nèi)孤獨(dú)癥幼兒情緒行為問題研究較少現(xiàn)狀下，通過Achenbach 兒童行為量表（2～3 歲版）發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒的情緒行為問題主要有社會退縮、抑郁、軀體主訴、睡眠問題、攻擊行為、破壞行為。但本研究也存在不足，包括樣本量偏小、樣本來自醫(yī)院門診，入組的孤獨(dú)癥患兒可能相對更加嚴(yán)重或典型，不能很好地反映社區(qū)樣本情況。因此，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，入組社區(qū)樣本，從而更好地對孤獨(dú)癥幼兒的情緒行為問題進(jìn)行研究，同時(shí)，應(yīng)引進(jìn)Achenbach 兒童行為量表（1.5～5 歲版），以更好地與國際研究接軌。

孤獨(dú)癥是一種起病于嬰幼兒時(shí)期的具有復(fù)雜表型的神經(jīng)發(fā)育障礙，患者不僅存在社會交往障礙、溝通交流障礙、興趣狹窄與行為方式刻板重復(fù)3 大核心癥狀，還常伴有其他精神癥狀，其中最常見的是情緒行為問題。既往研究顯示，孤獨(dú)癥患者存在較多情緒行為問題［1-2］；男、女性患者孤獨(dú)癥發(fā)病率間無明顯差異［3］；學(xué)齡前孤獨(dú)癥患者也存在較多的情緒行為問題［4］。因此，積極關(guān)注、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)孤獨(dú)癥患者的情緒行為問題非常重要。目前，國內(nèi)尚未見有關(guān)2～3 歲孤獨(dú)癥幼兒情緒行為問題的研究報(bào)道，故本研究采用能夠廣泛評估幼兒情緒行為問題的Achenbach 兒童行為量表（CBCL）（2～3 歲版）［5-7］對孤獨(dú)癥幼兒的情緒行為問題進(jìn)行評估，從而了解孤獨(dú)癥幼兒存在的情緒行為問題及特點(diǎn)，為全面早期干預(yù)兒童孤獨(dú)癥奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年2月—2017年2月于北京大學(xué)第六醫(yī)院課題組專家門診連續(xù)就診且符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4 版（DSM-Ⅳ）［8］孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的孤獨(dú)癥幼兒116 例為孤獨(dú)癥組，其中男100 例、女16 例；年齡2～3 歲，平均年齡（2.6±0.5）歲。孤獨(dú)癥組近2 個月未服用任何精神藥物，父母或主要撫養(yǎng)人愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

2016年6月—2017年2月，按照1∶1.5 的比例，選擇性別、年齡與孤獨(dú)癥組相匹配的北京市幼兒園健康幼兒174 例為正常對照組，其中男150 例、女24 例；年齡2～3 歲，平均年齡（2.7±0.5）歲。正常對照組均不符合DSM-Ⅳ及ICD-10 中任一精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

本研究獲得北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所倫理委員會審查批準(zhǔn)。兩組幼兒法定監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意，本研究對被試個人資料絕對保密。

1.2 評估工具

1.2.1 DSM-Ⅳ［8］DSM-Ⅳ為美國精神病學(xué)會（APA）制定的供精神科臨床工作使用的各種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。本研究依據(jù)DSM-Ⅳ中孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.2 CBCL（2～3 歲版）［5-7］該量表由ACHENBACH等于1982年編制，為世界范圍內(nèi)廣泛使用的2～3 歲幼兒情緒行為問題的評定量表。該量表由99 個條目、6個因子構(gòu)成：社會退縮、抑郁、軀體主訴、睡眠問題、攻擊行為、破壞行為，其中：社會退縮、抑郁2 個因子構(gòu)成內(nèi)化分量表，攻擊行為和破壞行為兩個因子構(gòu)成外化分量表。每個因子包含條目數(shù)量不等，每個條目分0、1、2 分3 級評分，“無此行為”計(jì)0 分，“輕度或有時(shí)有此表現(xiàn)”計(jì)1 分，“明顯有或經(jīng)常有此表現(xiàn)”計(jì)2 分。其中有些條目為開放性條目，要求填表者描述行為，從而根據(jù)需要更正分?jǐn)?shù)，避免同一個問題重復(fù)計(jì)分。第100 題給被調(diào)查者機(jī)會描述表中未提及的情緒行為問題。該量表由幼兒父母或主要撫養(yǎng)人根據(jù)幼兒近2 個月以內(nèi)的表現(xiàn)進(jìn)行評分。分別得出量表總分、內(nèi)化分量表評分、外化分量表評分及各因子評分。社會退縮因子的臨界值范圍為8～9 分，抑郁因子的臨界值范圍為5～6分，軀體主訴因子的臨界值為5 分，睡眠問題因子的臨界值為6 分，攻擊行為因子的臨界值范圍為19～20 分，破壞行為因子的臨界值范圍為9～10 分，高于臨界值即為陽性。填寫者均有小學(xué)5年級以上的閱讀水平，大多數(shù)人能在10 min 內(nèi)完成。我國1993年引入該量表［9］，2003年建立全國城市常模［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合方差齊性條件的計(jì)量資料比較采用校正的t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBCL 評分比較 孤獨(dú)癥組CBCL（2～3 歲版）總分和內(nèi)化分量表、外化分量表評分及社會退縮、抑郁、軀體主訴、睡眠問題、攻擊行為、破壞行為因子評分高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 CBCL（2～3 歲版）各因子評定陽性率比較 孤獨(dú)癥組社會退縮、抑郁、軀體主訴、攻擊行為、破壞行為因子評定陽性率高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；孤獨(dú)癥組睡眠問題因子評定陽性率與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

孤獨(dú)癥是一種非常復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙，患兒常存在情緒行為問題或共患多種疾病，而這些情緒行為問題和共患病加重了患者的整體病情，降低了患兒的教育及學(xué)校適應(yīng)性，損害了患兒的社交互動及家庭生活［11］。常見的情緒行為問題包括焦慮、抑郁、恐怖、強(qiáng)迫、情緒不穩(wěn)定、易激惹、注意力不集中、多動、沖動、攻擊等［11］。自傷也是孤獨(dú)癥患兒常見的行為問題，一項(xiàng)包括222 例平均年齡為5 歲的孤獨(dú)癥兒童的研究顯示，50%的孤獨(dú)癥患兒有過自傷行為［12］。因此充分了解孤獨(dú)癥患兒的情緒行為問題對孤獨(dú)癥患兒的全面干預(yù)及其長期預(yù)后的改善具有非常重要的意義［13］。

CBCL 包括CBCL（4～18 歲版）（1991年修改為6～18 歲版）和CBCL（2～3 歲版）。多項(xiàng)研究已證實(shí)CBCL（6～18 歲版）可有效識別學(xué)齡期孤獨(dú)癥兒童青少年的情緒行為問題［14-16］。2000年ACHENBACH 等［17］修訂了CBCL（2～3 歲版），擴(kuò)大其適用年齡范圍為1.5～5歲，修改了2 個條目。該版本包括情緒反應(yīng)、焦慮/抑郁、軀體主訴、社會退縮、睡眠問題、注意問題、攻擊行為7 個因子，將情緒反應(yīng)、焦慮/抑郁、軀體主訴、社會退縮歸為內(nèi)化性行為，將睡眠問題、注意問題、攻擊行為歸為外化性行為。對比CBCL（2～3歲版）和CBCL（1.5～5歲版），社會退縮、抑郁、軀體主訴、睡眠問題、攻擊行為因子所包含條目差別不大［18］。我國已引入CBCL（4～18 歲版）和CBCL（2～3 歲版），并有相應(yīng)常模；尚未引入CBCL（1.5～5 歲版）。

表2 正常對照組與孤獨(dú)癥組CBCL（2～3 歲版）各因子評定陽性率比較〔n（%）〕Table 2 The positive rate of each factor of CBCL（2 to 3 years old） compared between the normal control group and the autism group

目前我國缺乏對孤獨(dú)癥幼兒情緒行為問題的研究，本研究運(yùn)用CBCL（2～3 歲版）對孤獨(dú)癥幼兒的情緒行為問題進(jìn)行全面評定，從而了解孤獨(dú)癥幼兒的情緒行為問題現(xiàn)狀，為全面干預(yù)孤獨(dú)癥奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，孤獨(dú)癥組CBCL（2～3 歲版）總分、內(nèi)化分量表評分、外化分量表評分、各因子評分均顯著高于正常對照組；除睡眠問題外，孤獨(dú)癥組其他因子評定陽性率也明顯高于正常對照組，提示孤獨(dú)癥幼兒存在較正常兒童多的情緒行為問題，包括社會退縮、抑郁、軀體主訴、攻擊行為、破壞行為。本研究結(jié)果與既往國外研究結(jié)果一致［11-12］。

本研究中，社會退縮是孤獨(dú)癥幼兒最常見的行為特征，其陽性率在各個因子中最高（66.4%）。本研究結(jié)果與HARTLEY 等［19］、PANDOLFI 等［20］、MURATORI 等［21］、RESCORLA 等［22］、MYERS 等［23］、NARZISI 等［24］研究結(jié)果一致，考慮與該因子反映了孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀中的社交交往障礙相關(guān)，同時(shí)也提示該因子可能能夠用于孤獨(dú)癥幼兒的篩查。

本研究還發(fā)現(xiàn)抑郁也是孤獨(dú)癥幼兒非常常見的情緒行為問題。HARTLEY 等［19］、GEORGIADES 等［25］使用CBCL（1.5～5歲版）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒焦慮/抑郁的發(fā)生率較低；PANDOLFI 等［20］也使用CBCL（1.5～5歲版）進(jìn)行評定，孤獨(dú)癥組焦慮/抑郁評分與正常對照組相比無明顯增高。研究結(jié)果的不一致考慮與多種因素相關(guān)，包括：（1）研究對象的年齡范圍不一致，本研究為2～3 歲孤獨(dú)癥幼兒，上述國外研究是1.5～5 歲孤獨(dú)癥兒童；（2）評定工具不完全相同，本研究用CBCL（2～3歲版），上述國外研究采用的是CBCL（1.5～5 歲版）；（3）幼兒抑郁情緒在識別與評定方面存在較多困難，在孤獨(dú)癥幼兒中更加如此；（4）東、西方教養(yǎng)方式及撫養(yǎng)人壓力可能有所不同，從而對孤獨(dú)癥兒童的情緒產(chǎn)生不同影響。

表1 正常對照組與孤獨(dú)癥組CBCL（2～3 歲版）評分比較（±s，分）Table 1 The CBCL（2 to 3 years old） score between the normal control group and the autism group

表1 正常對照組與孤獨(dú)癥組CBCL（2～3 歲版）評分比較（±s，分）Table 1 The CBCL（2 to 3 years old） score between the normal control group and the autism group

注：a 為t'值；CBCL=Achenbach 兒童行為量表

組別例數(shù) CBCL（2～3歲版）總分內(nèi)化分量表評分外化分量表評分社會退縮因子評分抑郁因子評分軀體主訴因子評分睡眠問題因子評分攻擊行為因子評分破壞行為因子評分正常對照組 17428.7±17.08.4±5.715.7±9.95.2±3.53.2±2.72.0±1.82.6±2.312.9±8.02.8±2.5孤獨(dú)癥組11654.4±22.520.0±8.627.5±12.611.7±4.98.3±4.63.6±2.63.3±2.721.0±9.66.6±4.0 t（t'）值 10.52a12.79a8.94a12.40a10.67a6.08a2.207.759.24a P 值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.028＜0.001＜0.001

本研究結(jié)果還顯示50.0%的孤獨(dú)癥幼兒存在攻擊行為，15.5%的孤獨(dú)癥幼兒存在破壞行為。既往HARTLEY 等［19］報(bào)道，22.5%的孤獨(dú)癥患兒存在攻擊行為。本研究結(jié)果高于以上研究結(jié)果，考慮可能與本研究樣本來自醫(yī)院門診，病情較為嚴(yán)重和典型，行為問題可能更加突出有關(guān)。

此外，在本研究中，18.1%的孤獨(dú)癥幼兒存在較多的軀體主訴，而正常對照組僅3.5%的幼兒存在軀體主訴，主要包括胃腸道癥狀（進(jìn)食問題、腹瀉、便秘、嘔吐）及疼痛等。既往BRESNAHAN 等［26］進(jìn)行出生隊(duì)列前瞻性研究，結(jié)果顯示18～36 個月的孤獨(dú)癥幼兒出現(xiàn)腹瀉、便秘、食物過敏/不耐受的風(fēng)險(xiǎn)分別是發(fā)育正常兒童的2.3、1.6 和2.0 倍。HOLINGUE 等［27］對既往研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)在孤獨(dú)癥患者中22.2%存在便秘、13.0%存在腹瀉。此外，由于孤獨(dú)癥核心癥狀為刻板，孤獨(dú)癥患兒存在更多更嚴(yán)重的偏食問題和喂養(yǎng)困難。

綜上所述，孤獨(dú)癥幼兒存在較多的情緒行為問題，主要為社會退縮、抑郁、攻擊行為等。因此，在日常臨床工作中，應(yīng)關(guān)注孤獨(dú)癥幼兒的情緒行為問題，及時(shí)篩查評定，并及時(shí)予以干預(yù)，從而全面改善孤獨(dú)癥幼兒的癥狀，促進(jìn)孤獨(dú)癥幼兒的康復(fù)。