韋紅　劉冬艷　張文霞

【摘要】 目的 探討改良經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管方法對(duì)防止導(dǎo)管異位及患者舒適度的影響。方法 260例PICC置管患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各130例。對(duì)照組采用常規(guī)方法置管， 觀察組采用平臥位， 上肢平舉， 手心向上， 與軀干夾角>150°， 導(dǎo)管送至肩部時(shí)導(dǎo)絲外撤5 cm， 繼續(xù)送管至預(yù)測(cè)長度， 其他步驟同對(duì)照組。觀察比較兩組患者的舒適度及導(dǎo)管異位發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的舒適度為98.46%（128/130）， 顯著高于對(duì)照組的73.85%（96/130）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率為3.08%（4/130）， 顯著低于對(duì)照組的12.31%（16/130）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良方法可以增加患者舒適度， 降低導(dǎo)管異位發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;改良方法 ;舒適度 ; 導(dǎo)管異位

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect of improved peripheral central venous catheterization （PICC） on the prevention of ectopic catheter and patients comfort. Methods ? A total of 260 PICC patients were randomly divided into observation group and control group， with 130 cases in each group. The control group was placed in a conventional manner. The observation group was placed in a supine position， the upper limb was lifted， the palm was upward， and the angle between the upper limb and the trunk was >150°， when the catheter was delivered to the shoulder， the guide wire was withdrawn 5 cm， and the tube was continued to the predicted length. Other steps were the same as the control group. The comfort degree and the occurrence of ectopic catheter between the two groups was observed and compared. Results ? The observation group had significantly higher comfort as 98.46%（128/130） than 73.85%（96/130） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation had significantly lower incidence of ectopic catheter as 3.08%（4/130） than 12.31%（16/130） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? The improved method can increase patients comfort and reduce the incidence of ectopic catheter.

【Key words】 Peripherally inserted central catheter; Modified method; Comfort; Ectopic catheter

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC）是由外周靜脈穿刺插管并使其尖端定位于上腔靜脈中下段。PICC技術(shù)從上世紀(jì)90年代開始引進(jìn)我國， 因能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度， 給中長期輸液的患者帶來了福音， 特別適用于需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的腫瘤患者， 具有操作簡便、安全可靠、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[1]。超聲技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用， 使置管位置從肘窩下移到肘上， 避免了患者攜帶導(dǎo)管時(shí)穿刺側(cè)上肢的活動(dòng)受限， 減少了靜脈炎及血栓的發(fā)生， 但由于置管時(shí)上肢與軀干夾角為45～90°， 患者上肢處于被動(dòng)體位， 非常不舒適且異位發(fā)生率為10.0%～24.6%[2]， 其中頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率最高[3]， 導(dǎo)致多次調(diào)管或重新二次置管， 增加了靜脈炎及血栓發(fā)生率。本科采用改良法置管取得一定效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月本科收治的PICC置管患者260例， 所有患者均經(jīng)相應(yīng)腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷確診， 其中男112例， 女148例;年齡35～86歲， 平均年齡（41.2±15.0）歲;其中乳腺腫瘤90例， 消化道腫瘤76例， 婦科腫瘤50例 ， 肺腫瘤24例， 淋巴瘤20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需進(jìn)行化學(xué)藥物治療， 自愿置入PICC導(dǎo)管患者;②外周靜脈條件差且需靜脈用藥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管側(cè)手臂不能外展上舉患者;②置管時(shí)不能平臥位患者;③經(jīng)超聲探測(cè)貴要靜脈閉塞， 內(nèi)徑較小不能進(jìn)行貴要靜脈置管患者;④有嚴(yán)重出血性疾病、上腔靜脈綜合征及不合作或躁動(dòng)者。隨機(jī)將患者分為觀察組及對(duì)照組， 各130例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 確定課題組人員 由腫瘤科護(hù)士長對(duì)參與置管操作的護(hù)士及資料收集人員進(jìn)行培訓(xùn)。確定固定的置管操作者2名， 均具備護(hù)師以上職稱， 接受過正規(guī)的PICC培訓(xùn)， 并獲得PICC資格證書;資料收集人員4名， 經(jīng)過培訓(xùn)掌握正確收集資料、整理資料的方法。

1. 2. 2 材料 選取單腔三向瓣膜式4F導(dǎo)管， 美國巴德公司生產(chǎn)， 型號(hào)：7617405， 長60 cm。

1. 2. 3 操作方法 PICC置管參照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）操作規(guī)則[4]和山東省PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地操作程序進(jìn)行操作。觀察組置管步驟：患者取平臥位， 上臂平舉， 手心向上， 與軀干夾角>150°， 在超聲引導(dǎo)下， 憑超聲探頭探測(cè)患者上臂貴要靜脈的深度， 評(píng)估血管內(nèi)徑， 確定血管和穿刺部位后對(duì)穿刺側(cè)手臂全臂消毒， 建立最大無菌區(qū)， 穿刺者眼看屏幕， 左手持探頭， 右手持針在導(dǎo)針器引導(dǎo)下進(jìn)入血管， 在屏幕上見穿刺針進(jìn)入血管時(shí)停止進(jìn)針， 見回血后和穩(wěn)定穿刺針， 將導(dǎo)絲沿著穿刺針?biāo)腿胙埽?確認(rèn)導(dǎo)絲在血管后撤出穿刺針， 分離探頭， 給予局麻后擴(kuò)皮， 沿導(dǎo)絲插入血管鞘， 撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器， 從插管鞘中將PICC導(dǎo)管送至肩部時(shí)， 外撤導(dǎo)絲5 cm， 然后再送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長度， 剝離套管， 無菌紗布遮蓋針眼， 貼膜覆蓋固定導(dǎo)管后行X線拍片定位。對(duì)照組采用常規(guī)方法， 即上臂與軀干成45～90°夾角， 并盡力外旋， 送管時(shí)不外撤導(dǎo)絲， 其他步驟及注意點(diǎn)與觀察組相同。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 舒適度評(píng)估 采用韓玲等[5]舒適度問卷進(jìn)行評(píng)估， 該問卷有10個(gè)條目， 每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)， 分別賦值1～4分（1分代表有， 2分代表有時(shí)有， 3分代表偶而有， 4分代表沒有）， 總分10～40分， ≥30分為舒適， 20～29分為一般舒適， ≤19分為不舒適。舒適度=（舒適+一般舒適）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 導(dǎo)管異位評(píng)估 置管后X線拍片， 觀察導(dǎo)管尖端位置， 將第六胸椎間隙水平定為理想位置， 凡導(dǎo)管尖端不位于上腔靜脈而誤入其他靜脈即為導(dǎo)管異位[6]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者舒適度比較 觀察組患者的舒適度為98.46%（128/130）， 顯著高于對(duì)照組的73.85%（96/130）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者導(dǎo)管異位發(fā)生情況比較 觀察組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率為3.08%（4/130）， 顯著低于對(duì)照組的12.31%（16/130）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3. 1 PICC置管時(shí)上臂平舉， 手心向上， 操作者視野良好， 患者舒適度增加。常規(guī)PICC穿刺的體位是平臥位， 手臂外展45～90°， 超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺點(diǎn)由肘窩下移到肘上貴要靜脈， 要囑患者盡力外旋上臂使超聲探頭與貴要靜脈橫切面垂直， 即超聲探頭與操作臺(tái)面平行， 部分患者即使盡力外旋也很難達(dá)到這種狀態(tài)， 在穿刺時(shí)超聲探頭與床面會(huì)有一定夾角， 不但影響操作者視野， 患者會(huì)由于過度外旋上臂感到極不舒適， 當(dāng)患者感覺自己不能配合或不能理解時(shí)， 會(huì)增加患者的緊張心理， 不利于置管的順利進(jìn)行。觀察組在操作時(shí)即將上臂平舉， 手心向上， 充分顯露肘上貴要靜脈， 操作者視野良好， 超聲探頭不但與貴要靜脈橫切面垂直， 而且與操作臺(tái)面平行， 患者無需外旋上臂， 自感舒適度增加。結(jié)果數(shù)據(jù)顯示， 觀察組患者的舒適度為98.46%（128/130）， 顯著高于對(duì)照組的73.85%（96/130）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3. 2 上臂平舉加導(dǎo)絲部分外撤可降低PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率。導(dǎo)管異位由多種因素造成， 與穿刺時(shí)患者體位的配合、血管變異、操作者的技術(shù)水平、血管的選擇[7]、撤離導(dǎo)絲的技巧、是否強(qiáng)行送管有關(guān)。常規(guī)PICC穿刺的體位是平臥， 手臂外展45～90°， 送管到達(dá)肩部讓患者轉(zhuǎn)頭向穿刺側(cè)手臂， 下頜骨靠近鎖骨， 使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈， 但結(jié)果往往不盡如人意， 導(dǎo)管異位時(shí)有發(fā)生。從人體解剖學(xué)分析， 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈）， 其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角， 左側(cè)頸靜脈角為81.5°， 右側(cè)角為79.4°[8]， 當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)， 由于個(gè)體差異， 有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能， 同時(shí)， 頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干， 靜脈下端呈紡綞狀膨大， 且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)， 為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的便利[9]。

隨著PICC技術(shù)的廣泛開展， 護(hù)士除了嚴(yán)格遵守操作規(guī)程， 臨床中有多種改變常規(guī)的新方法在不斷地嘗試應(yīng)用， 黃敏清等[10]的研究中， 當(dāng)導(dǎo)管送至肩部時(shí)， 再協(xié)助穿刺側(cè)上肢上舉， 與軀干角度成鈍角（90～180°）預(yù)防頸靜脈異位效果顯著。張艷秋[11]報(bào)告86例PICC置管中采取當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)腋靜脈時(shí)， 協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏， 與頭部形成20～30°夾角， 送導(dǎo)管至預(yù)定長度 ， 導(dǎo)管頭端零誤入頸靜脈。以上諸多方法均是在送管時(shí)活動(dòng)上臂， 勢(shì)必增加操作臺(tái)面污染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究從鋪巾開始就將上臂平舉 ， 手心向上， 與軀干夾角>150°， 既不會(huì)破壞無菌區(qū)， 也可通過肩關(guān)節(jié)帶動(dòng)鎖骨， 使鎖骨下靜脈與頸靜脈的夾角變小， 加大鎖骨下靜脈通向頭臂靜脈的角度， 能使導(dǎo)管順利向頭臂靜脈走行。本次結(jié)果顯示， 觀察組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率為3.08%（4/130）， 顯著低于對(duì)照組的12.31%（16/130）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。董建麗等[12]利用相似的體位即穿刺側(cè)上臂外展160°時(shí)， 頸內(nèi)靜脈異位率為零， 與本研究結(jié)果一致。

目前國內(nèi)外臨床實(shí)踐中利用導(dǎo)絲外撤作為導(dǎo)管異位的調(diào)整方法被廣泛應(yīng)用， 如李彩霞等[13]將導(dǎo)絲部分回撤使導(dǎo)管復(fù)位成功率由83.3%提高到97.1%， 而將該方法作為預(yù)防導(dǎo)管異位的研究鮮有報(bào)道。本研究在導(dǎo)管送至肩部時(shí)將導(dǎo)絲部分外撤使導(dǎo)管異位發(fā)生率由12.31%降至3.08%， 究其原因可能為：導(dǎo)絲部分外撤即可保證送管時(shí)導(dǎo)管后端導(dǎo)絲的支撐性， 又可增加前端的柔和性， 使其在血管腔內(nèi)處于漂浮狀態(tài)， 受重力因素的影響小于受血流因素的影響， 運(yùn)用上腔靜脈及其分支內(nèi)的血液向心回流特點(diǎn)， 尤其在夾角處送管時(shí)， 操作者掌握好送管的力度和速度， 使導(dǎo)管隨血流沖擊順血流方向進(jìn)入上腔靜脈[14-19]。此方法的應(yīng)用等于給防止導(dǎo)管異位上了雙保險(xiǎn)。

綜上所述， 改良方法置管可增加患者舒適度， 在導(dǎo)管異位的預(yù)防中基礎(chǔ)預(yù)防是條件， 包括置管質(zhì)資、貴要靜脈的選擇， 臨床預(yù)防是關(guān)鍵， 上臂平舉加導(dǎo)絲外撤等措施是保障， 該操作方法無需增加設(shè)備， 也不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 簡單易行， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-11-19]