曾偉堅(jiān)　張華根　彭貴霞　黃曉星

【摘要】 目的 探討床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)中的應(yīng)用效果及對(duì)撤機(jī)成功率的影響。方法 62例呼吸機(jī)依賴患者， 隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 各31例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)撤機(jī)方法， 研究組應(yīng)用床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法撤機(jī)。比較兩組患者撤機(jī)情況、住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院費(fèi)用、血壓、心率。結(jié)果 研究組撤機(jī)成功率為96.8%， 明顯高于對(duì)照組的77.4%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間分別為（11.50±3.30）、（6.26±1.86）d， 均短于對(duì)照組的（19.90±4.10）、（8.00±2.60）d， 住院費(fèi)用為（36112±4989）元少于對(duì)照組的（67221±11933）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組心率、舒張壓、收縮壓分別為（88.3±11.5）次/min、（68.3±6.8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（118.3±8.9）mm Hg， 均低于對(duì)照組的（100.4±12.3）次/min、（80.5±10.4）mm Hg、（133.7±11.3）mm Hg， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)的過程中， 床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉的應(yīng)用效果較好， 有效的提高了撤機(jī)的成功率， 降低了患者的治療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 床上蹬車;擴(kuò)胸鍛煉;呼吸機(jī)依賴患者;撤機(jī)成功率;影響

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect of bed pedaling and chest enlargement exercise in weaning of ventilator-dependent patient and its effect on the success rate of weaning. Methods ? A total of 62 ventilator-dependent patients were randomly divided into research group and control group， with 31 cases in each group. The control group received conventional weaning method， and the research group received bed pedaling and chest enlargement exercise. Comparison were made on weaning condition， hospitalization time， ventilator use time， hospitalization cost， blood pressure and heart rate between the two groups. Results ? The research group had obviously higher success rate of weaning as 96.8% than 77.4% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The research group had hospitalization time， ventilator use time respectively as （11.50±3.30） and （6.26±1.86） d than （19.90±4.10） and （8.00±2.60） d in the control group， and less hospitalization cost as （36112±4989） yuan than （67221±11933） yuan in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The research group had lower heart rate， diastolic blood pressure and systolic blood pressure respectively as （88.3±11.5） times/min， （68.3±6.8） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） and （118.3±8.9） mm Hg than （100.4±12.3） times/min， （80.5±10.4）mm Hg and （133.7±11.3） mm Hg in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Bed pedaling and chest enlargement exercise shows good effect in weaning of ventilator-dependent patient. It can effectively improve the success rate of weaning and lower the treatment costs of patients.

【Key words】 Bed pedaling; Chest enlargement exercise; Weaning; Success rate of weaning; Effect

臨床上應(yīng)用最廣泛的是機(jī)械通氣技術(shù)， 它是臨床上搶救呼吸衰竭患者的重要技術(shù)， 效果較好[1]。但是它最大的不足就是患者會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴感。有關(guān)的報(bào)道顯示， 臨床上患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴程度高達(dá)13%[2]。呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)成功率非常低， 這也是臨床上的主要難題之一。當(dāng)前臨床上大多數(shù)的呼吸機(jī)依賴患者一般都在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療， 從而提高了患者的治療費(fèi)用， 增加了不良反應(yīng)的發(fā)生， 延長了住院時(shí)間等。一般對(duì)于此類患者進(jìn)行常規(guī)的脫機(jī)方法， 一旦患者可以自主呼吸就立即為患者撤機(jī)， 脫機(jī)后患者出現(xiàn)氧合下降則輔助機(jī)械通氣治療， 反反復(fù)復(fù)嚴(yán)重的降低了撤機(jī)的成功率與效果。近幾年， 出現(xiàn)了很多有關(guān)機(jī)械通氣患者在進(jìn)行脫機(jī)前進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)的報(bào)道， 報(bào)道顯示[3]， 患者進(jìn)行各種早期床上運(yùn)動(dòng)以及康復(fù)訓(xùn)練， 可以有效的提高脫機(jī)撤機(jī)的成功率。本院在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)的過程中， 使用床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉的效果理想， 撤機(jī)成功率較高， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年7月～2018年5月本院收治的呼吸機(jī)依賴患者62例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用呼吸機(jī)的時(shí)間>72 h的患者;②在撤機(jī)后的1 h內(nèi)， 患者吸入的氧濃度<40%， 并且出現(xiàn)了缺氧等癥狀， 患者想使用呼吸機(jī)的愿望比較強(qiáng)烈;③撤機(jī)后的72 h內(nèi)， 患者病情加重， 需要進(jìn)行機(jī)械通氣;④兩組患者均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)比較模糊， 脾氣比較暴躁的患者;②需要使用大量升壓藥物的患者;③收縮壓<90 mm Hg的患者;④呼吸頻率>35次/min的患者;⑤肺部病情加重的患者。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 每組31例。兩組患者均為男性， 對(duì)照組年齡48～82歲， 平均年齡（65.2±6.8）歲;研究組年齡49～86歲， 平均年齡（66.4±6.6）歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。此次研究獲取了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)撤機(jī)方法， 一旦發(fā)現(xiàn)患者可以自主呼吸就立即撤機(jī)， 撤機(jī)后患者再次出現(xiàn)呼吸困難， 無法忍受時(shí)再通上呼吸機(jī)[4]。

1. 2. 2 研究組 研究組應(yīng)用床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法撤機(jī)， 蹬單車器械由上海玖健康復(fù)器材有限公司生產(chǎn)的踏步訓(xùn)練機(jī)， 拉力器為廣州邁斯卡有限公司生產(chǎn)。在患者可以自主呼吸前進(jìn)行床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法， 從而提高患者的體質(zhì)與心肺功能， 主要方法如下：① 床上蹬車訓(xùn)練， 首先要告知患者進(jìn)行該訓(xùn)練的目的與必要性， 獲取患者的允許后， 指導(dǎo)患者雙腿稍曲屈， 雙足固定于床上單車踏板上， 啟動(dòng)踏步訓(xùn)練機(jī)， 訓(xùn)練5～15 min/次， 3次/d[5]。②擴(kuò)胸鍛煉， 讓患者雙手平舉于胸前， 手持拉力器， 同時(shí)雙手握拳做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)， 擴(kuò)胸、放松、擴(kuò)胸交替進(jìn)行， 5～15 min/次， 3次/d， 強(qiáng)度以不引起難以忍受的疼痛或過度疲勞為度。如果患者可以自行完成上述訓(xùn)練， 第2天即可將呼吸機(jī)撤除[6]。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者撤機(jī)情況[成功率=（1次撤機(jī)成功+2次撤機(jī)成功率）/總例數(shù)×100%];②比較兩組患者的住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院費(fèi)用;③比較兩組患者的血壓、心率變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者撤機(jī)情況對(duì)比 研究組撤機(jī)成功率為96.8%， 明顯高于對(duì)照組的77.4%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比 研究組住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間分別為（11.50±3.30）、（6.26±1.86）d， 均短于對(duì)照組的（19.90±4.10）、（8.00±2.60）d， 住院費(fèi)用為（36112±4989）元少于對(duì)照組的（67221±11933）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者血壓、心率對(duì)比 研究組心率、舒張壓、收縮壓分別為（88.3±11.5）次/min、（68.3±6.8）mm Hg、（118.3±8.9）mm Hg， 均低于對(duì)照組的（100.4±12.3）次/min、（80.5±10.4）mm Hg、（133.7±11.3）mm Hg， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床中機(jī)械通氣治療的作用是非常大的， 但是撤機(jī)的成功與否也是評(píng)價(jià)治療成敗的標(biāo)準(zhǔn)[7]。大部分接受呼吸機(jī)的患者都是意識(shí)比較模糊， 呼吸比較困難， 待意識(shí)恢復(fù)正常后， 病情突然加重， 缺乏對(duì)呼吸機(jī)的了解與認(rèn)識(shí)， 插管導(dǎo)致不良反應(yīng)等， 很容易導(dǎo)致患者的焦慮、抑郁、恐懼情緒[8]。經(jīng)過一段時(shí)間的治療， 患者已經(jīng)完全適應(yīng)了機(jī)械通氣， 但是對(duì)疾病的恐懼感比較強(qiáng)烈， 很擔(dān)心撤除呼吸機(jī)后無法進(jìn)行自主呼吸， 從而對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴[9]。

對(duì)呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)行床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法進(jìn)行撤機(jī)， 可以有效的提高患者的心肺功能， 同時(shí)對(duì)患者的下肢肌力可以進(jìn)行有效的鍛煉， 還能使全身的耐力增強(qiáng)。通過研究發(fā)現(xiàn)[10]， 對(duì)患者進(jìn)行床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉對(duì)于呼吸機(jī)依賴的患者來說是有好處的， 它可以顯著的提高撤機(jī)成功率， 降低不良反應(yīng)的發(fā)生率， 降低患者的治療費(fèi)用等。本研究顯示， 研究組住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）， 可見， 應(yīng)用床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法進(jìn)行撤機(jī)可以縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間， 縮短住院時(shí)間， 保證治療效果。但是在進(jìn)行該訓(xùn)練時(shí)， 一定要保證患者的人身安全。同時(shí)， 在撤機(jī)后， 要對(duì)患者的飲食進(jìn)行合理的搭配， 要營養(yǎng)均衡， 另外要與患者家屬多從心理上支持患者， 提高患者治愈自信心[11]。

導(dǎo)致患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴感的原因有很多， 主要包括以下幾點(diǎn)：①不良情緒。使用呼吸機(jī)的患者通常由于插管不適等原因情緒都比較暴躁， 抑郁、焦慮情緒也比較嚴(yán)重[12]。②患者呼吸困難的癥狀長時(shí)間得不到很好的治療， 從而會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴感。如果患者的肺部受到了嚴(yán)重的損傷， 并且有肺部感染的癥狀時(shí)， 患者會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴[13]。③呼吸肌功能的衰退導(dǎo)致呼吸困難， 從而對(duì)患者進(jìn)行呼吸機(jī)治療時(shí)很容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。而對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的撤機(jī)方法， 更加降低了撤機(jī)的成功率。本研究顯示， 研究組撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）， 因此， 對(duì)呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)行床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法撤機(jī)可以有效的提高撤機(jī)的成功率。

有很多國外的研究結(jié)果顯示[7， 11]， 對(duì)呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)行床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法， 可以有效的緩解患者呼吸困難的現(xiàn)象， 恢復(fù)患者的正常血壓與心率。本研究顯示， 研究組血壓、心率低于對(duì)照組（P<0.05）， 因此， 常規(guī)的方法無法有效的降低患者的心率、血壓， 而應(yīng)用床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉方法可以明顯的降低患者的血壓、心率。因此， 在進(jìn)行撤機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行該方法可以有效的提高撤機(jī)的成功率。但是在撤機(jī)的時(shí)候， 要準(zhǔn)確的把握撤機(jī)的最佳時(shí)間， 在撤機(jī)前要充分了解撤機(jī)需要注意的事項(xiàng)， 還要根據(jù)患者的實(shí)際情況將呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)到合適的撤機(jī)數(shù)值[14]。撤機(jī)時(shí)要保證患者的病情已經(jīng)處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)或基本痊愈[15]?；颊叩母黜?xiàng)生命體征都要保持正常[16]。撤機(jī)時(shí)要保證患者的意識(shí)清醒， 肺部感染情況已經(jīng)得到了有效的控制， 能自主將痰液咳出， 如果患者均達(dá)到了以上要求方可撤機(jī)[17]。

撤機(jī)時(shí)要使用正確的方法， 撤機(jī)的最佳時(shí)間一般是睡醒后的早晨或上午[18]。在撤機(jī)時(shí)要為準(zhǔn)備撤機(jī)患者選擇半臥位或者是臥位， 從而可以有效的避免腹腔臟器對(duì)隔肌造成壓迫， 從而有利于隔肌的正常運(yùn)動(dòng)。剛開始撤機(jī)的時(shí)間為30 min/次， 3～5次/d， 患者適應(yīng)以后可以適當(dāng)?shù)难娱L撤機(jī)時(shí)間。如果撤機(jī)后患者并沒有異常情況發(fā)生， 則可以繼續(xù)延長撤機(jī)時(shí)間， 直到患者可以自主呼吸時(shí)， 方可適當(dāng)在夜間停止使用呼吸機(jī)[19]。這主要是針對(duì)撤機(jī)困難的患者所進(jìn)行的， 讓患者進(jìn)行一段時(shí)間的床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉， 可以有效地縮短患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間， 改善患者的預(yù)后[20]。除此之外， 對(duì)患者進(jìn)行撤機(jī)時(shí)， 要做好心理干預(yù)， 從而有效的消除患者的焦慮情緒， 提高患者的配合度， 從而縮短住院時(shí)間， 提高撤機(jī)成功率。撤機(jī)后還要保持患者的營養(yǎng)攝入， 撤機(jī)成功的基礎(chǔ)就是營養(yǎng)的支持。如果患者不可以進(jìn)食， 則要對(duì)患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)供給， 從而有效的保持氮平衡， 如為患者進(jìn)行胃管鼻飼法， 這樣可以很好地控制食物的輸入量。

綜上所述， 在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)的過程中， 床上蹬車及擴(kuò)胸鍛煉的應(yīng)用效果較好， 有效的提高了撤機(jī)的成功率， 降低了患者的治療費(fèi)用， 雖然此次研究取得的效果較好， 但是取得的結(jié)果還需要后期在臨床試驗(yàn)中不斷地進(jìn)行驗(yàn)證， 保證此次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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[收稿日期：2018-11-19]