紀(jì)聯(lián)君，李 星

(1.玉環(huán)市第二人民醫(yī)院兒科，浙江 玉環(huán) 317605；2.臺(tái)州市中心醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000)

在人類腸道中生存著約500種不同類型的菌群。正常情況下，腸道中的各種細(xì)菌數(shù)目(益生菌和致病菌)處于相對(duì)平衡狀態(tài)。但是當(dāng)機(jī)體遭遇諸如營(yíng)養(yǎng)不均衡、遺傳因子、環(huán)境污染、免疫失調(diào)等不利條件時(shí)，其平衡狀態(tài)會(huì)被打破，使得某些致病菌大量繁殖并產(chǎn)生大量的有害物質(zhì)，破壞免疫系統(tǒng)，引發(fā)腸道炎癥[1]。維生素D在人體內(nèi)可由7-脫氫膽骨化醇經(jīng)過(guò)紫外線照射而成，該過(guò)程是人體維生素D的主要來(lái)源，占總量的90%以上，其余不足10%的部分可由食物進(jìn)行補(bǔ)充。傳統(tǒng)認(rèn)為維生素D可以通過(guò)調(diào)節(jié)鈣磷代謝來(lái)保證骨骼的正常發(fā)育，但最近有研究表明維生素D在維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定方面也發(fā)揮著重要作用，維生素D水平和代謝異常甚至可能是諸如系統(tǒng)性狼瘡、甲狀腺炎等一系列自身免疫疾病的致病原因[2]。為此推測(cè)維生素D可能對(duì)于維持腸道免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)也具有重要意義。目前對(duì)于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)已達(dá)成了一定的共識(shí)，即以遺傳因素為主，環(huán)境因素和異常免疫應(yīng)答為輔，這三者共同作用造成腸道內(nèi)壁受損，并損害腸上皮細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞分泌抗生肽的功能受損，影響維生素D的吸收，擴(kuò)大了致病菌的作用，而維生素D的正常攝入與消化道正常免疫反應(yīng)具有密切的聯(lián)系，如果維生素D缺乏的情況進(jìn)一步發(fā)展，則極有可能導(dǎo)致AG的發(fā)生[3]。兒童由于其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，抵抗外界有害抗原能力有限，如果免疫系統(tǒng)此時(shí)再遭受破壞，可能會(huì)對(duì)以后身體的發(fā)育造成嚴(yán)重后果。維生素25(OH)D是維生素D的前體物質(zhì)，其半衰期較長(zhǎng)(約為21天)，表達(dá)穩(wěn)定，因此常常通過(guò)檢測(cè)維生素25(OH)D水平來(lái)反映維生素D的水平。本文重點(diǎn)對(duì)維生素D缺乏與IBD之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，希望可以為解決一系列因免疫功能受損而引起的疾病提供新的治療思路。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2017年6月至2018年5月在玉環(huán)市第二人民醫(yī)院兒科和臺(tái)州市中心醫(yī)院兒科確診為IBD的患兒137例，經(jīng)糞便化驗(yàn)和大便培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)確定均為急性胃腸炎(acute gastroenteritis，AG)的97例為實(shí)驗(yàn)組。另外選取85例在體檢中心就診的3～14歲健康兒童作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中，男52例，女45例；年齡為3～14歲，平均年齡為(9.4±4.4)歲。對(duì)照組中，男44例，女41例；年齡為3～14歲，平均年齡為(9.2±4.3)歲。

所有患兒均符合以下條件：①年齡≤16歲；②最近3個(gè)月以來(lái)未服用過(guò)補(bǔ)鈣類、抗驚厥類、糖皮質(zhì)激素類及維生素D制劑等一系列可能影響維生素D水平測(cè)定的藥物或制劑；③肝功、腎功正常，無(wú)自身免疫疾病，無(wú)甲亢，無(wú)結(jié)核病，無(wú)惡性腫瘤；④營(yíng)養(yǎng)攝取能力正常；⑤無(wú)腹瀉等癥狀。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家長(zhǎng)均自愿簽署知情同意書。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1維生素25(OH)D含量的測(cè)定

采集清晨空腹血液，用高效液相色譜法對(duì)血清維生素25(OH)D水平進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[4]將維生素25(OH)D水平劃分為3個(gè)區(qū)間：≥30ng/mL為充足，20～ <30ng/mL為輕度缺乏，<20ng/mL為重度缺乏。

1.2.2急性胃腸炎疾病活動(dòng)程度評(píng)測(cè)

對(duì)AG疾病活動(dòng)程度采用改良Mayo評(píng)分法，通過(guò)統(tǒng)計(jì)患兒一天內(nèi)排便頻率、便血程度、醫(yī)師定義3個(gè)參考數(shù)據(jù)值，對(duì)AG患兒疾病活動(dòng)程度進(jìn)行打分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1；其中各項(xiàng)合計(jì)11～12分代表重度活動(dòng)，6～10分代表中度活動(dòng)，3～5分表示輕度活動(dòng)，1～2分表示偶有輕度活動(dòng)，0≤1分表示正?；顒?dòng)程度?！?分且無(wú)任何一項(xiàng)項(xiàng)目>1分為基本無(wú)活動(dòng)。

表1 AG患兒疾病活動(dòng)程度評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組血清維生素25(OH)D水平的比較

實(shí)驗(yàn)組中的維生素25(OH)D輕度缺乏、重度缺乏發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而維生素25(OH)D充足發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組的維生素25(OH)D水平低于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2維生素25(OH)D水平與急性胃腸炎疾病活動(dòng)程度的關(guān)系

在AG患兒中，重度活動(dòng)程度的維生素25(OH)D水平低于中度活動(dòng)及輕度活動(dòng)，中度活動(dòng)程度的維生素25(OH)D水平低于輕度活動(dòng)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。正?；顒?dòng)程度病例數(shù)為0，故不予分析。

表2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清維生素25(OH)D水平的比較結(jié)果

AG疾病活動(dòng)程度例數(shù)(n)維生素25(OH)DtP重度活動(dòng)288.41±5.665.447a<0.01中度活動(dòng)3220.44±7.768.177b<0.001輕度活動(dòng)3736.37±3.247.142c<0.001

注：a表示重度活動(dòng)vs.中度活動(dòng)，b表示重度活動(dòng)vs.輕度活動(dòng)，c表示中度活動(dòng)vs.輕度活動(dòng)。

3討論

3.1炎癥性腸病的研究現(xiàn)狀

IBD是一種與腸道微生物穩(wěn)態(tài)、基因多樣性、自身免疫異常等多方面相關(guān)的疾病。IBD在西方國(guó)家具有較高的發(fā)病率，但近年來(lái)，IBD在我國(guó)的發(fā)病率也有了較快的提升，其原因可能與我國(guó)最近幾年來(lái)的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整有關(guān)[4]。IBD主要由克羅恩病(Crohn’s disease，CD)和AG兩類組成。在我國(guó)AG更為常見(jiàn)。AG病灶常局限于結(jié)腸黏膜及黏膜下層，多位于結(jié)腸和直腸，少許可延伸至降結(jié)腸，但是一般不會(huì)擴(kuò)展到小腸。IBD常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便血、嘔吐等消化道癥狀[5]。對(duì)IBD的傳統(tǒng)療法是運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、水楊酸制劑及免疫抑制劑進(jìn)行治療，但這些療法只是起到緩解病癥的作用，無(wú)法減少病程，且長(zhǎng)時(shí)間使用還有可能帶來(lái)許多不良影響。有研究指出，維生素D可以通過(guò)保護(hù)β細(xì)胞而起到延緩糖尿病的作用，其作用機(jī)制可能與通過(guò)和受體結(jié)合促進(jìn)抗炎基因表達(dá)有關(guān)[6]。有越來(lái)越多的研究表明[7-9]，維生素D不僅對(duì)于維持鈣磷平衡有重要作用，在維持免疫功能正常方面更是起著不可或缺的作用[10]。

3.2維生素D缺乏的患兒與炎癥性腸病的關(guān)系

兒童由于其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，抵抗外界有害抗原能力有限，如果免疫系統(tǒng)此時(shí)遭受破壞，可能會(huì)對(duì)以后身體的發(fā)育造成嚴(yán)重后果。有研究顯示，維生素D不僅可以從適應(yīng)性免疫和固有免疫兩方面出發(fā)來(lái)影響IBD的發(fā)展，也可以通過(guò)改變腸上皮屏障的途徑來(lái)影響IBD的發(fā)生和發(fā)展[10]。本研究對(duì)患兒血清中維生素D水平與對(duì)照組兒童進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組維生素25(OH)D水平顯著低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在疾病活動(dòng)程度不同的患兒血清中，維生素D水平越低，AG疾病活動(dòng)程度越劇烈，說(shuō)明維生素D缺乏程度與IBD活動(dòng)程度有著密不可分的關(guān)系。本研究結(jié)果提示兒童應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，可能對(duì)預(yù)防IBD能起到一定作用。