區(qū)寶珠 申彩霞

腹腔鏡術后非切口疼痛主要指術后胸脅及雙肩部疼痛，在膽囊手術、胃腸手術、盆腔手術等不同類型手術中均有報道，其發(fā)生率在35%～80%[1, 2]。隨著腹腔鏡技術在婦科的廣泛應用，術后非切口疼痛這一并發(fā)癥逐步引起婦科醫(yī)護人員的關注。目前國內(nèi)外對于非術口疼痛的處理措施主要有降低氣腹壓力、排出殘余氣體、縮短手術時間、膝蓋臥位、腹腔生理鹽水沖洗及負壓吸引、氧療、使用鎮(zhèn)靜劑等方法[3～7]。但隨著研究的進展，由于其發(fā)生機制尚不完全明確，部分處理措施的安全性、有效性尚存爭議[8]。內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術已然成為婦科領域的一種趨勢，為提高患者對微創(chuàng)手術的滿意度，采取簡單有效的方法緩解術后非切口疼痛是亟需解決的臨床問題。本研究的目的在于觀察吳茱萸熱熨對腹腔鏡術后非切口疼痛的治療和預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為江門市五邑中醫(yī)院婦科2016年1月—2018年6月腹腔鏡手術患者共90例。本研究遵循本院人體試驗委員會制定的倫理學標準，取得醫(yī)院倫理委員會批準，征得患者知情同意并簽署知情同意書后，將患者隨機分為治療組和對照組。治療組平均年齡(34±15)歲，體質(zhì)量指數(shù)(20.7±4.2) kg/m2，平均手術時間(112.5±61.4) min，平均麻醉時間(150±53.2) min。對照組平均年齡(36±14)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.0±3.8) kg/m2，平均手術時間(107.1±67.6) min，平均麻醉時間(144±57.7) min。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 排除標準BMI<18 kg/m2或>30 kg/m2；合并心、肝、肺、腦、腎嚴重功能障礙或器質(zhì)性病變；精神、認知功能異?；蛘Z言、聽力障礙，不能配合完成隨訪；術后接受其它鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜治療者；合并頸肩疾病；對中藥過敏、局部皮膚有炎癥、潰瘍及有出血傾向者；患者或家屬不合作者。治療組有2例患者因術口疼痛加用了止痛藥，對照組1例患者因術后煩躁使用了鎮(zhèn)靜藥，予以剔除。

1.3 治療方法所有手術患者麻醉方式均為氣管插管+靜吸復合麻醉，術中采取截石位、頭低足高位15°～20°，不使用肩托，二氧化碳氣腹，壓力為13 mmHg，手術時間0.5～3 h。治療組患者術后回病房后開始用吳茱萸封包熱敷雙肩，觀察術后2 h、12 h、24 h、36 h、48 h肩痛情況，評估吳茱萸封包治療對婦科腹腔鏡術后肩痛的預防和治療作用。具體操作：吳茱萸200 g加鹽，將其置于微波爐專用器皿中，器皿中盛少許清水，用中高火加熱3 min，使藥物溫度達60～70℃后置入雙層布袋中，抖動布袋使熱量分布均勻。加熱后封包(布袋20 cm×15 cm)，外敷雙側(cè)肩部及雙側(cè)脅下30 min，熱敷過程注意觀察患者感覺和局部皮膚情況，避免燙傷。每天1次，共3 d。無皮膚過敏、燙傷等不良反應。

1.4 觀察指標選擇手術時間1～3 h的擇期婦科手術患者為研究對象，術前取得患者本人及家屬理解及知情同意，收集一般資料(如姓名、住院號、年齡、身高、體質(zhì)量、既往史、手術史)，并于手術后2 h、12 h、24 h、36 h、48 h進行隨訪。記錄患者是否有肩部及胸脅部疼痛、疼痛程度、疼痛出現(xiàn)時間及緩解時間。疼痛采用視覺模擬評分(VAS)[9]，具體評分為：0分為無痛；1～3分表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～9分為有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠；10分為劇痛。讓患者在標有1～10的標尺上在最能反映自己疼痛程度之處劃一交叉線。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術后2 h、12 h、24 h、36 h、48 h非術口疼痛VAS評分比較治療組患者非切口疼痛的發(fā)生比例、平均持續(xù)時間及術后2 h、12 h、24 h、36 h及48 h疼痛程度均小于對照組，差異顯著，P<0.05。其中對照組VAS評分最高為7分，4～6分有16例，提示對照組部分患者術后非切口疼痛已影響睡眠；治療組VAS評分最高為3分，對術后恢復影響輕微。2組患者均在術后24 h疼痛程度達到高峰，之后逐漸下降。有研究證明[10]患者一般于術后6 h出現(xiàn)非切口疼痛，高峰為術后24～48 h，多在術后72 h左右消失。見表1。

表1 2組患者術后非術口疼痛VAS評分 (例，

2.2 2組患者非術口疼痛持續(xù)時間比較見表2。

表2 2組患者非術口疼痛持續(xù)時間 (例，%)

2.3 2組患者發(fā)生非術口疼痛比例比較見表3。

表3 2組患者非術口疼痛發(fā)生比例 (例，%)

3 討論

目前研究提示腹腔鏡術后非切口疼痛與多種因素相關，主要認為與人工氣腹的建立有關。包括殘余二氧化碳對膈神經(jīng)的直接刺激、氣腹張力對膈肌纖維的牽拉[11]、頭低臀高位、膈下積血[12]等。

《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛”“卒然而痛，得炅則痛立止”。腹腔鏡手術氣腹使用的二氧化碳溫度低于人體溫度，屬“寒氣”，氣腹過程則為“寒氣入經(jīng)而稽遲”，根據(jù)《舉痛論》所言，腹腔鏡手術氣腹后寒氣入于經(jīng)脈，經(jīng)脈氣血受阻凝滯，不通則痛；術后殘余之寒氣停留于膜原之下，故術后疼痛部位在胸脅及肩部；疼痛的病因為寒氣入里，病證屬寒凝氣滯，治療原則當寒則熱之。

實施中藥熱熨法進行痛癥治療，通過辨病辨證對應地選用具有溫中散寒、行氣理氣的中藥，借助熱能的散發(fā)把藥效深入患部，從而起到疏通經(jīng)絡、緩解疼痛的作用，其療效確切、操作簡便、不良作用少，被廣泛應用于臨床痛癥治療?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“吳茱萸，味辛溫，主溫中，下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理?！眳擒镙菬犰俜ㄊ菍擒镙怯么值暮｛}炒熱后裝入布袋中熱熨患處的一種治療方法。吳茱萸一般要加粗鹽熱炒后使用，水分子受熱后就會從鹽分子里蒸發(fā)出來，蒸發(fā)出來的水分子帶出微量的鈉離子，伴隨著吳茱萸的藥性，在熱量的作用下，導入病灶，以達到消炎止痛、祛濕、化瘀的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學物理治療學來看，熱效應能擴張血管，促進血液循環(huán)加強，增強組織代謝能力，降低感覺神經(jīng)的興奮性，降低骨及肌肉和結(jié)締組織的張力，增強免疫功能[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明吳茱萸的主要成分為生物堿，能溫中散寒，用鹽炒后可加強其療效。吳茱萸氣味俱厚，不論是皮膚吸收還是對穴位、經(jīng)絡的刺激都很明顯，借助吳茱萸封包溫熱之藥力，可以通過熱力作用使局部血管擴張，改善局部血液循環(huán)、緩解肌肉緊張或痙攣以達到鎮(zhèn)痛的作用。吳茱萸熱熨法具有療效確切、安全可靠、費用低、操作簡單、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，易于被患者接受。

綜上所述，婦科腹腔鏡術后非術口疼痛程度不一，有的甚至超過切口疼痛，增加疾病負擔的同時影響了患者的恢復。疼痛會使人產(chǎn)生焦慮、失眠、無助等負性心理活動，還會導致心動過速、血壓升高、心率失常、心肌氧耗增加等，加上炎性介質(zhì)的釋放可使蛋白質(zhì)的合成減慢，分解加速，延緩切口的愈合，從而影響病人的康復[14]。然而國內(nèi)患者對疼痛認知片面，認為疼痛是不可避免的、短期的，擔心止痛藥物會帶來難以控制的副作用，而常常采用“忍耐”來應對術后疼痛，大大影響了術后的恢復，降低了婦科微創(chuàng)手術的滿意度。因此，采取簡單有效的方法緩解腹腔鏡術后患者肩痛意義重大。預防性使用吳茱萸熱熨法可有效降低腹腔鏡術后肩痛的發(fā)生比例、降低肩痛程度和持續(xù)時間，值得臨床推廣應用。