王興龍 陳 輝 馬東印 周自廣

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科-創(chuàng)傷骨科，北京 101200）

脛骨骨折是骨科創(chuàng)傷性骨折中較為常見(jiàn)的骨折，約占骨科骨折的9.45%，由于其血管供應(yīng)特點(diǎn)的原因，脛骨骨折比其他骨骼的骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)，而且不愈合和延遲愈合的發(fā)生率更高[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，脛骨骨折不愈合率大約為5%,而且脛骨中1/3處的骨折，延遲愈合率更高，達(dá)92.4%[2-3]。一旦發(fā)生骨折不愈合，會(huì)給臨床治療帶來(lái)很多困難。雖然經(jīng)過(guò)骨科手術(shù)方式的改進(jìn)（如MIPPO技術(shù)[4]）、新型內(nèi)固定材料的使用、正確的功能鍛煉，脛骨骨折的愈合時(shí)間有所縮短[5]，但其發(fā)生骨折不愈合及延遲愈合的病例仍在脛骨骨折患者占據(jù)很大部分。目前治療骨折不愈合的主要方式是手術(shù)治療，但再次手術(shù)仍有大量不愈合病例發(fā)生，而且會(huì)對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，治療費(fèi)用也較高。體外發(fā)散式?jīng)_擊波技術(shù)（RSWT）是一種非侵入性治療技術(shù)[6]，具有無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，近年在很多領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室研究顯示，RSWT能調(diào)控骨組織生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合[7]。國(guó)內(nèi)外已有大量應(yīng)用沖擊波治療骨折不愈合的研究[8]，均取得了良好效果，如果脛骨骨折術(shù)后早期應(yīng)用RSWT能縮短患者的骨折愈合時(shí)間、降低脛骨骨折不愈合以及延遲愈合的發(fā)生率，將會(huì)對(duì)減輕患者痛苦，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，幫助患者早期投入社會(huì)勞動(dòng)具有重大意義。為此，本研究中將2014年1月-2017年9月在我院手術(shù)的脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，采用RSWT治療，并與未用RSWT治療的對(duì)照組進(jìn)行效果比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2014年1月1日-2017年9月30日所有脛骨骨折固定手術(shù)患者；②脛骨干骺端及脛骨干骨折；③行接骨板固定或髓內(nèi)釘固定；④首次手術(shù)患者；⑤患者自愿參與本研究并對(duì)治療方案知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重開(kāi)放性骨折（GustiloⅢ、IV型[9]）；②病理性骨折；③年齡＞70歲的老年患者；④患有周?chē)芗膊『涂赡苡绊戧P(guān)節(jié)軟骨的代謝或內(nèi)分泌障礙，例如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病等。

1.2 病例 嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，排除未完成隨訪(fǎng)者，共計(jì)78例。 患者按照手術(shù)先后順序的單雙數(shù)分為兩組，研究組中不愿接受沖擊波治療的患者調(diào)整到對(duì)照組。研究組32例，男22例，女10例；年齡27～67歲，平均（49.4±12.2）歲；致傷原因：車(chē)禍傷25例，摔傷4例，直接暴力傷3例；按照骨折AO分型[10]：42-A型15例，42-B型13例，42-C型4例。對(duì)照組46例，男30例，女16例；年齡26～68歲，平均（45.9±13.2）歲；致傷原因：車(chē)禍傷32例，摔傷8例，直接暴力傷6例；按照骨折AO分型[10]：42-A型24例，42-B型19例，42-C型3例。兩組患者年齡、性別、分型、骨折致傷原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者術(shù)后常規(guī)行膝踝關(guān)節(jié)屈伸及肌肉收縮練習(xí)，根據(jù)骨折類(lèi)型、固定方式及愈合情況決定負(fù)重練習(xí)時(shí)間，不輔助行激光、超短波、熱療等物理治療方式。

1.3.2 研究組 因?yàn)樘缙诘臎_擊波治療可能會(huì)造成傷口開(kāi)裂、切口出血、血腫等而影響傷口愈合，所以患者自術(shù)后4周起接受沖擊波治療。方法：使用瑞士STORZ公司的MP100氣動(dòng)彈道發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀，其穿透深度為0～150 mm；患者骨折部位標(biāo)記，涂抹耦合劑，沿骨折周?chē)M(jìn)行沖擊治療，能量2.0～2.8 Bar，頻率9～14 Hz，沖擊次數(shù)根據(jù)骨折類(lèi)型不同而設(shè)定，范圍2 500～3 500次脈沖，每周兩次沖擊波治療，每次間隔3～4 d。治療過(guò)程中無(wú)需使用麻醉藥物，如沖擊部位有接骨板等內(nèi)植物遮擋，應(yīng)盡量避開(kāi)；沖擊強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受力進(jìn)行調(diào)整。

治療期間，兩組患者繼續(xù)根據(jù)原術(shù)后康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，穩(wěn)定骨折允許部分負(fù)重練習(xí)，而骨折不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松患者應(yīng)延緩負(fù)重時(shí)間，僅行肌肉及關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸練習(xí)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 兩組隨訪(fǎng)時(shí)間為8～12個(gè)月。研究組及對(duì)照組患者均自術(shù)后4周起，每?jī)芍芘臄z骨折部位正、側(cè)位X線(xiàn)片，記錄骨痂愈合情況，統(tǒng)計(jì)兩組延遲愈合及不愈合病例數(shù)，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 骨折愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Fernandez-Esteve[11]X線(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折愈合情況，共分為5級(jí)。1級(jí)：正側(cè)位X線(xiàn)片脛骨骨折端未見(jiàn)骨痂，計(jì)0分；2級(jí)：正側(cè)位X線(xiàn)片脛骨骨折端有少量棉絮狀骨痂生成，計(jì)1分；3級(jí)：正側(cè)位X線(xiàn)片脛骨骨折端只有單側(cè)（遠(yuǎn)端或近端）有骨痂形成，計(jì)2分；4級(jí)：正側(cè)位X線(xiàn)片脛骨骨折端兩端均可見(jiàn)明顯骨痂形成，但未形成連續(xù)性骨痂，計(jì)3分；5級(jí)：正側(cè)位X線(xiàn)片上脛骨骨折端兩側(cè)均可見(jiàn)連續(xù)性骨痂，計(jì)4分。骨痂生長(zhǎng)情況達(dá)到4級(jí)即為骨折已骨性愈合。記錄術(shù)后骨折愈合時(shí)間。評(píng)估愈合情況時(shí)由3位骨科高年資醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，取均值記錄。

1.5.2 骨折延遲愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 骨折延遲愈合指骨折患者經(jīng)過(guò)治療，骨折愈合時(shí)間超過(guò)了同種類(lèi)型骨折正常愈合所需的最長(zhǎng)時(shí)間，X線(xiàn)片骨折端有少量骨痂形成，但未形成堅(jiān)固的骨性連接，骨折端仍不穩(wěn)定，臨床上仍有疼痛、局部異?；顒?dòng)、不能負(fù)重、骨質(zhì)疏松等癥狀[12]。骨折經(jīng)過(guò)4個(gè)月治療仍未骨性愈合，則可以診斷為延遲愈合；但因脛骨骨折血供特點(diǎn)，其愈合時(shí)間較其他部位骨折長(zhǎng)，因此我們將診斷脛骨骨折延遲愈合的時(shí)間定為6個(gè)月以上。

1.5.3 骨折不愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 骨折不愈合指骨折患者經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，骨折愈合時(shí)間超過(guò)了同種類(lèi)型骨折正常愈合所需的最長(zhǎng)時(shí)間，而且進(jìn)行了一段時(shí)間的延續(xù)治療后仍未愈合[12]。脛骨骨折如果延長(zhǎng)治療至9個(gè)月仍未愈合，則診斷為骨折不愈合。

1.6 功能評(píng)定 兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月采用脛骨骨折Johner-Wruhs評(píng)分進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)定。Johner-Wruhs 脛骨骨折評(píng)分主要根據(jù)骨折愈合、神經(jīng)血管損傷、畸形、短縮、活動(dòng)度等12各方面進(jìn)行評(píng)定[13]（見(jiàn)表1），分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。

表1 Johner-Wruhs 脛骨骨折評(píng)分表

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨折愈合率 比較兩組患者在術(shù)后3個(gè)月（12、13周）、6個(gè)月（24-26周）、9個(gè)月（36-38周）三個(gè)時(shí)間段的骨折愈合率（表2）。統(tǒng)計(jì)表明在術(shù)后3個(gè)月研究組有62.5%的愈合率，而對(duì)照組僅有26.1%的愈合率；術(shù)后6個(gè)月研究組均已愈合，而對(duì)照組有10例延遲愈合發(fā)生，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后9個(gè)月，對(duì)照組仍有2例未愈合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月骨折愈合情況[例（%）]

2.2 骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥 研究組平均骨折愈合時(shí)間為14周（12.0～15.5周），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅2例患者有輕微軟組織淤血，無(wú)一例延遲愈合、不愈合發(fā)生。對(duì)照組平均愈合時(shí)間為16周（14.0～20.0周），有2例不愈合、10例延遲愈合發(fā)生。研究組的骨折愈合時(shí)間顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-4.754，P =0.000）。可見(jiàn)，脛骨骨折術(shù)后早期應(yīng)用沖擊波治療，能有效預(yù)防骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生。

例1. 男性，45歲，車(chē)禍傷，因右脛骨骨折行髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后給予沖擊波治療。沖擊波治療2周后（術(shù)后6周）復(fù)查X線(xiàn)片，可見(jiàn)已有明顯骨痂生長(zhǎng)，達(dá)到Fernandez-EsteveⅢ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；沖擊波治療4周后（術(shù)后8周）骨折兩端有明顯骨痂生長(zhǎng)（Fernandez-EsteveⅣ級(jí)）；沖擊波治療8周后（術(shù)后12周）正、側(cè)位X線(xiàn)片顯示均有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)（Fernandez-EsteveⅤ級(jí)）。見(jiàn)圖1（封二）。達(dá)到骨折X線(xiàn)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

例2. 男性，32歲，摔傷，因右脛骨骨折行髓內(nèi)釘固定術(shù)，患者未行沖擊波治療，行常規(guī)關(guān)節(jié)屈伸及肌肉收縮練習(xí)，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。術(shù)后6周、8周復(fù)查X線(xiàn)片未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，術(shù)后20周才達(dá)到骨折X線(xiàn)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)圖2（封二）。

2.3 Johner-Wruhs評(píng)分 研究組優(yōu)18例、良12例、中2例、差0例，優(yōu)良率為93.8%；對(duì)照組優(yōu)16例、良19例、中8例、差3例，優(yōu)良率為76.1%，研究組肢體功能明顯好于對(duì)照組（χ2=4.239，P=0.04）。

3 討 論

發(fā)散式?jīng)_擊波技術(shù)是一種非侵入性治療技術(shù)，它是一種類(lèi)似于聲波的機(jī)械波，經(jīng)過(guò)液電效應(yīng)，穿透人體表層組織，對(duì)病變部位的細(xì)胞、組織產(chǎn)生各種物理、生理作用，從而治療疾病[14]。它最早應(yīng)用于泌尿外科的體外碎石治療，隨著研究的深入，逐漸應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它在骨科的應(yīng)用也日益增多，如肌腱炎、肩周炎、運(yùn)動(dòng)性損傷等疾病。在1988年，Ogden等[15]第1次應(yīng)用體外沖擊波治療骨折不愈合，取得了很好的療效，從此以后，它在治療骨折延遲愈合、不愈合方面得到了廣泛應(yīng)用。

3.1 體外沖擊波促進(jìn)骨折愈合原理 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，RSWT可導(dǎo)致骨形態(tài)蛋白（BMP）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）[16-17]等多種組織因子發(fā)生變化，促進(jìn)骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，有利于成骨形成，其中VEGF是促進(jìn)骨細(xì)胞形成最強(qiáng)、特異性最高的一種因子。VEGF 不僅能促進(jìn)血管發(fā)生，還有促進(jìn)成骨的作用，它與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子協(xié)同作用，可促進(jìn)血管形成，在補(bǔ)充骨折端血供、加快骨形成的同時(shí)，還對(duì)軟骨的鈣化和骨骼重建產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[18]。動(dòng)物模型研究還發(fā)現(xiàn)，RSWT具有空化效應(yīng)等物理作用，在骨折端形成牽拉力，造成“微骨折”和出血，使骨折端受到應(yīng)力刺激，使初始骨痂反應(yīng)[19]重新啟動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合。

3.2 體外沖擊波治療骨折不愈合的相關(guān)研究 國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量沖擊波治療骨折不愈合和延遲愈合的研究，臨床上也都獲得了良好的效果。Kertzman等[20]分析了22例采用放射體外沖擊波治療淺表骨骨折不連的病例，16例(73%)在6個(gè)月內(nèi)痊愈，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Vulpiani 等[21]利用沖擊波治療143例骨折不愈合患者，80例(55.9%)患者完全愈合，41例(28.7%)有部分愈合，22例(15.4%)無(wú)愈合，有效率達(dá)85%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。孫旭東等[22]應(yīng)用沖擊波治療36例骨折延遲愈合患者，其中4例骨折后12個(gè)月仍未愈合，32例患者骨折后12個(gè)月達(dá)到骨性愈合，有效率為88.9%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時(shí)間為15 周。以上研究表明，體外沖擊波療法是治療骨不連的一種安全有效的方法。

3.3 RSWT治療要點(diǎn) ①患者初次接受沖擊波治療，疼痛感可能較強(qiáng)烈，應(yīng)從較低能量、較小頻率開(kāi)始，待其適應(yīng)后再逐漸增大到治療量，往往第2次沖擊治療時(shí)，患者的疼痛感會(huì)明顯降低。②對(duì)骨折部位行沖擊波治療時(shí)，范圍不能太局限，應(yīng)將骨折兩端3～4 cm及四周范圍都覆蓋，以最大程度地刺激骨折端、骨膜，促進(jìn)細(xì)胞再生，加快愈合。③脛骨骨折的RSWT治療一般選用直徑15 mm的治療頭，如患者體格較小，小腿較細(xì)，也可選用10 mm的治療頭。還要根據(jù)患者年齡、肥胖程度、骨質(zhì)情況調(diào)整沖擊能量，對(duì)高齡、瘦弱、骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)適當(dāng)降低沖擊強(qiáng)度，以免引起患者不適或并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 RSWT的并發(fā)證和禁忌證 RSWT是一種相對(duì)安全、并發(fā)癥少的無(wú)創(chuàng)治療手段，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為皮下出血、血腫，對(duì)于高齡、骨質(zhì)較差患者，醫(yī)源性骨折也是較常見(jiàn)并發(fā)癥。因此血友病、凝血機(jī)制差、長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥的患者禁忌使用，對(duì)于孕婦、局部感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者也不建議使用。

綜上所述，早期發(fā)散式?jīng)_擊波治療能明顯縮短脛骨骨折的愈合時(shí)間，顯著降低脛骨骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率，是一種安全有效的促進(jìn)脛骨骨折愈合的新方法。