閆莉 戶麗娟

(1.陜西省人民醫(yī)院心臟內(nèi)二科，陜西 西安 710068；2.陜西省友誼醫(yī)院內(nèi)三科，陜西 西安 710068)

慢性心力衰竭，簡稱心衰，是心血管內(nèi)科老年患者病死率極高的常見病。心肌長期缺血缺氧導(dǎo)致其纖維化，使心臟收縮功能下降，最終導(dǎo)致心衰發(fā)生?；颊叱３霈F(xiàn)呼吸困難、腹部或下肢腫脹、體液潴留等癥狀，嚴(yán)重危害老年人生活和生命健康[1]。文獻(xiàn)[2]報道，左卡尼汀或曲美他嗪在缺血性疾病心衰治療中具有較高的功效，可有效改善患者心功能，但對于兩者聯(lián)合應(yīng)用于慢性心衰的效果及機(jī)制的研究鮮有報道。本文旨在觀察曲美他嗪輔助左卡尼汀治療老年心衰的短期效果及該方案對患者心肌酶、炎癥因子、脂質(zhì)代謝及氧化自由基等指標(biāo)的影響，以期為曲美他嗪輔助左卡尼汀治療老年慢性心衰提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2018年2月陜西省人民醫(yī)院心臟內(nèi)二科收治的老年慢性心衰患者100例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各50例。對照組男28例，女22例；年齡63～85歲，平均(75.38±4.24)歲；病程2～10年，平均(5.15±1.26)年；基礎(chǔ)?。汗谛牟?6例，高血壓15例，心肌病9例；NYHA：Ⅱ級11例、Ⅲ級27例、Ⅳ級12例。觀察組男25例，女25例；年齡61～83歲，平均(75.51±4.22)歲；病程2～9年，平均(5.07±1.31)年；基礎(chǔ)?。汗谛牟?5例，高血壓17例，心肌病8例；NYHA：Ⅱ級13例、Ⅲ級28例、Ⅳ級9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012版《歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南》[3]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～85歲；近3個月內(nèi)未接受過治療；血尿常規(guī)檢查正常；神志清醒且配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏；肝腎及肺功能嚴(yán)重異常；并發(fā)急性心肌梗死或嚴(yán)重心律失常；不愿參與此項研究。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 老年患者在入院經(jīng)臨床病理及影像學(xué)檢查確診后均給予常規(guī)的利尿、強心、預(yù)防感染、血管擴(kuò)張、吸氧及電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)等治療，且注意休息，調(diào)節(jié)飲食，低鹽低脂飲食。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注左卡尼汀(錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041552)：4.0 g加入250 mL生理鹽水中，混合均勻后靜脈滴注，1次/d。觀察組則在對照組用藥基礎(chǔ)上，選擇曲美他嗪片[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465]進(jìn)行輔助治療：20 mg/次，3次/d，三餐時口服。兩組均持續(xù)用藥治療12周。

1.3觀察指標(biāo) 測定兩組用藥治療前后心肌酶[心肌肌鈣蛋白(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)]、血脂水平[總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、炎癥因子[胱抑素-C(Cys-C)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)]和氧化指標(biāo)[超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧簇(ROS)]；記錄兩組用藥期間不良反應(yīng)。療效評估：參照文獻(xiàn)[4]報道的心衰治療效果對兩組老年慢性心衰患者用藥效果進(jìn)行評估，顯效：與用藥治療前比，胸悶、乏力、肺水腫等癥狀體征改善明顯，NYHA分級下降2個及以上級別或改善至Ⅰ級；有效：與用藥治療前比，胸悶、乏力、肺水腫等癥狀體征有所回轉(zhuǎn)，NYHA分級下降1個級別；無效：與用藥治療前比，胸悶、乏力、肺水腫等癥狀體征及NYHA分級均未好轉(zhuǎn)，甚至有惡化趨勢。

2 結(jié) 果

2.1兩組用藥效果比較 經(jīng)12周持續(xù)用藥，觀察組38例顯效、9例有效、3例無效；對照組僅28例顯效、12例有效、10例無效。觀察組臨床治療效果顯著優(yōu)于對照組P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后心肌酶、血脂水平、VEGF、炎性因子、氧化指標(biāo)水平比較 用藥治療后，兩組cTnI、LDH活性減弱，SOD活性增強，TC、LDL-C、VEGF、Cys-C、ICAM-1、ROS水平下降(P<0.05)，且觀察組上述各項指標(biāo)水平(活性)較對照組更優(yōu)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心肌酶、血脂水平、VEGF、炎性因子、氧化指標(biāo)水平比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 對照組2例高齡患者出現(xiàn)頭痛、惡心；觀察組1例發(fā)生輕微胃痛、1例輕度便秘、為食欲不振。兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，臨床針對慢性心衰治療方案很多，且均可獲得一定效果，但多數(shù)方案通常忽略了對心肌能量代謝的影響，因此效果不是很好。21世紀(jì)初，國外有學(xué)者[5]提出衰竭心肌代謝重構(gòu)這一概念。當(dāng)心衰發(fā)生時，心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪、葡萄糖等代謝紊亂，導(dǎo)致心臟能量代謝途徑改變，進(jìn)而導(dǎo)致心肌重構(gòu)。

左卡尼汀是哺乳類動物能量代謝所必須的氨基酸，當(dāng)機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)時，心肌細(xì)胞內(nèi)該類氨基酸水平顯著下降，脂質(zhì)代謝異常，進(jìn)一步加重心衰程度。通過靜脈注射方式補充外源性左卡尼汀，可有效改善心肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)和葡萄糖的能量代謝過程，滿足心肌收縮的能量需求，緩解和預(yù)防心肌重構(gòu)[6]。曲美他嗪屬于心肌營養(yǎng)類藥物，可通過抑制機(jī)體游離脂肪酸代謝，促進(jìn)葡萄糖代謝，從而提高氧利用度，緩解心肌缺血缺氧狀況，降低心肌損傷[7]。過去臨床學(xué)者多認(rèn)為左卡尼汀和曲美他嗪合用會出現(xiàn)藥效相互抑制作用，因此不能同時使用。2009年，謝慎威等[8]提出“同步調(diào)節(jié)脂肪代謝，優(yōu)化心肌能量供應(yīng)”的用藥理論，并嘗試采用兩種藥物聯(lián)合使用方式對缺氧的大鼠模型進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合使用可通過抑制心肌細(xì)胞損傷、增強心臟功能等，有效提高大鼠對缺氧的耐受性。本文結(jié)果顯示，兩藥合用的觀察組患者臨床效果顯著優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)情況并未顯著增加，同樣表明兩種藥物聯(lián)合用于老年慢性心衰的治療具有協(xié)同作用，可發(fā)揮更好的用藥效果；進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組cTnI、LDH活性小于對照組，TC、LDL-C、VEGF、Cys-C、ICAM-1、ROS均低于對照組，SOD活性強于對照組，提示曲美他嗪輔助左卡尼汀可通過促進(jìn)機(jī)體脂質(zhì)代謝，為心肌代謝提供所需能量，改善心肌缺血缺氧狀況，同時通過抑制心肌酶活性和機(jī)體炎癥反應(yīng)，消除氧自由基，降低心肌損傷，阻斷心室重塑。cTnI是臨床最為常用的鑒別心肌損傷的敏感性物質(zhì)。正常生理條件下，其不能透過細(xì)胞膜，而當(dāng)心肌細(xì)胞受損時，其可透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液中含量增加[9]。VEGF可作為評估心肌細(xì)胞的生物因子。彭環(huán)慶等[10]研究指出，心衰患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且該類損傷與高血脂有關(guān)。且有報道[11]顯示，心衰患者VEGF水平升高，可能與組織缺血缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞受損、非特異性炎癥細(xì)胞因子等相關(guān)。Cys-C是評估腎小球濾過率的理想標(biāo)志物，在評估腎臟功能方面具有很好的敏感性和特異性，可作為臨床識別心衰發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)指標(biāo)，正常情況下，心肌細(xì)胞內(nèi)Cys-C水平穩(wěn)定，當(dāng)心衰發(fā)生時，心肌細(xì)胞會過度釋放Cys-C[12]，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心室壁增厚。ICAM-1是可反應(yīng)機(jī)體炎性反應(yīng)程度的良好生物學(xué)指標(biāo)，可增強機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞黏度作用，加重心肌缺血缺氧狀況和心功能損傷程度。孟松艷等[13]研究顯示，老年心衰患者體內(nèi)ICAM-1水平顯著高于健康人群，且淋巴細(xì)胞ICAM-1與心功能呈正相關(guān)。

綜上所述，曲美他嗪輔助左卡尼汀治療老年慢性心衰臨床效果顯著，可能與促進(jìn)脂質(zhì)代謝、抑制心肌酶活和炎癥反應(yīng)，清除氧自由基等，促進(jìn)心肌能量代謝，降低心肌損傷等有關(guān)。