吉佳 王世強(qiáng) 鄧燕宏

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤科，重慶 400030)

水鈉紊亂及尿崩癥是顱咽管瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。有學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)，對(duì)顱咽管瘤術(shù)后患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)后，尿崩癥及電解質(zhì)紊亂得到有效控制，提高了護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理是一種歸納臨床實(shí)踐證據(jù)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能、患者病情與需求，制定護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)臨床護(hù)理的一種護(hù)理模式[3]。本文旨在觀察分析顱咽管瘤患者實(shí)施循證護(hù)理對(duì)其術(shù)后并發(fā)水鈉代謝紊亂的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2017年1月于本院初診為顱咽管瘤患者103例，其中男50例，女53例，年齡10～76歲，平均年36.8歲。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組51例，男25例，女26例；實(shí)驗(yàn)組52例，男25例，女27例。患者均在全麻下行開(kāi)顱手術(shù)，手術(shù)采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)或經(jīng)顱手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)高年資的神經(jīng)外科主治醫(yī)師評(píng)估，完善影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)符合顱咽管瘤的初發(fā)患者；積極配合護(hù)理者；無(wú)使用治療藥物的禁忌癥；患者和家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理非顱咽管瘤者；復(fù)發(fā)的顱咽管瘤；存在手術(shù)禁忌或無(wú)法手術(shù)者；不愿參與該課題計(jì)劃，未簽署知情同意書(shū)者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用腦外科常規(guī)護(hù)理[4]。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上輔以循證護(hù)理，以“顱咽管瘤”、“水鈉紊亂”進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，查詢(xún)顱咽管瘤圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)患者病情進(jìn)行精準(zhǔn)化分析，采用循證護(hù)理模式：(1)尿崩癥圍手術(shù)期循證觀察要點(diǎn)：術(shù)前觀察患者基本情況，卡氏評(píng)分，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，一旦患者有以下情況需考慮水鈉紊亂，患者煩渴、多飲、多尿、尿量大于>200 ml/h，有嗜睡、乏力、精神萎靡、心悸、抽搐甚至昏迷表現(xiàn)，皮膚彈性下降，是否有出汗或干燥等脫水表現(xiàn)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者尿量，準(zhǔn)確記24 h出入量，監(jiān)測(cè)尿比重，觀察尿液顏色，觀察患者生命體征及意識(shí)改變；本科室特制定的《顱咽管瘤術(shù)后24 h出入量及每小時(shí)尿量自錄表》以簡(jiǎn)單明了的表格形式督促患者及家屬準(zhǔn)確記錄24 h出入量及每小時(shí)尿量，提高家屬的重視程度及依從性；根據(jù)患者及家屬心態(tài)做好術(shù)前談話(huà)，預(yù)防性講解術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)，適當(dāng)寬慰患者，建立信任，戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣；術(shù)后關(guān)心與溝通，緩解其緊張情緒，以便積極配合臨床診療與護(hù)理；囑患者適量飲水，避免水中毒，對(duì)意識(shí)不清者，盡早通過(guò)鼻飼或靜脈途徑給予適量水量。(2)鈉離子紊亂鈉循證護(hù)理觀察要點(diǎn)：護(hù)士需悉知血生化正常值，術(shù)前護(hù)理措施同前述。術(shù)后遵醫(yī)囑早晚抽血查生化，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并處置；單純性高鈉的患者應(yīng)補(bǔ)充外源性ADH，同時(shí)多飲水以稀釋血液，可采用少量多次飲用溫開(kāi)水，并限制鈉鹽的攝入量，靜脈補(bǔ)液改用5%或10%葡萄糖，飲食以低鈉飲食為主。單純性低鈉的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師鑒別抗利尿激素異常綜合征(SIADH)或腦性鹽耗綜合征(CSWS)，并對(duì)癥治療。如為SIADH，應(yīng)在補(bǔ)鈉的同時(shí)限制水的攝入量，靜脈補(bǔ)液以晶體液為主。切勿短期快速輸入過(guò)多高滲液體，以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥或腦橋外髓鞘溶解癥，造成腦損害甚至死亡。如為CSWS，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈉鹽，同時(shí)補(bǔ)充液體以擴(kuò)容[5]。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率(含尿崩癥及鈉離子紊亂)、嚴(yán)重程度(連續(xù)觀察24、48及72 h)、水鈉紊亂被糾正的速度、住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況。水鈉紊亂得到糾正是指術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)水鈉紊亂到水鈉恢復(fù)正常并穩(wěn)定數(shù)天。

2 結(jié) 果

2.1兩組并發(fā)水鈉紊亂情況比較 術(shù)后對(duì)照組尿崩癥16例(31.4%)，鈉離子紊亂15例(29.4%)；觀察組尿崩癥17例(32.7%)，鈉離子紊亂14例(26.9%)。術(shù)后兩組水鈉紊亂發(fā)生率無(wú)顯著變化(P>0.05)；對(duì)照組尿崩癥尿量較實(shí)驗(yàn)組多(P<0.05)；術(shù)后24、48及72 h監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)組水鈉紊亂的嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組，且糾正速度明顯快于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)水鈉紊亂情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 對(duì)照組住院時(shí)間(14.25±0.40) d，住院費(fèi)用(4.64±0.07)萬(wàn)元；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間(12.59±0.35) d，住院費(fèi)用(4.11±0.08)萬(wàn)元。實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)及住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)腫瘤，由于鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顱咽管瘤手術(shù)常影響垂體和視丘下部，術(shù)后患者常并發(fā)尿崩癥及水鈉電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重者甚至可能危及生命[6]。良好的圍術(shù)期護(hù)理，既可以減輕患者并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，加快恢復(fù)，同時(shí)可以縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，因此，針對(duì)顱咽管瘤的患者行全程圍手術(shù)期的循證護(hù)理尤為重要。鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤部位、手術(shù)方式、術(shù)后病理性質(zhì)等多種臨床因素密切相關(guān)，因此本課題組僅以顱咽管瘤入組，避免因以上因素的干擾導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不合理和統(tǒng)計(jì)分析的偏倚，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異也提示該課題設(shè)計(jì)方式的科學(xué)性。本課題組通過(guò)對(duì)顱咽管瘤患者采用常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，輔以圍手術(shù)期的循證護(hù)理，以術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、水鈉紊亂的嚴(yán)重程度和糾正速度、患者住院時(shí)間、費(fèi)用為觀察點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)盡管對(duì)照組也采用了飲食護(hù)理指導(dǎo)及健康教育，但未對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，因此盡管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但與實(shí)驗(yàn)組相比，并發(fā)癥更為嚴(yán)重且更難以糾正，并發(fā)癥的有效糾正是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，圍手術(shù)期的循證護(hù)理可協(xié)助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者前驅(qū)癥狀，有助于縮短并發(fā)癥的診療過(guò)程，提高臨床救治效率，加快術(shù)后恢復(fù)。

在臨床診療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)術(shù)后24、48及72 h的鈉離子情況是評(píng)估其水鈉紊亂嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本課題組通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，可有效評(píng)價(jià)鈉離子紊亂的嚴(yán)重程度，同時(shí)從側(cè)面了解鈉離子紊亂糾正的速度，隨著水鈉紊亂的快速糾正，患者在院的天數(shù)和住院費(fèi)用均可縮短與降低。通過(guò)圍手術(shù)期循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥宣教，可指導(dǎo)家屬有效觀察患者精神、皮膚彈性、尿量及尿色澤等臨床指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)水鈉紊亂，對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)，加速糾正速度；另外針對(duì)性的心理健康指導(dǎo)，還能消除患者的不信任與悲觀不良情緒，從而更好地配合醫(yī)護(hù)治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，顱咽管瘤患者實(shí)施循證護(hù)理可有效減輕患者術(shù)后水鈉紊亂的嚴(yán)重程度，加快患者水鈉紊亂的糾正，縮短患者平均住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)，改善護(hù)理質(zhì)量。