劉志敏

（濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 濮陽(yáng) 457000）

產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中，會(huì)陰傷口比較常見(jiàn)。由于會(huì)陰生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，產(chǎn)后惡露會(huì)造成會(huì)陰傷口污染，導(dǎo)致傷口愈合不良或發(fā)生感染。除中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等臨床常用感染指標(biāo)外，研究顯示，在會(huì)陰切口或撕裂傷口感染初期，產(chǎn)婦血清中相關(guān)炎性指標(biāo)會(huì)發(fā)生一系列變化[1]。本研究中觀察了我院自然分娩過(guò)程中發(fā)生會(huì)陰裂傷或側(cè)切傷口感染及未感染患者的早期感染指標(biāo)與炎性因子的變化，報(bào)告如下。

1 病例和方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦為自然分娩。②分娩過(guò)程中行左側(cè)會(huì)陰側(cè)切術(shù)（神經(jīng)阻滯麻醉）或會(huì)陰Ⅱ度裂傷縫合。 ③未發(fā)生嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。④產(chǎn)婦簽署知情書(shū)。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)傳染性疾病、精神障礙、認(rèn)知障礙或意識(shí)模糊的患者；②并發(fā)其他局部炎性疾?。ㄈ缛橄俑腥荆┘叭砀腥拘约膊〉幕颊摺?/p>

1.2 病例 2017年1月-2018年12月在濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科自然分娩時(shí)行會(huì)陰側(cè)切或發(fā)生會(huì)陰撕裂產(chǎn)婦共1 825例，55例發(fā)生切口感染，感染率為3.01%。切口感染診斷均符合2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的切口感染標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患者出現(xiàn)發(fā)熱，切口疼痛、裂開(kāi)、化膿、紅腫、熱等情況。②患者出現(xiàn)切口處（或撕裂處）皮下血腫、脂肪液化或瘺道形成。③切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。排除并發(fā)乳腺感染1例，伴有認(rèn)知障礙1例后，將53例作為觀察組，其中初產(chǎn)33例，經(jīng)產(chǎn)20例。另隨機(jī)選取同期自然分娩過(guò)程中會(huì)陰自然裂傷傷口或側(cè)切傷口無(wú)感染的患者53例作為對(duì)照組，其中初產(chǎn)35例，經(jīng)產(chǎn)18例。觀察組與對(duì)照組的年齡[分別為（27.31±3.25）歲和（26.96±3.63）歲]、孕周[分別為（38.88±1.71）周和（39.03±1.32）周]、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 產(chǎn)婦術(shù)前均未預(yù)防性使用抗生素，分娩后傷口常規(guī)換藥。切口感染發(fā)生在術(shù)后1～4 d，平均（2.05±1.16）d。發(fā)現(xiàn)切口有感染跡象或有感染癥狀時(shí)取切口分泌液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，根據(jù)藥敏結(jié)果改用敏感抗生素治療，感染癥狀及相關(guān)炎性指標(biāo)恢復(fù)正常后停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者在分娩前及分娩后第1、3、7 天抽取空腹晨靜脈血3 ml，檢測(cè)以下指標(biāo)：①血常規(guī)；②炎性因子：白細(xì)胞介素-12（IL-12）、IL-8、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），均采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法（ELISA），操作按照說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行；③感染指標(biāo)：CRP（免疫比濁法，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司）、血清降鈣素原（PCT，免疫比濁法，試劑盒購(gòu)自深圳新產(chǎn)業(yè)醫(yī)學(xué)生物公司）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血常規(guī)及CRP、PCT的變化 兩組分娩前CRP、PCT、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組分娩后第1、3天上述指標(biāo)與分娩前比較，均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組分娩后各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)與分娩前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組分娩第1、3天時(shí)CRP、PCT水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，均明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組炎性因子水平變化 分娩前兩組TNF-α、IL-12、IL-8及IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩第1、3天時(shí)觀察組上述指標(biāo)與分娩前比較，均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-12、IL-8及IL-6水平與分娩前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組分娩第1、3天時(shí)TNF-α、IL-12、IL-8及IL-6水平與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較均明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中的會(huì)陰傷口，一是來(lái)自于對(duì)會(huì)陰條件差，會(huì)陰部有水腫、炎癥，陰道口狹小等不利分娩因素的孕婦實(shí)施的會(huì)陰側(cè)切,以保護(hù)骨盆底肌肉，防止會(huì)陰撕裂，加速胎兒娩出進(jìn)程[3]；二是有些未達(dá)到會(huì)陰側(cè)切條件的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中因用力配合不當(dāng)、胎兒產(chǎn)出過(guò)快等原因?qū)е碌臅?huì)陰撕裂。二胎生育政策放開(kāi)后，由于孕婦生育年齡大、胎兒體重增長(zhǎng)、會(huì)陰條件較差等原因?qū)е碌臅?huì)陰側(cè)切及會(huì)陰自然裂傷發(fā)生率明顯增加。 會(huì)陰傷口靠近肛門(mén)及尿道，很容易受到污染而出現(xiàn)傷口感染，導(dǎo)致傷口裂開(kāi)和愈合延遲等情況。 有研究顯示會(huì)陰傷口感染率在 1.30% ～7.0%之間[4]。在本研究中，自然分娩會(huì)陰側(cè)切或撕裂產(chǎn)婦共1 825例，感染率為3.01%，提示本院自然分娩會(huì)陰傷口感染率相對(duì)較高，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師及護(hù)理人員的重視。

表1 兩組血常規(guī)及CRP、PCT水平比較（n=53）

表2 兩組炎性因子的變化（n=53， ，ng/L）

CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均為傷口感染的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo),但CRP、WBC及中性粒細(xì)胞在特異性方面有所欠缺，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。PCT在靈敏度、特異性方面相對(duì)較高，已廣泛用于感染的監(jiān)測(cè)。而感染后機(jī)體的炎性因子也會(huì)發(fā)生變化。本研究在檢測(cè)常規(guī)感染指標(biāo)的同時(shí)還檢測(cè)了TNF-α、IL-6、IL-8及IL-12炎性因子水平，觀察其變化。TNF-α是炎癥反應(yīng)的介質(zhì)之一，由淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等產(chǎn)生，能夠提高中性粒細(xì)胞的吞噬功能；IL-6等炎性因子則能誘導(dǎo)T細(xì)胞的活化及增殖，促使炎性反應(yīng)發(fā)生，并參與機(jī)體的免疫應(yīng)答；IL-8可以引起微循環(huán)淤滯，促進(jìn)機(jī)體器官功能發(fā)生損傷。 一般情況下，機(jī)體或局部發(fā)生感染時(shí)，這些炎性指標(biāo)就會(huì)被激活，參與炎癥發(fā)生的過(guò)程，并釋放入血液，導(dǎo)致其在血液中水平升高。在本研究中，切口感染發(fā)生在術(shù)后1～4 d，平均（2.05±1.16）d，由此說(shuō)明，切口感染大多發(fā)生在分娩后的早期。感染使體內(nèi)應(yīng)激被激活，使機(jī)體的免疫系統(tǒng)平衡被打破，導(dǎo)致大量炎性因子分泌。本研究結(jié)果顯示，分娩后1 d，觀察組各項(xiàng)相關(guān)炎性指標(biāo)均明顯高于分娩前及對(duì)照組，與CRP、PCT水平變化相一致。但各項(xiàng)炎性指標(biāo)在術(shù)后1 d時(shí)與白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平不完全一致（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在術(shù)后1 d時(shí)升高不十分明顯），由此提示，在感染的早期，IL-12、IL-8、IL-6、TNF-α等炎性因子較白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞更敏感。隨著感染的進(jìn)展，術(shù)后3 d，各項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)及炎性指標(biāo)達(dá)到高峰，隨著抗感染的治療，術(shù)后第7 d，各項(xiàng)指標(biāo)均趨于正常。

會(huì)陰側(cè)切或自然撕裂傷產(chǎn)婦在切口或撕裂傷口感染的早期各項(xiàng)炎性指標(biāo)均有明顯升高，因此在臨床工作中，對(duì)會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰自然撕裂產(chǎn)婦要加強(qiáng)各項(xiàng)炎性指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察，以避免或降低會(huì)陰側(cè)切或自然撕裂傷口感染的發(fā)生。對(duì)會(huì)陰側(cè)切或自然撕裂傷的產(chǎn)婦應(yīng)實(shí)施炎性指標(biāo)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，定時(shí)檢測(cè)體溫，觀察傷口情況，定時(shí)換藥，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時(shí)給予處理，一旦發(fā)生感染，進(jìn)行清創(chuàng)處理，并及早進(jìn)行抗感染治療[5-6]。