羅蓉暉

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，好發(fā)于老年人，但近年來(lái)，隨著空氣污染的加劇，該病的發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師和社會(huì)的關(guān)注。針對(duì)該病，臨床多采用高效廣譜類抗生素進(jìn)行治療，雖取得一定療效，但亦存在濫用抗生素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等藥物的情況，不但于病人病情無(wú)益，甚至極易造成機(jī)體免疫力紊亂，給條件致病真菌生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了條件，使得患者繼發(fā)口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，甚至引起死亡[1]。慢阻肺患者繼發(fā)口腔真菌感染后無(wú)顯著臨床特征，缺乏特異性的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了患者的救治。烏梅兒茶散是我院在臨床工作經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)使用的方劑，并在臨床實(shí)踐中取得了良好療效。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，綜合護(hù)理干預(yù)已被臨床應(yīng)用于改善多種外科手術(shù)術(shù)后疼痛，促進(jìn)其治療積極性，降低機(jī)體炎癥狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。但目前有關(guān)綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于慢阻肺患者中的報(bào)道較少。本文采用烏梅兒茶散輔以綜合護(hù)理干預(yù)治療慢阻肺合并口腔真菌感染患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2017年3月—2018年9月我院收治的120例慢阻肺合并口腔真菌感染患者為對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(60例)和研究組(60例)。對(duì)照組中男42例，女18例；年齡50～83歲，平均年齡為(63.96±7.75)歲；病程7～20年，平均病程為(11.95±3.98)年。研究組中男39例，女21例；年齡55～82歲，平均年齡為(65.05±7.82)歲；病程6～18年，平均病程為(12.25±3.75)年。2組一般資料比較，未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，故具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)符合慢阻肺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，有咳嗽、咳痰、氣短等癥狀。2)符合口腔真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①微生物檢查：咽拭子、口腔假膜涂片發(fā)現(xiàn)真菌、假菌絲和(或)群集性孢子，或進(jìn)行真菌培養(yǎng)，連續(xù)2次及以上分離到同一種真菌；②宿主因素：長(zhǎng)期使用激素治療。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床資料齊全者。2)本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近1個(gè)月使用過(guò)抗真菌藥物者。2)對(duì)本試驗(yàn)所用藥物過(guò)敏或伴有影響藥物吸收疾病者。3)入院前伴有肺部真菌感染者。4)存在嚴(yán)重肝腎功能障礙、尿毒癥、肝硬化、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病病史者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組：采用口服氟康唑膠囊(生產(chǎn)：廣東彼迪藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20059399)，200 mg/d，連續(xù)治療15 d。研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組加用烏梅兒茶散，方劑主要成分為：烏梅9 g，硼砂9 g，兒茶6 g，五倍子9 g，黃連9 g，冰片1.5 g。將以上藥物共研成細(xì)末，使用前先用生理鹽水清洗口腔患處，再用消毒棉簽熏藥末，涂敷于口腔黏膜及舌面，每日2～3次。

1.4.2 護(hù)理方法在以上治療基礎(chǔ)上,研究組輔以綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下:1)加強(qiáng)肺部、口腔、咽部、腸道、泌尿道等易感部位的病情監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)病情并給予相應(yīng)治療措施。2)加強(qiáng)呼吸道管理，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，及時(shí)排除痰液，從而避免呼吸道感染而反復(fù)使用抗生素，延長(zhǎng)治療周期。對(duì)于咳嗽無(wú)力的患者，可輔以霧化吸入治療，促進(jìn)痰液早日排出；對(duì)于機(jī)械通氣或意識(shí)障礙的患者，及時(shí)給予機(jī)械吸痰。3)加強(qiáng)口腔護(hù)理，患者由于慢阻肺疾病的治療，可能導(dǎo)致口腔pH值降低，給真菌生長(zhǎng)提供了適宜環(huán)境，可使用碳酸氫鈉含漱液或其他弱堿性口腔護(hù)理產(chǎn)品進(jìn)行漱口，以維持口腔正常弱堿性環(huán)境，扼殺真菌生長(zhǎng)的溫床。4)預(yù)防腸道菌群失調(diào)，及時(shí)控制腸道真菌感染，指導(dǎo)患者多食用酸奶，借助其中含有的大量乳酸桿菌，幫助建立腸道正常菌群。同時(shí)，可遵醫(yī)囑預(yù)防服用雙歧三聯(lián)活菌、美常安等藥物，調(diào)節(jié)腸道菌群，避免患者出現(xiàn)腸道真菌感染。5)預(yù)防尿路感染，鼓勵(lì)患者多飲水，不憋尿，保持會(huì)陰部干燥清潔。對(duì)留置有導(dǎo)尿管的患者每日以碘伏消毒尿道口，呋喃西林膀胱沖洗。6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)抵抗力，抵御疾病侵襲?；颊甙l(fā)生真菌感染時(shí)，多會(huì)累及口腔及咽部，造成進(jìn)食疼痛或困難，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量從口進(jìn)食，有助于營(yíng)養(yǎng)吸收。同時(shí)，每日三餐均以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。對(duì)于不能自主進(jìn)食者，應(yīng)及早按醫(yī)囑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。7)防止交叉感染，清除真菌的生存環(huán)境，降低反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)對(duì)病房、操作間、上藥室等地方進(jìn)行紫外線消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程，避免真菌院內(nèi)傳播。

1.4.3 觀察指標(biāo)1)比較2組臨床療效，參照臨床表現(xiàn)及《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[4]將其分為：痊愈：體征、癥狀、病原學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查全部恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，體征和癥狀顯著減輕，咽拭子培養(yǎng)連續(xù)3次未發(fā)現(xiàn)真菌；進(jìn)步：用藥后病情好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽、咯痰等臨床癥狀；無(wú)效：用藥72 h病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化?？傆行蕿槿逝c顯效率之和。2)比較2組真菌清除率，即連續(xù)2次合格咽拭子標(biāo)本顯微鏡鏡檢未查見(jiàn)真菌，且真菌培養(yǎng)為陰性。3)比較2組不良反應(yīng)，主要為皮膚反應(yīng)(皮疹)、腸道反應(yīng)(嘔吐，腹瀉)和器官功能損害(肝功能受損、腎功能受損)等藥物不良作用。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對(duì)比研究組總有效率(90.00%)明顯高于對(duì)照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.68,P=0.03)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者真菌清除率對(duì)比2組患者入組前及治療后每7 d做一次真菌培養(yǎng)，并將真菌感染類型大致分為曲霉菌、白假絲酵母菌、未分類真菌和混合感染四類，研究組查出感染上述真菌類型依次為26例、12例、11例、11例，對(duì)照組則為28例、10例、10例、12例。計(jì)算其真菌清除率，研究組各種真菌的清除率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者真菌清除率對(duì)比 (例，%)

2.3 2組患者不良反應(yīng)對(duì)比2組患者用藥后均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，研究組皮疹、嘔吐、腹瀉、肝功能受損、腎功能受損等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)對(duì)比 (例，%)

3 討論

慢阻肺以不完全可逆性肺通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)，具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、反復(fù)發(fā)作、急性加重、易感染等特征。老年人由于基礎(chǔ)疾病多、自身免疫力低下、呼吸道老化和功能減退，已成為慢阻肺發(fā)病的主要人群[5]，且隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)老年人數(shù)直線增長(zhǎng)，加之抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用以及導(dǎo)管介入治療的應(yīng)用，導(dǎo)致慢阻肺患者繼發(fā)口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，已成為慢阻肺致死的主要原因之一。真菌一般對(duì)正常人群并不致病，屬條件致病菌，只有當(dāng)機(jī)體免疫力下降或菌群失調(diào)時(shí)容易發(fā)生感染或失調(diào)繼發(fā)感染，因此，臨床多見(jiàn)于慢阻肺、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、器官移植以及獲得性免疫缺陷綜合征患者。探究慢阻肺患者合并真菌感染的病因，主要有以下兩種因素[6]：1)慢阻肺可損傷患者氣道黏膜，減弱黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能和清除功能，為真菌入侵創(chuàng)造條件，繼發(fā)口腔真菌感染；2)慢阻肺患者普遍存在免疫功能障礙或免疫力低下的問(wèn)題，而長(zhǎng)期、頻繁地使用抗生素進(jìn)行治療，不僅會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能紊亂，菌群失調(diào)，亦會(huì)為真菌生長(zhǎng)和繁殖營(yíng)造條件。

氟康唑是臨床常用的廣譜抗真菌藥物，具有吸收快、水溶性好、血藥峰值高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于表淺或位置較深的真菌感染均有良好的抗菌療效[7]。本研究在此基礎(chǔ)上加用了中藥制劑烏梅兒茶散，方中烏梅歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，具有斂肺澀腸，生津安蛔之功效，可用于咽喉腫痛，久咳不已，蛔厥嘔吐等疾?。慌鹕扒鍩嵯?，解毒防腐，主咽喉腫痛、口舌生瘡、目赤翳障胬肉、陰部潰瘍等癥；兒茶止血生肌、斂瘡定痛，五倍子固精止瀉，斂汗止血；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；冰片清香宣散，開(kāi)竅醒神。諸藥合用，共奏清熱解毒、收斂止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[8]，兒茶中含有D-兒茶精可促進(jìn)肝內(nèi)ATP合成，穩(wěn)定溶酶體膜，加快自由基的清除和抗氧化作用，具有顯著的保肝利膽作用；同時(shí)，D-兒茶精對(duì)乙肝患者而言，可放大細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，促進(jìn)乙肝抗原的清除，恢復(fù)淋巴細(xì)胞數(shù)，而對(duì)正常人而言，亦能夠激活外周Ts細(xì)胞，并抑制刀豆球蛋白A(ConA)誘導(dǎo)的母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。體外抑菌試驗(yàn)表明，兒茶可抑制金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、白色念珠菌等多種病原微生物生長(zhǎng)，此外，對(duì)病毒及某些真菌也有顯著的抑制作用。同時(shí)，由于患者多為老年人，自身自理能力差，而真菌致病株生存繁殖能力強(qiáng)，若不給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，極易發(fā)生反復(fù)感染、遷延不愈的情況。本研究在給予烏梅兒茶治療的同時(shí)亦輔以綜合護(hù)理干預(yù)，以期盡快促進(jìn)患者康復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效、真菌清除率均明顯高于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組，表明烏梅兒茶散輔以綜合護(hù)理干預(yù)可提高慢阻肺合并口腔真菌感染患者臨床療效和真菌清除率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，烏梅兒茶散輔以綜合護(hù)理干預(yù)治療慢阻肺合并口腔真菌感染療效顯著，安全可靠，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。