鄭均燕

【摘要】 目的 探討個案管理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 患者護理中的應(yīng)用效果。方法 96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各48例。對照組患者給予常規(guī)治療及護理， 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上進行個案管理干預(yù)比較兩組患者干預(yù)前后晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分及生活質(zhì)量評分。結(jié)果 干預(yù)后， 兩組晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前， 且觀察組優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 干預(yù)后， 兩組類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率水平均低于干預(yù)前， 且觀察組低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后， 兩組SAS、SDS評分均低于干預(yù)前， 且觀察組SAS（29.45±5.34）分、SDS評分（30.06±5.67）分均低于對照組的（37.41±6.95）、（38.71±6.89）分，?差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后， 兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會功能評分均高于干預(yù)前， 且觀察組高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過實施個案管理， 可以提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療效果， 改善生活質(zhì)量及心理情緒情況。

【關(guān)鍵詞】 個案管理;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;生活質(zhì)量;健康教育;疼痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.083

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application effect of case management mode in the nursing of patients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods? ?A total of 96 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into observation group and control group， with 48 cases in each group. The control group received routine therapy and nursing， and the observation group received case management on the basis of the control group. Comparison were made on morning stiffness time， joint pain index， number of joint swelling， rheumatoid factor， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， self-rating anxiety scale （SAS） score， self-rating depression scale （SDS） score and quality of life score before and after intervention between the two groups. Results? ?After intervention， both groups had better morning stiffness time， joint pain index， number of joint swelling than those before intervention， and the observation group was better than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， both groups had lower rheumatoid factor， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate than those before intervention， and the observation group was lower than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， both groups had lower SAS and SDS score than those before intervention， and the observation group had lower SAS score as SAS （29.45±5.34） points and SDS score as （30.06±5.67） points than （37.41±6.95） and （38.71±6.89） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， both groups had higher physiological， physiological， physical pain， general health， vitality， emotional function， mental health， social function score than those before intervention， and the observation group was higher than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Application of case management can improve the clinical treatment effect of patients with rheumatoid arthritis and improve the quality of life and psychological mood.

【Key words】 Case management; Rheumatoid arthritis; Quality of life; Health education; Pain

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis， RA） 是一種自身免疫性疾病， 可造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞， 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失， 同時還可累及侵犯心、腎等器官[1]?；颊咝栝L期使用藥物及康復(fù)鍛煉進行控制病情， 對患者的生理功能、心理功能、社會活動和日常生活等帶來不良影響， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量（quality of life， QOL）。有研究[2]表明， 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實施有效的護理干預(yù)， 可以提高患者對疾病的認知程度及治療依從性， 能增強家屬對患者治療的督促作用， 有效減少疾病的復(fù)發(fā)率， 縮短住院天數(shù)， 提高患者生活質(zhì)量。個案管理模式是由美國個案管理學(xué)會（CMSA）提出的一種合作管理過程， 包括評估、計劃、執(zhí)行、評價、反饋共5個步驟， 根據(jù)每例患者的需求對管理方案進行調(diào)整， 最終實現(xiàn)個性化的管理模式。研究證明[3]， 個案管理在促進患者康復(fù)和降低醫(yī)療成本方面起到重要作用。因此， 運用個案管理方法， 構(gòu)建完善的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病護理管理體系進行治療、護理效果追蹤評價， 及時處理患者治療及居家過程中出現(xiàn)的問題， 效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2018年1月在本科住院的96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象， 隨機分為觀察組和對照組， 各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合2009美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[6];自愿參加本項調(diào)查， 依從性好， 能配合完成調(diào)查問卷及遵醫(yī)囑按時服藥、按約復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、溝通障礙者;正在服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物者;合并心、腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重感染或生命體征不穩(wěn)定者。96例患者中男32例， 女64例;年齡33～62歲，?平均年齡（46.54±8.92）歲;文化程度：小學(xué)及以下28例， 中學(xué)或中專45例， 大專及以上23例;患病時間：<1年14例， 1～5年27例， 6～10年32例， >10年23例。

1. 2 方法 對照組患者采用常規(guī)治療及護理， 出院1周后進行電話隨訪1次， 內(nèi)容涉及飲食、服藥、功能鍛煉、復(fù)診等內(nèi)容。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施個案管理模式， 具體如下。

1. 2. 1 成立個案管理團隊 個案管理團隊由研究者、2名?？漆t(yī)生、1名心理醫(yī)生、2名?？曝?zé)任護士組成。?？漆t(yī)生具有5年以上專科工作經(jīng)歷， 主治醫(yī)師職稱;心理醫(yī)生為4年以上專科工作經(jīng)歷， 主治醫(yī)師職稱。個案管理護士的入選標(biāo)準(zhǔn)： ①具有5年以上風(fēng)濕科免疫內(nèi)科?？曝?zé)任護士工作經(jīng)歷;②本科以上學(xué)歷;③護師以上職稱;④具有良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達能力。對個案管理團隊統(tǒng)一進行規(guī)范化培訓(xùn)與考核。

1. 2. 2 建立個案管理檔案 患者入院當(dāng)天即建立個案管理電子檔案， 包括基本資料、疾病基本情況、個案管理記錄表、生活質(zhì)量評價表、焦慮及抑郁評價表、出院隨訪登記表等。自制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者個案管理記錄表， 內(nèi)容包括患者的基本資料、疼痛部位及評分、晨僵時間、是否活動受限及畸形、用藥情況、護理問題、干預(yù)方向、成效評價、評價時間等。

1. 2. 3 評估 根據(jù)患者入院時的癥狀體征結(jié)合病情進展情況， 評估患者當(dāng)前出現(xiàn)的護理問題， 動態(tài)觀察紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等療效指標(biāo)的結(jié)果， 對患者的癥狀體征與檢驗結(jié)果進行綜合分析。

1. 2. 4 計劃 根據(jù)患者的病情變化及護理問題， 及時與個案醫(yī)生進行匯報、溝通， 探討治療方案， 制訂護理干預(yù)計劃。動態(tài)分析患者住院過程中新出現(xiàn)的護理問題， 不斷調(diào)整護理干預(yù)計劃。

1. 2. 5 執(zhí)行措施

1. 2. 5. 1 心理干預(yù) 心理健康對患者疾病康復(fù)及改善生活質(zhì)量起到關(guān)鍵作用。本研究通過使用SAS和SDS在干預(yù)前后對患者心理狀況進行評定， 了解和觀察患者的心理狀況， 做好心理護理。對于存在焦慮、抑郁的患者， 則由心理醫(yī)生介入， 制定并執(zhí)行個性化的心理康復(fù)計劃表， 嚴(yán)重者則適當(dāng)給予藥物干預(yù)。出院后由個案管理護士及心理醫(yī)生雙重跟進患者的心理狀況并給予及時的干預(yù)。

1. 2. 5. 2 疼痛護理 疼痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見的癥狀之一。部分患者出院后由于缺乏相關(guān)的知識， 不能及時或規(guī)范服藥， 容易因疼痛發(fā)作、病情反復(fù)而再次住院。在患者出院前， 個案管理組醫(yī)護人員會對每例患者進行個性化疼痛護理及服藥注意事項等指導(dǎo)， 盡可能減少患者因疼痛再次住院的次數(shù)。

1. 2. 5. 3 功能鍛煉[4] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在藥物治療的同時進行適當(dāng)關(guān)節(jié)功能鍛煉， 可防止關(guān)節(jié)強直和肌肉萎縮， 減輕疼痛和恢復(fù)功能， 有助于提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。功能鍛煉要遵守量力而行、循序漸進、持之以恒的原則， 具體注意事項如下。①急性期：此期患者應(yīng)予臥床休息， 減少關(guān)節(jié)活動及受壓， 忌負重運動， 避免引起肢體攣縮。當(dāng)疼痛癥狀有所減輕后， 適當(dāng)給予關(guān)節(jié)的被動運動;同時進行合理的理療， 可讓關(guān)節(jié)的充血水腫得以緩解。②緩解期：此期患者應(yīng)鼓勵患者積極進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。使用科室制作的功能鍛煉操知識小冊和視頻等方式指導(dǎo)患者進行手指、手腕、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操的全身鍛煉， 在患者出院前對其功能操的掌握情況進行評定、考核， 及時糾正鍛煉誤區(qū)。不合格者要重新進行強化教育。出院后， 重點關(guān)注患者的鍛煉依從性、掌握情況。③慢性期：此期功能鍛煉重點在于預(yù)防及矯正畸形關(guān)節(jié)。指導(dǎo)患者合理安排作息時間， 保持正確的坐、臥、睡、行等姿勢， 減少小關(guān)節(jié)或受損關(guān)節(jié)的運動負荷， 日?；顒佣纫圆灰痍P(guān)節(jié)疼痛為宜。

1. 2. 5. 4 出院前評價及計劃 患者在出院時， 個案管理醫(yī)生及護士對患者住院期間的病情、治療及護理、心理等問題進行總結(jié)、評價， 找出患者出院后需要繼續(xù)跟進的關(guān)鍵問題， 優(yōu)化個案管理方案， 并與患者、家屬一起制定出院后的治療、護理、復(fù)診及康復(fù)計劃， 建立院后隨訪登記表， 內(nèi)容包括病情、服藥、飲食、功能鍛煉及心理情況等幾個方面的追蹤。

1. 2. 5. 5 出院后管理 患者出院后第1個月每周隨訪1次， 第2個月每兩周隨訪1次， 2個月時進行評估?；颊叱鲈汉螅?根據(jù)其電子檔案資料及隨訪登記表的內(nèi)容， 采取電話、微信、門診隨訪等3種方式進行跟蹤管理。管理的主要內(nèi)容涉及4個方面：①個案醫(yī)生詢問患者的病情變化及服藥情況， 根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療情況與效果跟進。②個案護士重點跟進和解決患者出院時存在的護理問題， 并評估出院后護理問題的改善程度， 包括關(guān)節(jié)腫脹及疼痛情況、晨僵時間、雷諾現(xiàn)象、生活自理能力、服藥、飲食、功能鍛煉等。③由心理醫(yī)生及個案護士雙重跟進患者的心理情緒變化， 及時給予心理疏導(dǎo)， 嚴(yán)重者則適當(dāng)給予藥物干預(yù)。④個案護士指導(dǎo)患者進行功能鍛煉， 評估患者在功能鍛煉方面的依從性， 及時解決患者在功能鍛煉過程中的問題， 鼓勵家屬與患者共同制訂持續(xù)有效的鍛煉計劃， 增強患者的信心和支持。⑤用藥指導(dǎo)： 評估患者藥物治療過程中的問題， 指導(dǎo)患者掌握正確的藥物服用方法， 對出現(xiàn)的問題及時給予指導(dǎo)。

1. 2. 6 監(jiān)督與質(zhì)量控制 個案管理工作由科室主任醫(yī)師及護士長進行質(zhì)量控制， 確保個案管理實踐的科學(xué)性和規(guī)范性， 負責(zé)指導(dǎo)個案管理實踐的具體實施過程， 收集和解決個案管理實踐過程中遇到的問題， 及時調(diào)整干預(yù)措施， 對個案管理實踐過程中遇到的困難提出改進方案。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪2個月， 觀察比較兩組患者干預(yù)前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥指標(biāo)（紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子）、晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹及疼痛指數(shù)、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁等各項指標(biāo)的評分變化。①采用中文版生活質(zhì)量評價量表（SF-36）評價生活質(zhì)量， 包括10項36個條目， 分為8個維度即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會功能[5]。②采用SAS和SDS評定患者的心理狀況。③應(yīng)用 11 點疼痛數(shù)學(xué)等級量表（PI-NRS）對患者關(guān)節(jié)疼痛程度進行評分[6]。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者干預(yù)前后晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及腫脹個數(shù)比較 干預(yù)后， 兩組晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前， 且觀察組優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者干預(yù)前后類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率控制情況比較 干預(yù)后兩組類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率水平均低于干預(yù)前， 且觀察組低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 干預(yù)后， 兩組SAS、SDS評分均低于干預(yù)前， 且觀察組SAS、SDS評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后， 兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會功能評分均高于干預(yù)前， 且觀察組高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量， 給患者自身、家庭以至整個社會都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。個案管理模式通過醫(yī)、護、患三方信息的聯(lián)通， 可以使患者的治療、服藥、飲食、功能鍛煉、復(fù)查等方面及時得到醫(yī)護人員有效的指導(dǎo)及幫助。個性化的護理干預(yù)計劃更具有針對性、連續(xù)性， 從而達到最佳的治療效果， 有效提高護理質(zhì)量。個案管理模式在相關(guān)措施實施的過程中患者可充分感受到醫(yī)護人員對其的關(guān)注與關(guān)愛， 縮短了醫(yī)護人員與患者之間的距離， 增加了患者對醫(yī)護人員的信任， 減少了患者的焦慮和抑郁， 從而提高患者的自我管理技巧和能力?；颊叩南嚓P(guān)指標(biāo)得到有效控制， 疼痛減輕， 生活質(zhì)量提高， 從而達到降低復(fù)發(fā)率， 縮短住院次數(shù)及天數(shù)， 為患者及家庭減少了額外的經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述， 通過實施個案管理， 可以提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療效果， 改善生活質(zhì)量及心理情緒情況。

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[收稿日期：2018-09-13]