劉 娜，矯 健，王建霞，徐曉慧

（首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，北京 100073）

乳頭溢液是臨床常見的癥狀之一，女性中有2-5%的有乳頭溢液，其中8%伴有乳房疼痛[1]。根據(jù)臨床特點乳頭溢液大致分為病理性乳頭溢液和可疑生理性乳頭溢液[1]。乳頭溢液是乳腺疾病的三大癥狀之一，是乳管內(nèi)病變的早期表現(xiàn)，乳頭溢液的確診相對比較困難，尤其是乳腺超聲下陰性的病例。乳頭溢液的原因錯綜復(fù)雜，乳管內(nèi)病變的定位也不容易找到，通過乳管鏡，可以更直觀的觀察乳管內(nèi)的結(jié)構(gòu)及各分支的情況，極大地提高了乳頭溢液患者病因診斷的準(zhǔn)確性。

我們科自2013年以來，使用全容積乳腺成像系統(tǒng)聯(lián)合乳管鏡（德國雪力）診斷乳頭溢液的原因并給與治療，為臨床上超聲影像（BI-RADS分級在1-4級）的乳頭溢液的患者提供了依據(jù)，明確了乳頭溢液患者的手術(shù)指征，使部分不明原因的乳頭溢血或活動性出血的患者避免了不必要的切除手術(shù)。同時即使需要手術(shù)的患者也減少了盲目的乳腺區(qū)段切除，而是采用了精確定位下的小范圍病變切除術(shù)。

1 資料與方法

選取2013年到2016年的60例乳頭溢液患者，患者均為女性，年齡在26-64歲之間，均為單側(cè)單孔溢液。

1.1 定位溢液乳孔

自乳腺根部向乳頭輕輕擠壓，發(fā)現(xiàn)溢液的乳孔，一般與相應(yīng)方向的病灶所在象限對應(yīng)，同時查明是單孔還是多孔、以及溢液的性狀（漿液性、褐色、血性、無色透明、乳汁還是膿性）、顏色、量。

1.2 全容積乳腺超聲檢查

使用西門子ABVS2000行全容積乳腺超聲檢查。所選取的病例，超聲下均未有明顯的占位改變。結(jié)果采用美國放射學(xué)會（ACR）制定的乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS，Breast Imaging RePorting and Data System）對影像結(jié)果進(jìn)行分析，選取單孔單側(cè)的病例進(jìn)行下一步乳管鏡檢查。

1.3 局麻下行纖維乳管鏡檢查

使用德國雪力乳管鏡，針對每一個溢液的乳孔進(jìn)行探查。為了規(guī)范FDS圖像特征報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，便于判斷病變的性質(zhì)，指導(dǎo)臨床，朱彩霞等[2]參考Mokbel's分級系統(tǒng)并略做調(diào)整行研究分級。該分級為：1級（陰性）：乳管擴(kuò)張，管壁光滑；2級（典型良性征象）：乳管擴(kuò)張，管壁光滑或少量出血斑，無末梢出血，考慮乳管炎；3級（多為良性）：壁光滑，位于1～2級乳管、單發(fā)、黃色，末梢無或微小出血，考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；4級（可疑惡性）：壁光滑，位于1～2級乳管、多發(fā)、黃色，末梢出血明顯，不排除導(dǎo)管內(nèi)癌；5級（高度懷疑惡性）：壁粗糙、彈性差或廣泛出血斑，位于3級以下乳管或末梢、多發(fā)、灰白色或多彩、不規(guī)則、無蒂，末梢出血多，考慮導(dǎo)管內(nèi)癌。

2 結(jié) 果

2.1 全容積乳腺超聲檢查結(jié)果

超聲報告 1級 2級 3級 4級 5級 總計（BI-RADS分級）例數(shù) 5 29+9 9+7 7 0 60診斷 正常 導(dǎo)管擴(kuò)張+囊腫 實性結(jié)節(jié)+實性腫物 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 無

2.2 乳管鏡鏡下表現(xiàn)

乳管鏡報告分級 1級 2級 3級 4級 5級 總計例數(shù) 16例 33例 7例 3例 1級 60例治療 沖洗導(dǎo)管 沖洗導(dǎo)管 沖洗，發(fā)現(xiàn)一例活動性出血，行局部乳管切除 手術(shù)切除 病理為乳腺癌，手術(shù)切除

3 討 論

近20年來由于纖維內(nèi)鏡的發(fā)展，日本首先應(yīng)用纖維乳管鏡大大提高了乳頭溢液的早期診斷，而且還開展了精確定位下的病變切除，使乳腺疾病手術(shù)實現(xiàn)了從大到小的過程。我們此次選取的乳頭溢液60例患者，進(jìn)行了全容積乳腺成像系統(tǒng)和纖維乳管鏡聯(lián)合診斷，明確手術(shù)指征，降低了盲目開刀手術(shù)的比例。60例患者均進(jìn)行了隨訪及復(fù)查，其中一例患者26歲，大量分泌乳汁，查血泌乳素為680ng/ml，核磁證實為腦垂體瘤；鏡下乳管管壁欠光滑有沉淀物33例，進(jìn)行乳管鏡反復(fù)完全沖洗，隨訪后22例未見溢液，11例仍還存在著乳頭溢液，但是患者主訴量較做乳管鏡之前有所減少；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，乳腺癌1例，鏡下有出血點7例，其中活動性出血轉(zhuǎn)乳腺區(qū)段切除3例。

以前的報告稱超聲在評估乳頭溢液的敏感度為36%-80%[3]，Alcock C[4]的研究為198例患者中有89（44.9%）例的乳頭溢液能夠避免不必要的侵入性診斷，例如為了病變定位的乳腺導(dǎo)管造影術(shù)，而用超聲引導(dǎo)下的活體組織檢查代替。如果超聲下發(fā)現(xiàn)可疑病變在4-5級，建議下一步超聲引導(dǎo)下活檢[4]。乳腺溢液的患者年齡比正常乳腺癌發(fā)病年齡相對年輕時，超聲的重要性就顯而易見了[5]。對非腫瘤性疾病，如積乳癥、乳管急、慢性炎癥及導(dǎo)管擴(kuò)張等病變行FDS下介入沖洗治療，其總有效率可達(dá)88.72%[6]。但是FDS也存在溢液假性消失，難以做到對多孔溢液的完全檢查治療，并有成本高等缺點。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤尤其是導(dǎo)管內(nèi)孤立性乳頭狀瘤的惡變率較低，可僅行乳管內(nèi)病灶切除術(shù)加隨訪[7]。文獻(xiàn)報道應(yīng)用FDS將其切除，其5年隨訪無溢液復(fù)發(fā)和可疑惡性改變[8]。

4 結(jié) 論

雖然乳腺良惡性疾病具有特征性的影像學(xué)特征，但往往單獨通過影像學(xué)很難確診，只有對乳腺良性病變熟知后，我們才可以更有信心的診斷，避免不必要的穿刺和手術(shù)。最后，聯(lián)合多模態(tài)的影像學(xué)評價和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合，提高診斷的準(zhǔn)確度，制定最佳的治療方案。FDS對乳管內(nèi)病變的診斷，及對乳腺急、慢性炎癥和乳管擴(kuò)張等非占位性病變的治療有著較高的臨床價值和廣闊的應(yīng)用前景[9]。乳管鏡在單側(cè)單孔的溢液中的診斷敏感性高，聯(lián)合全容積乳腺超聲更能準(zhǔn)確的明確手術(shù)，降低盲目開刀及患者的心里負(fù)擔(dān)。