孔卓明　彭新躍

【摘要】 目的 探討跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組， 各21例。對(duì)照組采用廣泛外側(cè)L形入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療， 實(shí)驗(yàn)組采用跗骨竇入路微創(chuàng)治療。比較兩組治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的治療優(yōu)良率為90.48%高于對(duì)照組的61.90%， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%低于對(duì)照組的38.10%， 手術(shù)時(shí)間為（32.48±4.84）min、住院時(shí)間為（12.36±3.73）d均短于對(duì)照組的（63.39±9.87）min、（23.41±7.39）d， 術(shù)中出血量為（18.39±3.27）ml少于對(duì)照組的（31.28±3.64）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)患者的生活質(zhì)量、治療效果有明顯的提高， 并且對(duì)患者的康復(fù)起到了非常大的幫助， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢(shì)， 具有廣泛的運(yùn)用價(jià)值， 值得基層臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 跗骨竇入路;微創(chuàng)治療;跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;療效

【Abstract】 Objective ? To discuss the efficacy of minimally invasive treatment of intra-articular calcaneal fractures via tarsal sinus approach. Methods ? A total of 42 patients with intra-articular calcaneal fractures were randomly divided into control group and experimental group， with 21 cases in each group. The control group was treated with extensive lateral L-shape approach plate fixation， and the experimental group was treated with minimally invasive tarsal sinus approach. Comparison were made on treatment effect， operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results ? The experimental group had higher treatment excellent rate as 90.48% than 61.90% in the control group， lower incidence of postoperative complications as 9.52% than 38.10% in the control group， shorter operation time as （32.48±4.84） min and hospitalization time as （12.36±3.73） d than （63.39±9.87） min and （23.41±7.39） d?in the control group， and less intraoperative bleeding volume as （18.39±3.27） ml than （31.28±3.64） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? The minimally invasive treatment of intra-articular calcaneal fracture through tarsal sinus approach can significantly improve the quality of life and treatment effect of the patients， and greatly help their rehabilitation.It has the advantages of minimal trauma， rapid recovery after operation and fewer complications. It has wide application value and is worthy of clinical promotion at the grass-roots level.

【Key words】 Tarsal sinus approach; Minimally invasive treatment; Intra-articular calcaneal fractures; Efficacy

跟骨是人體內(nèi)最大的跗骨， 同時(shí)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跗骨骨折的60%， 其中75%具有移位性， 治療不及時(shí)可致殘， 嚴(yán)重的影響患者的足部功能和生活質(zhì)量。但是， 一般的跟骨骨折保守治療效果較差， 致殘率較高。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為臨床治療本病的主要手段， 常用入路為L(zhǎng)形擴(kuò)大外側(cè)入路， 可因并發(fā)癥較多導(dǎo)致應(yīng)用受限;跗骨竇入路對(duì)血運(yùn)影響小， 直視下進(jìn)行復(fù)位， 并發(fā)癥較少， 可獲得滿(mǎn)意效果。為了更好的提高跟骨骨折的治療效果， 本院使用跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。選擇2015年9月～2018年7月在本院診治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)分析， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年9月～2018年7月在本院診治的42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象。其中， 女21例， 男21例;年齡20～57歲， 平均年齡（38.16±6.44）歲。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組， 各21例。對(duì)照組女10例， 男11例;年齡24～47歲， 平均年齡（38.21±5.47）歲。實(shí)驗(yàn)組女11例， 男10例， 年齡20～57歲， 平均年齡（38.11±6.74）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 實(shí)驗(yàn)組 行跗骨竇入路微創(chuàng)治療。①手術(shù)方法：全身麻醉， 健側(cè)臥位， 備好氣囊止血帶。于外踝尖下1 cm處至第4跖骨基底處作切口， 游離腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘、跟骨外側(cè)壁， 往下?tīng)恳?剝離趾短伸肌， 切開(kāi)關(guān)節(jié)囊， 清除血腫， 展露距下與跟骰關(guān)節(jié)， 剝離皮瓣， 展露跟骨外側(cè)壁。解鎖后關(guān)節(jié)層骨塊， 修復(fù)距下關(guān)節(jié)面， 克氏針暫時(shí)固定。在跟骨結(jié)節(jié)下橫向打入1枚斯氏針， 向后下?tīng)恳?糾正跟骨塌陷， 恢復(fù)其高度、長(zhǎng)度， 糾正跟骨內(nèi)翻。擠壓、錘擊跟骨內(nèi)外側(cè)壁， 修復(fù)其寬度與外側(cè)壁， 經(jīng)皮順跟骨軸暫以克氏針固定。C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助下明確復(fù)位情況， 理想則選擇相應(yīng)的跟骨鎖定鋼板置入， 確保鋼板所有螺釘孔均在跟骨體內(nèi)， 可直接經(jīng)跗骨竇切口打入的螺釘先予以固定;遠(yuǎn)離跗骨竇切口的螺釘于體外鎖定鋼板輔助下明確位置， 尖刀片切小口， 打入鎖定螺釘。沖洗并修復(fù)趾短伸肌， 縫合切口， 放置引流管。②術(shù)后處理：手術(shù)后將患者的下肢抬高。引流管1～2 d撤掉， 預(yù)防感染， 術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。使用X線(xiàn)片進(jìn)行術(shù)后檢查， 如果檢查結(jié)果良好患者可開(kāi)始進(jìn)行行走并多加活動(dòng)關(guān)節(jié)[2]。

1. 2. 2 對(duì)照組 行廣泛外側(cè)L形入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前操作步驟同上， 麻醉成功后， 在腳背、腳底交匯處上緣作切口， 切開(kāi)腳部皮膚到腳跟， 剝離皮瓣， 展露跟骨結(jié)節(jié)， 打入克氏針支撐骰骨、距骨、外踝;切開(kāi)腓骨肌腱的支持帶， 分離腓骨肌腱， 擴(kuò)增跟距關(guān)節(jié)的展露區(qū)域， 自后結(jié)節(jié)處打入斯氏針到距下關(guān)節(jié)面下， 撥開(kāi)、復(fù)位距下關(guān)節(jié)面， 復(fù)位不佳則填塞自體骨， 選用相應(yīng)的跟骨鋼板， 修整釘孔， 造型， 在C型臂輔助下打入跟骨鋼板， 復(fù)位同跟骨鋼板位置較佳則打入螺釘以固定， 經(jīng)C型臂輔助明確位置， 滿(mǎn)意則術(shù)畢[3]。術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組治療效果：參照Maryland足功能評(píng)分對(duì)足部功能展開(kāi)評(píng)定：優(yōu)：≥90分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[4]。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：進(jìn)行觀察記錄法， 每天必須定時(shí)觀察患者的身體情況并進(jìn)行記錄， 了解患者是否出現(xiàn)切口愈合不良、感染、皮緣壞死等并發(fā)癥。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的治療效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人們的生活質(zhì)量在不斷的提高， 對(duì)醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求。跟骨骨折是一種多發(fā)、常見(jiàn)的臨床骨折。移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者， 應(yīng)盡量展開(kāi)手術(shù)， 術(shù)式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及一期距下關(guān)節(jié)融合等[5]。L形擴(kuò)大外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)野清晰， 可直視進(jìn)行部分操作， 優(yōu)良率高， 被一致評(píng)為治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)， 但同時(shí)也存在諸多不足之處， 如切口大， 術(shù)后并發(fā)癥多[6]。經(jīng)皮閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定雖屬于微創(chuàng)術(shù)式， 可難以直接顯露距下關(guān)節(jié)， 且操作過(guò)程中要經(jīng)透視或CT了解關(guān)節(jié)面復(fù)位狀況， 因此其技術(shù)要求高;克氏針/螺釘內(nèi)固定效果欠佳， 復(fù)位丟失問(wèn)題較常見(jiàn)， 臨床應(yīng)用需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證[7， 8]。為了更好的提高患者的治療效果， 本院采取跗骨竇入路微創(chuàng)治療方法， 進(jìn)一步提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

綜上所述， 跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效優(yōu)于廣泛外側(cè)入路， 對(duì)患者的生活質(zhì)量、治療效果有明顯的提高， 并且對(duì)患者的康復(fù)起到了非常大的幫助， 具有廣泛的運(yùn)用價(jià)值和值得推廣。

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[收稿日期：2018-09-27]