王改鋒 張 琰 王 升 楊衛(wèi)東 郭 芳 趙艷秋

（濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院血液二科， 河南 安陽(yáng) 455000）

急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）為常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病，主要是因造血干細(xì)胞產(chǎn)生異常分化及惡性增殖而造成，感染、出血、貧血等是其較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、病情發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1-3]。尋找評(píng)估AML療效和預(yù)后的有效方法對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取精確治療、降低患者病死率具有重要意義。可溶性程序性死亡因子配體-1（sPD-L1）主要表達(dá)于各種腫瘤細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞表面，可與其受體程序性死亡因子1（PD-1）相結(jié)合后傳達(dá)出抑制信號(hào)，阻止T細(xì)胞活化，抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，促使機(jī)體中腫瘤細(xì)胞逃過(guò)免疫殺傷，促進(jìn)惡性腫瘤發(fā)生和進(jìn)展[4]。血管再生于實(shí)體瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移中均有重要作用，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）為參與機(jī)體血管再生的關(guān)鍵因子之一。有研究指出，VEGF能促進(jìn)血液惡性腫瘤有絲分裂，加速白血病祖細(xì)胞更新增殖，其水平檢測(cè)在血液惡性腫瘤臨床診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)中有較高應(yīng)用價(jià)值[5-7]。本研究中對(duì)我院96例AML患者及同期68例健康體檢者的血清VEGF、sPD-L1水平進(jìn)行了聯(lián)合檢測(cè)，旨在探討其對(duì)于評(píng)估AML患者療效和預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年6月—2017年8月河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院收治的AML患者96例作為病例組，同期選擇68例健康體檢者為健康對(duì)照組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》中有關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例組均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中AML相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、骨髓病理及電鏡檢查確診，均為初診患者；②健康對(duì)照組均為健康體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝、腎、肺等臟器的器質(zhì)性病變者；②合并其他類型腫瘤者；③合并免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；④妊娠、哺乳期女性；⑤近期應(yīng)用影響血清VEGF、sPD-L1檢測(cè)水平藥物者。 兩組研究對(duì)象均知曉本研究并自愿簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 病例組96例患者均采取誘導(dǎo)化療。其中采取CAG方案29例：靜滴阿克拉霉素每次10 mg，每日1次，連續(xù)8 d；皮下注射阿糖胞苷每次10 mg/m2，每日2次，連續(xù)14 d；皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子每次200 μg/m2，每日1次，當(dāng)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平超過(guò)20×109/L時(shí)停用。MA方案16例：靜滴阿糖胞苷每次120～150 mg/m2，每日1次，連續(xù)3 d；米托蒽醌每次6～8 mg/m2，每日1次，連續(xù)3 d。DA方案51例：靜滴阿糖胞苷每次120～150 mg/m2，每日1次，連續(xù)7 d；柔紅霉素每次35～45 mg/m2，每日1次，連續(xù)3 d。

1.3 療效評(píng)價(jià) 全部患者于治療1個(gè)療程后，依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)患者疾病治療效果實(shí)施評(píng)價(jià)。①完全緩解：經(jīng)治療后患者臨床癥狀消失，外周血血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L，且白細(xì)胞分類中未檢出白血病細(xì)胞，骨髓內(nèi)原始粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（幼稚淋巴細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴細(xì)胞+原始單核細(xì)胞）≤5%，巨核細(xì)胞與紅細(xì)胞恢復(fù)正常；②部分緩解：經(jīng)治療，骨髓內(nèi)原始粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（幼稚淋巴細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴細(xì)胞+原始單核細(xì)胞）超過(guò)5%但≤20%，或者血像、臨床表現(xiàn)兩項(xiàng)中存在1項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)；③未緩解：骨髓像、血像、臨床表現(xiàn)3項(xiàng)均未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 VEGF和sPD-L1水平檢測(cè)方法 病例組于治療前及治療1個(gè)療程后、健康對(duì)照組于健康體檢時(shí)采集空腹外周肘靜脈血3 ml，以低溫離心機(jī)離心15 min（轉(zhuǎn)速1 000 r/min），取血清，-80 ℃儲(chǔ)存待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清VEGF和sPD-L1水平，試劑盒均購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較病例組和健康對(duì)照組血清VEGF及sPD-L1水平。②比較病例組不同F(xiàn)AB分型（M1、M2、M3、M4、M5）患者血清VEGF及sPD-L1水平。③比較病例組不同療效（完全緩解、部分緩解、未緩解）患者血清VEGF及sPD-L1水平。④在病例組治療1個(gè)療程后隨訪6個(gè)月觀察患者臨床結(jié)局，將其分為死亡及存活患者，比較其血清VEGF及sPD-L1水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較行單因素方差分析，組間兩兩多重比較行LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 病例組與健康對(duì)照組的年齡、體質(zhì)量、性別等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清VEGF和sPD-L1水平 病例組血清VEGF和sPD-L1水平均高于健康對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料及血清VEGF和sPD-L1水平的比較

2.3 不同F(xiàn)AB分型AML患者血清VEGF和sPDL1水平 病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

表2 病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

FAB分型sPD-L1（ng/ml）M1 05 332.70±52.83 2.49±0.68 M2 23 336.72±49.78 2.51±0.64 M3 28 346.89±54.95 2.60±0.52 M4 22 324.63±60.47 2.52±0.61 M5 18 327.86±62.60 2.47±0.70 F2值 0.574 0.147 P2值 0.682 0.964例數(shù)（例）VEGF（pg/ml）

2.4 病例組不同療效患者血清VEGF、sPD-L1水平 病例組不同療效患者之間血清VEGF、sPD-L1水平差異有顯著性，完全緩解患者均低于部分緩解及未緩解患者，部分緩解患者低于未緩解患者（P均＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 病例組不同療效患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

表3 病例組不同療效患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

注：與完全緩解者比較:*P=0.000；與部分緩解者比較：#P=0.000

sPD-L1（ng/ml）完全緩解 19 132.98±25.24** 0.69±0.28**部分緩解 38 219.66±41.22** 1.05±0.31**未緩解 39 315.47±60.18*# 1.87±0.35*#F2值 99.880 106.815 P2值 0.000 0.000療效例數(shù)（例）VEGF（pg/ml）

2.5 病例組不同臨床結(jié)局患者血清VEGF、sPD-L1水平比較 治療1個(gè)療程后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，無(wú)失訪病例，6個(gè)月后病例組存活78例，死亡18例。病例組存活患者血清VEGF、sPD-L1水平低于死亡患者，見(jiàn)表4。18例死亡患者中，8例患者死于AML未緩解，4例部分緩解患者死于疾病復(fù)發(fā)，6例患者死于化療并發(fā)癥。

表4 病例組不同臨床結(jié)局患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

表4 病例組不同臨床結(jié)局患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

臨床結(jié)局例數(shù)（例）VEGF（pg/ml）sPD-L1（ng/ml）存活 78 161.09±29.46 0.78±0.30死亡 18 349.43±67.21 2.06±0.37 t2值 18.427 15.598 P2值 0.000 0.000

3 討 論

AML為常見(jiàn)的惡性血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能與吸煙、酗酒、電離輻射、地域環(huán)境、病毒感染等因素有關(guān)，病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展快，治療難度大，遠(yuǎn)期生存率低[9-11]。AML診斷主要依靠血像、骨髓像、細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查。近年來(lái)人們?cè)噲D尋找更有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于評(píng)價(jià)AML的療效和預(yù)后。

有研究指出，腫瘤細(xì)胞內(nèi)和腫瘤微環(huán)境中有著多種免疫抑制因子及免疫抑制信號(hào)通路，其相互作用會(huì)使機(jī)體腫瘤負(fù)荷加重，加速疾病進(jìn)展[12]。PD-L1為CD28超家族中一員，為負(fù)性刺激信號(hào)之一，廣泛表達(dá)于胰腺癌、肝癌、肺癌等多種腫瘤細(xì)胞及單核細(xì)胞表面，能降低B、T細(xì)胞活性，抑制其增殖，且能減少γ-干擾素、白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-2等細(xì)胞因子分泌。因此在機(jī)體病毒感染、腫瘤免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程中PD-L1都有重要作用。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤表面PD-L1在與PD-1相結(jié)合后，可激活負(fù)性調(diào)節(jié)刺激效應(yīng)，促使T細(xì)胞凋亡和功能異常，雖能抑制過(guò)度免疫對(duì)機(jī)體造成的損害，保持免疫穩(wěn)態(tài)，但同時(shí)會(huì)降低T細(xì)胞抗腫瘤功能，致使機(jī)體腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)免疫逃逸和增殖失控，加速腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[13]。sPD-L1為PD-L1的可溶性形式，在免疫活性調(diào)節(jié)過(guò)程中具有重要作用。李萌等[14]研究顯示，初發(fā)AML患者血清sPD-L1水平顯著高于健康體檢者，且治療后AML完全緩解患者血清sPD-L1水平低于未完全緩解患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果中，病例組血清sPD-L1水平高于健康對(duì)照組，完全緩解患者血清sPD-L1水平低于部分緩解及未緩解患者，部分緩解患者低于未緩解患者，存活患者低于死亡患者（P＜0.05）。說(shuō)明AML患者血清sPD-L1水平呈高表達(dá)，且其水平與疾病治療效果、臨床結(jié)局密切相關(guān)，可將其作為AML療效及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

此外，多項(xiàng)研究顯示，血管再生能為腫瘤生長(zhǎng)提供所需營(yíng)養(yǎng)，在各種實(shí)體腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移中具有重要作用[15-16]。血管再生主要受各種細(xì)胞因子與抗血管生成因子、促血管生成因子之間動(dòng)態(tài)平衡控制。VEGF為腫瘤血管形成的重要正性調(diào)節(jié)因子之一，能以旁分泌形式促使血管內(nèi)皮細(xì)胞大量增殖，生成新血管網(wǎng)，為腫瘤細(xì)胞增殖提供所需營(yíng)養(yǎng)，加速腫瘤發(fā)生、發(fā)展；且能以自分泌方式促進(jìn)腫瘤細(xì)胞有絲分裂，加速腫瘤細(xì)胞增殖[17-18]。有學(xué)者指出，VEGF表達(dá)水平和骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞表達(dá)存在密切相關(guān)性，表明VEGF能通過(guò)加速血管形成，促使白血病細(xì)胞大量增殖并阻止其凋亡[19-20]。張純等[21]研究報(bào)道，初發(fā)AML患者血清VEGF水平顯著高于健康體檢者，且治療后AML完全緩解患者血清VEGF水平低于未完全緩解患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果中，病例組血清VEGF水平高于健康對(duì)照組，完全緩解患者血清VEGF水平低于部分緩解及未緩解患者，部分緩解患者低于未緩解患者，存活患者低于死亡患者（P＜0.05）。表明AML患者血清VEGF水平呈高表達(dá)，且其水平與疾病治療效果、臨床結(jié)局有著密切關(guān)系，可將其作為AML療效和預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)。此外，本研究結(jié)果顯示，病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平相比，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。說(shuō)明血清VEGF、sPD-L1水平與AML患者FAB分型不存在相關(guān)性。

綜上所述，AML患者血清VEGF、sPD-L1水平呈現(xiàn)高表達(dá)，且其表達(dá)水平與疾病治療效果、臨床結(jié)局呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，可將其作為AML療效、預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。