左麗婷，張海蓉，陳建，楊子云，何佳薇，張景麗，李若暢

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎（AP）伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭［1］，病程進(jìn)展快、病死率高，因此早期預(yù)測和正確評估AP 的嚴(yán)重程度有重要意義。目前臨床上常用的AP 評分系統(tǒng)需要檢查的項(xiàng)目多、費(fèi)用高，臨床使用繁瑣，且完善評分需48 h，無法應(yīng)用于早期評估。

研究顯示，胸腔積液（PE）比Ranson 評分、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分能更準(zhǔn)確地反映AP 患者的病情嚴(yán)重程度，可作為較好的早期預(yù)測SAP 的指標(biāo)［2-3］。洪鐘時等［4］報道SAP 患者PE 發(fā)生率高達(dá)74.8%。AP 嚴(yán)重程度與PE 密切相關(guān)，但是對于AP 并發(fā)PE 的危險因素，國內(nèi)學(xué)者研究的極少。本文旨在分析AP 并發(fā)PE 的影響因素，以期能夠早期對危險因素進(jìn)行良好把握，對可控因素盡早積極干預(yù)，進(jìn)而降低其發(fā)展為SAP 的概率并改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科病歷資料完整且行胸部影像學(xué)檢查的AP 住院患者326 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級：符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級。（2）PE 主要診斷方式：入院行影像學(xué)（X線、CT、B 超）檢查確診。（3）PE 的程度：少量積液：積液上緣在第四肋前端以下；中等量積液：積液上緣在第四肋前端以上、第二肋前端以下；大量積液：積液上緣達(dá)第二肋前端以上。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整有胸部影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺疾病、風(fēng)濕免疫類疾病、內(nèi)分泌疾病以及腫瘤等因素所致PE；（2）住院時間＜48 h；（3）孕婦；（4）中斷治療者。

1.3 觀察指標(biāo) 出院診斷、并發(fā)癥（高脂血癥、血糖升高、腹腔積液、肺部感染、肝/腎損傷、胰腺假性囊腫、2 種及以上并發(fā)癥）、住院時間、住院費(fèi)用；一般資料：年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、發(fā)病原因、胰腺炎病史、吸煙史（吸煙＞2 支/d，持續(xù)時間＞1年）、飲酒史（平均每日攝入乙醇量＞60 g 并持續(xù)＞5年）。入院后48 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（最差值）：〔白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（NEU）、清蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、纖維蛋白原（FIB）、空腹血糖（GLU）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LIP）〕；其他資料：48 h Ranson 評分、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評分。

1.4 分組情況 根據(jù)患者是否并發(fā)PE 分為有PE 組和無PE 組。分別將有PE 組和無PE 組按住院時間分為兩亞組：住院時間≤7 d 亞組和住院時間＞7 d 亞組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析分析AP 并發(fā)PE 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)PE 情況 326 例AP 患者中，并發(fā)PE 137 例（42.0%），未并發(fā)PE 189 例（58.0%）。PE 部位：雙側(cè)PE 113 例（82.5%），左側(cè)PE 21 例（15.3%），右側(cè)PE 3 例（2.2%）；PE 程度：少量積液129 例（94.2%），中等量積液7 例（5.1%），大量積液1 例（0.7%）。

2.2 單因素分析 有PE 組和無PE 組出院診斷、并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用、性別、胰腺炎病史、WBC、NEU、ALB、Ca、FIB、CRP、AMY、LIP、48 h Ranson評分、MCTSI 評分、BISAP 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、BMI、發(fā)病原因、吸煙史、飲酒史、GLU 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 AP 并發(fā)PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以有無PE 為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 評分及BISAP 評分是AP 并發(fā)PE 的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 有PE 組兩亞組部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其他資料比較 有PE 組中住院時間＞7 d 亞組ALB、Ca 低于住院時間≤7 d 亞組，GLU、48 h Ranson 評分高于住院時間≤7 d 亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有PE 組兩亞組WBC、NEU、CRP、MCTSI 評分、BISAP 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 無PE 組兩亞組部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其他資料比較 無PE 組中住院時間＞7 d 亞組CRP、MCTSI 評分高于住院時間≤7 d 亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無PE 組兩亞組WBC、NEU、48 h Ranson 評分、BISAP評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表1 AP 并發(fā)PE 影響因素的單因素分析Table 1 Single factor analysis of influencing factors of AP complicated with PE

表2 AP 并發(fā)PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 2 Assignment table of multi variate Logistic analysis for AP complicated with PE

3 討論

3.1 PE 與AP 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān) MARINGHINI等［5］報道，PE 與SAP 存在相關(guān)性，特別是入院24 h內(nèi)發(fā)生左側(cè)或雙側(cè)PE 的患者，其病死率、SAP 發(fā)生率明顯增高。RAGHU 等［6］提出，SAP 患者中PE 的發(fā)生率高達(dá)84.2%，而且病情越重越容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，而洪鐘時等［4］報道，SAP 患者PE 發(fā)生率為74.8%，本研究中SAP 患者PE 發(fā)生率為72.8%（75/103），與文獻(xiàn)報道大致相符。

本研究結(jié)果顯示：有PE 組SAP 發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用明顯高于無PE 組，提示PE 與AP 病情嚴(yán)重程度可能有關(guān)。本研究有PE 組48 h Ranson 評分明顯高于無PE 組，羅建華［7］研究發(fā)現(xiàn)Ranson 評分與AP病死率、多器官功能障礙（MODS）發(fā)生率呈正相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證了PE 對AP 患者預(yù)后有評估價值。

3.2 AP 并發(fā)PE 的影響因素分析 楊涓等［8］研究表明：高APACHE-Ⅱ評分、高CT 嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分、低氧血癥、低蛋白血癥是AP 并發(fā)PE 的獨(dú)立危險因素。汪俏妹等［9］研究表明：凝血酶原時間（PT）、WBC、CRP、ALB 是AP 并發(fā)PE 的影響因素。李道偉等［10］研究結(jié)果顯示：AP 患者PE 的發(fā)生與性別、年齡相關(guān)性不大，但與Ranson 評分、CTSI 評分、AMY 水平等均有關(guān)。本研究通過對AP 患者的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示：胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI評分及BISAP 評分是AP 并發(fā)PE 的影響因素。

表3 AP 并發(fā)PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of AP complicated with PE

3.2.1 胰腺炎病史 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP）時胰液更容易向縱隔引流進(jìn)而形成PE［11］。但本研究顯示無胰腺炎病史患者更容易發(fā)生PE，原因可能是曾經(jīng)發(fā)作的AP 引起的炎性病變導(dǎo)致常見引流通道發(fā)生繼發(fā)性纖維化改變，致使胰液向常見通道引流的阻力加大［12］，也有可能因部分RAP 患者未完善胸部影像學(xué)檢查而未入組本研究導(dǎo)致結(jié)果偏倚，故需要加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。

3.2.2 ALB AP 患者低蛋白血癥的發(fā)病機(jī)制如下［13］：（1）應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)代謝顯著增加，且患者禁食、對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)較差，氨基酸原料相對缺乏。（2）部分患者合并腹腔感染，內(nèi)毒素可作用在肝細(xì)胞從而抑制ALB mRNA 表達(dá)。（3）多種炎性遞質(zhì)可致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增加，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS），血管內(nèi)ALB 滲漏至組織間隙，可致低蛋白血癥及PE、腹腔積液。汪俏妹等［9］研究結(jié)果表明：ALB 是AP 并發(fā)PE 的影響因素，本研究結(jié)果與之一致。

3.2.3 FIB 血漿FIB 在炎癥修復(fù)過程中有炎癥屏障的功能，是檢測急性炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。發(fā)生AP 時，由于炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子等多種炎性介質(zhì)釋放，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷，可啟動內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙。張敏等［14］研究表明：相對于無PE 組，有PE 組FIB、CRP 水平明顯升高，本研究結(jié)果與之相符。

3.2.4 CRP CRP 是臨床應(yīng)用最廣泛的炎性標(biāo)志物，項(xiàng)和平等［15］研究發(fā)現(xiàn)：CRP 與AP 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，CRP ≥150 mg/L 時預(yù)測SAP 的特異度高達(dá)97%。汪俏妹等［9］研究報道：CRP 升高是AP 并發(fā)PE 的危險因素。本研究與既往報道相符，但CRP 升高多少才易并發(fā)PE仍需進(jìn)一步研究。

表4 有PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

表4 有PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

組別例數(shù)WBC（×109/L）NEU（%）ALB（g/L）Ca（mmol/L）GLU（mmol/L）CRP（mg/L）48 h Ranson評分（分）MCTSI評分（分）BISAP評分（分）住院時間≤7 d 亞組2413.55±4.5682.03±7.3136.43±5.402.23±0.167.03±3.07110.25±39.281.00±0.024.17±1.011.75±0.61住院時間＞7 d 亞組11315.04±5.4984.69±6.8032.76±5.292.10±0.229.21±4.83142.65±43.581.73±0.314.48±0.941.92±0.55 t 值-1.24-1.7213.0232.905-2.114-1.498-2.995-1.459-1.346 P 值0.2170.0870.0030.0040.0360.1370.0050.1470.180

表5 無PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

表5 無PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

組別例數(shù)WBC（×109/L）NEUCRP（mg/L）48 h Ranson評分（分）MCTSI 評分（分）BISAP 評分（分）住院時間≤7 d 亞組 9011.96±4.410.782±0.11049.56±18.231.00±0.082.31±0.940.59±0.62住院時間＞7 d 亞組9913.21±4.430.812±0.98984.50±8.491.29±0.302.73±0.090.75±0.68 t 值-1.945-1.951-2.968-1.693-2.817-1.681 P 值0.0530.0530.0030.0920.0050.094

3.2.5 MCTSI 評分 MCTSI 評分是目前常用的影像學(xué)檢查評分方法，在預(yù)測胰腺壞死及局部并發(fā)癥方面有較大優(yōu)勢。MCTSI 評分在CTSI 評分的基礎(chǔ)上精簡了胰周積液數(shù)量和胰腺壞死范圍的評分標(biāo)準(zhǔn)，并提高了對胰腺外并發(fā)癥的評估準(zhǔn)確性。楊涓等［8］已證實(shí)：高CTSI 評分是AP 并發(fā)PE 的獨(dú)立危險因素。PAPACHRISTOU 等［16］認(rèn)為：MCTSI 評分比CTSI 評分能更加準(zhǔn)確地反映AP病情嚴(yán)重程度。本研究提示高M(jìn)CTSI 評分是AP 并發(fā)PE 的危險因素。

3.2.6 BISAP 評分 BISAP 評分是常用的評估AP 嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，可通過動態(tài)評分來判斷病情變化。CHEN 等［17］研究證實(shí)：BISAP 評分在預(yù)測AP 嚴(yán)重程度和SAP 患者預(yù)后方面有較好的優(yōu)勢。但BISAP 評分中參數(shù)之一即為PE，故PE 與高BISAP 評分互為因果，BISAP 評分是否為AP 并發(fā)PE 上午獨(dú)立危險因素尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.7 其他 已有研究表明：AP 患者發(fā)生PE 與性別、年齡相關(guān)性不大，且年齡、性別、病因?qū)W、Ca 在胰腺炎相關(guān)肺損傷（PALI）中并無統(tǒng)計學(xué)意義［10，18］。汪俏妹等［9］研究表明：WBC 是AP 并發(fā)PE 的影響因素，本課題中PE 組WBC、NEU 明顯高于無PE 組，但多因素Logistic 回歸分析未證實(shí)WBC、NEU 是AP 并發(fā)PE的影響因素，可能是因?yàn)閃BC、NEU 在炎癥的發(fā)展中不斷變化，而部分患者未及時復(fù)查血常規(guī)。李道偉等［10］研究顯示：AP 患者發(fā)生PE 與Ranson 評分有關(guān)。本研究多因素Logistic 回歸分析未證實(shí)48 h Ranson 評分是并發(fā)PE 的影響因素，可能因?yàn)镽anson 評分中的體液丟失量較難正確估計，且完善評分需要48 h，影響準(zhǔn)確性。盧秀英等［19］研究報道，發(fā)生PE 的AP 患者AMY 明顯高于未發(fā)生PE 者。但本研究顯示有PE 組患者AMY、LIP 低于無PE 組，與既往報道不同，可能因?yàn)椴糠衷\斷明確患者48 h 內(nèi)未再次復(fù)查AMY、LIP，還需進(jìn)行多項(xiàng)研究加大樣本量來證實(shí)該結(jié)果。

3.3 并發(fā)PE 的AP 患者住院時間的影響因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，ALB、Ca、GLU、48 h Ranson 評分可能是并發(fā)PE 的AP 患者住院時間的影響因素。低蛋白血癥時，大量液體聚集于第三間隙，有效血容量下降，微循環(huán)障礙影響組織血供，且機(jī)體抵抗能力下降，易發(fā)生或加重感染。李力等［20］研究顯示：Ca、胰周液體積聚與AP 病情嚴(yán)重程度相關(guān)。AP 患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，同時胰腺炎癥影響胰島功能，使GLU 升高，增加感染機(jī)會，潘濤等［18］研究已證實(shí)：GLU ≥11.1 mmol/L 是SAP 并發(fā)PALI 的危險因素。Ranson 評分系統(tǒng)評估AP 嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)［21］。

3.4 未并發(fā)PE 的AP 患者住院時間的影響因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，CRP、MCTSI 評分可能是未并發(fā)PE的AP 患者住院時間的影響因素。CRP 水平與AP 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對早期判斷病情、評估預(yù)后有重要價值［22］。韓煒等［23］研究表明：隨著CTSI 評分增加，患者的住院時間逐漸延長，器官衰竭的發(fā)生率和病死率逐漸上升。而MCTSI 評分比CTSI 評分能更加準(zhǔn)確地反映AP 病情嚴(yán)重程度［16］。

3.5 本研究的局限性 （1）部分患者缺乏胸部影像學(xué)檢查而沒有納入本研究，導(dǎo)致存在選擇偏倚和信息偏倚；（2）收集的患者時間跨度大，不排除治療方法、實(shí)驗(yàn)室檢測方法的改進(jìn)對數(shù)據(jù)的影響。

綜上所述，SAP 患者中PE 的發(fā)生率為72.8%，AP并發(fā)PE 易發(fā)展為SAP，有PE 的AP 患者并發(fā)癥的發(fā)生率為97.8%，PE 與AP 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 評分、BISAP 評分是AP 并發(fā)PE 的影響因素。ALB、Ca、GLU、48 h Ranson評分可能是并發(fā)PE 的AP 患者住院時間的影響因素。CRP、MCTSI 評分可能是未并發(fā)PE 的AP 患者住院時間的影響因素。入院患者應(yīng)常規(guī)完善胸部影像學(xué)檢查，必要時動態(tài)復(fù)查，對AP 并發(fā)或者未并發(fā)PE 的患者的可控因素進(jìn)行早期干預(yù)，降低其發(fā)展為中度重癥急性胰腺炎（MSAP）或SAP 的概率，減少住院時間，改善預(yù)后。