諶建平 魏祖龍 龍鮮梅

痔是一種古老的疾病，也是現(xiàn)今肛腸科最常見的病,以反復(fù)大便帶血、肛門腫物脫出、腫痛不適為臨床主要癥狀。癥狀輕微的痔，可以通過飲食調(diào)節(jié)、藥物保守治療，而癥狀嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量的痔病則需手術(shù)治療。但手術(shù)也存在一些弊端，術(shù)后常常出現(xiàn)如肛門劇烈疼痛、肛緣水腫等相關(guān)并發(fā)癥。肛緣水腫常常與疼痛相互影響，因此，尋找一種有效方法防止及治療痔病術(shù)后切口水腫具有重要的臨床意義。筆者近年運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗治療痔病術(shù)后水腫取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月—2018年6月選取60例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的痔病患者，其中男25例、女35例；年齡19～61歲，平均(43.9±6.8)歲；病程最短11個月，最長26年，平均(5.9±1.6)年。將60例患者隨機(jī)分為2組，各30例，治療組采用熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗；對照組單純采用苦參合劑熏洗。2組性別、年齡、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均被告知及熟悉本次研究目的及方法，并簽署知情同意書表示自愿參與，研究方案通過我院倫理委員會批準(zhǔn)并在其監(jiān)督下實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《痔臨床診治指南》(2006版)[1]，中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變和(或)異常移位，主要臨床表現(xiàn)為出血和脫出，可伴發(fā)血栓、絞窄、嵌頓以及排便困難。外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張和血栓形成，主要表現(xiàn)為肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓及局部炎癥?；旌现淌莾?nèi)痔靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合。臨床上表現(xiàn)為內(nèi)痔、外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀脫出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行手術(shù)治療；2)年齡在18～65歲；3)麻醉方式均采用局部麻醉；4)局部皮膚無感染，在研究中不使用其他有可能干擾本試驗(yàn)的治療；5)自愿參加臨床研究并同意簽署知情同意書，能按照要求完成療效評價者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有病例手術(shù)在局麻下進(jìn)行。內(nèi)痔行單純內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，外痔行單純外痔剝離或切除術(shù)，混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)。治療組：術(shù)后熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗。熱敏灸治療：1)熱敏灸取穴定位:在骶尾部至長強(qiáng)穴間、肛門局部、承山穴、三陰交穴處探查熱敏態(tài)腧穴。2)操作方法: 術(shù)后1 h在定位范圍內(nèi)，以點(diǎn)燃的艾條一端距探查部位3 cm行回旋灸、雀啄灸等灸法，以局部有熱感但無明顯灼痛為宜。穴位達(dá)到熱敏化的狀態(tài)通常有以下幾種灸感，如傳熱、透熱、擴(kuò)散、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱、其他非熱覺等現(xiàn)象，只要出現(xiàn)一種(包括一種)以上灸感則表明該穴己發(fā)生熱敏化，每次灸量以灸感消失為止。以后每次便后先行肛門苦參合劑熏洗，然后行熱敏灸，最后切口中藥換藥。熱敏灸每天1次，多次大便者以上午為主，6 d為一個療程。3)材料:藥艾條(規(guī)格:直徑1.7 cm，長度20 cm，江蘇康美制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:國字準(zhǔn)藥Z32020252)。熏洗治療：每次便后熏洗坐浴。取500 m1苦參合劑放入盆內(nèi)，再加入沸水至2000 m1。然后患者坐于藥盆支架上，先趁熱熏蒸肛門數(shù)分鐘，待藥液不燙時坐入藥液內(nèi)浸泡10～15 min。熏洗治療直至創(chuàng)面愈合為止?？鄥⒑蟿┯煽鄥?0 g，地膚子20 g，蛇床子20 g，金銀花20 g，白芷15 g，芒硝20 g，川椒20 g，黃柏15 g，薄荷20 g組成。上述藥物由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制，每劑煎成500 ml，滅菌裝袋。對照組：術(shù)后不進(jìn)行熱敏灸，其他同治療組一樣。其他處理：2組做好術(shù)后護(hù)理，保持普通飲食，術(shù)后控制大便1 d，以后每日保持大便1次為宜，切口便后常規(guī)中藥換藥。熏洗中注意安全，避免燙傷。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后3、5 d切口水腫、疼痛評分及住院時間。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)水腫評分標(biāo)準(zhǔn)，0分:創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟無異常突起；1分:創(chuàng)面邊緣皮膚突起<肛周1/4圈；2分:創(chuàng)面邊緣皮膚突起>肛周1/4圈，而<1/2圈；3分:創(chuàng)面邊緣皮膚突起>肛周1/2圈。疼痛采用視覺模擬疼痛評分:根據(jù)視覺模擬疼痛表，以感覺無痛為0分，最痛為10分，指導(dǎo)患者根據(jù)自身感受評分；住院時間為辦理住院開始到辦理出院之間的時間。

2 結(jié)果

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不適，無不良安全事件。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，可以看出熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗能有效減少術(shù)后水腫的發(fā)生和促進(jìn)水腫的消退(術(shù)后第3、5 d水腫評分比較，P<0.05)，加速緩解術(shù)后疼痛(術(shù)后第5 d疼痛評分比較，見表1。P<0.05)，但對住院時間無明顯影響(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后3、5 d切口水腫、疼痛評分及住院時間比較 (例，

3 討論

肛腸疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病，而痔是肛腸科病中最為常見的一種疾病，中醫(yī)學(xué)對痔的認(rèn)識已有兩千多年之久。痔的病名首次見于春秋戰(zhàn)國時期《山海經(jīng)》，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅描述了肛門局部的解剖、生理等，還著重講解了痔的病因病機(jī)和主要癥狀，是所有醫(yī)籍中最早對痔做出論述的。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高及生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，痔的發(fā)病率越來越高。目前臨床上痔的治療原則可歸納為“解除癥狀、保護(hù)功能”。癥狀輕微的痔，可以通過飲食調(diào)節(jié)、藥物熏洗坐浴、栓劑塞肛、軟膏外敷等保守治療，而癥狀嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量且保守治療效果欠佳的痔則需手術(shù)治療。痔的手術(shù)方式多種多樣，目前外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床上最常用和經(jīng)典的手術(shù)方式，但術(shù)后發(fā)生肛緣水腫幾率很高，其他手術(shù)方式如套扎術(shù)、注射術(shù)、pph術(shù)等也易出現(xiàn)術(shù)后水腫的情況。有研究表明，痔術(shù)后明顯肛緣水腫的發(fā)生率可達(dá)30%[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后肛周經(jīng)絡(luò)阻滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血運(yùn)行不暢是創(chuàng)面水腫的主要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔術(shù)后肛緣水腫的病理是肛門局部血液和淋巴循環(huán)障礙，加之血管通透性升高，組織間液體潴留過多或肛緣切口感染而形成的。其主要原因可歸納為以下幾點(diǎn)：1)術(shù)前局部麻醉藥物注射不恰當(dāng)，同一部位注射量過多或注射位置過淺而發(fā)生水腫；或是局部麻醉時針頭不慎損傷肛門血管導(dǎo)致皮下出血形成腫脹；或各種硬化劑如消痔靈等誤注射到齒線以下也會引起肛門周圍組織腫脹疼痛。 2)術(shù)中操作不當(dāng)，鉗夾正常組織時間過長，引起組織損傷性水腫；或手術(shù)不徹底，手術(shù)切口設(shè)計不合理，皮瓣、皮橋殘留過多引起組織下靜脈及淋巴回流受阻，切口引流不暢導(dǎo)致肛緣水腫；或術(shù)中要求外形完美而切除過多皮膚，縫合切口張力較大，導(dǎo)致肛門皮膚與皮下組織牽拉扭曲變形，影響液體回流形成水腫；術(shù)中切口縫合過緊過密，影響引流也會導(dǎo)致水腫；結(jié)扎線過低，損傷肛管皮膚，也可致組織損傷而引起水腫。在臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后縫合切口發(fā)生水腫幾率較開放切口的可能性更大。3)術(shù)后肛門內(nèi)括約肌痙攣而導(dǎo)致水腫發(fā)生；切口滲血過多導(dǎo)致水腫；術(shù)后患者大便不暢或因疼痛不敢大便，導(dǎo)致長時間蹲廁或努掙大便，使肛門局部充血而致水腫。

我國歷代醫(yī)家經(jīng)過長期實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗療法在消除痔病術(shù)后水腫上有良好的效果，并廣泛運(yùn)用[4～7]，其主要作用機(jī)理大致歸納為以下幾方面: 清熱解毒、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)燥濕、殺蟲止癢、養(yǎng)血潤膚?？鄥从凇动兛菩牡眉?，為治療疥癩、瘋癩、瘡瘍常用方。我院肛腸科在臨床上根據(jù)具體的情況加減化裁為苦參合劑，用于痔術(shù)后水腫效果良好。其主要成分苦參、蛇床子、地膚子、黃柏、金銀花等具有清熱燥濕、瀉火解毒、祛風(fēng)止癢等功效。熱敏灸是江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授等在臨床上經(jīng)過多年觀察實(shí)踐，總結(jié)發(fā)明的艾灸治療方法，引起了國內(nèi)醫(yī)療界的重視。不少臨床工作者學(xué)習(xí)探索熱敏點(diǎn)的出現(xiàn)規(guī)律并進(jìn)行臨床研究，擴(kuò)展其適應(yīng)癥。目前在臨床廣泛運(yùn)用于椎間盤突出癥、肩周炎、盆腔炎、皮膚病壓瘡、變應(yīng)性鼻炎、血栓性淺靜脈炎、疲勞綜合征等多種疾病，在肛腸科也有廣泛的運(yùn)用[8～10]。熱敏灸作為一種非特異性刺激，其作用機(jī)理是通過雙向調(diào)節(jié)、整體調(diào)節(jié)來使失調(diào)、紊亂的生理過程恢復(fù)正常[11]，療效明顯優(yōu)于常規(guī)的非熱敏化艾灸，加上灸療時艾葉燃燒產(chǎn)生的溫?zé)峥筛纳聘亻T術(shù)區(qū)及周圍組織的血運(yùn)，既能有效減輕痔術(shù)后疼痛又能改善肛緣水腫等并發(fā)癥。我們在臨床中，基于“治未病”理念，將熱敏灸與苦參合劑熏洗2種方法結(jié)合起來，取長補(bǔ)短、相互配合、共同發(fā)揮整體與局部協(xié)同作用，達(dá)到了更好的效果，能更有效降低痔病術(shù)后水腫的發(fā)生及促進(jìn)水腫的消退，且使用后無任何不良反應(yīng)，安全實(shí)用。該療法成本低廉，操作簡便，患者可接受度高，具有易實(shí)施的特點(diǎn)，值得推廣運(yùn)用。