丁晨陽(yáng)，王 毅

(浙江省麗水市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 麗水 323000)

子癇前期是一種發(fā)生在孕20周以后的嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，對(duì)孕婦和胎兒的健康構(gòu)成極大威脅，臨床常以高血壓、蛋白尿、水腫、頭暈、惡心、嘔吐為主要癥狀[1]。目前對(duì)子癇前期的發(fā)病原因尚未闡明，可能與基因遺傳、母體排異反應(yīng)、種族、肥胖、生活方式等因素有關(guān)[2]。發(fā)生子癇前期可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，同時(shí)子癇前期也是妊娠后遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病、高血壓、卒中等心腦血管疾病的高危因素。因此，對(duì)子癇前期的預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。目前采取口服小劑量阿司匹林是預(yù)防子癇前期的最有效方案，已有報(bào)道顯示血管生成調(diào)節(jié)因子、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、血漿腎素等對(duì)子癇前期具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[3]，但仍缺乏更早期且更方便的檢測(cè)方法能夠預(yù)測(cè)子癇前期和小胎齡新生兒的發(fā)生。目前通過(guò)檢測(cè)孕早期的相關(guān)標(biāo)志物可以對(duì)重度子癇前期具有預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。本文研究孕早期胎盤(pán)厚度(placental thickness，PT)對(duì)子癇前期及小于胎齡新生兒的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床盡早發(fā)現(xiàn)子癇前期并得到及時(shí)治療贏得時(shí)間。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年3月至2017年3月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的新生兒309例作為研究對(duì)象，孕婦年齡為21～40歲，平均年齡(24.41±3.37)歲；孕周29～38周，平均孕周(37.64±2.74)周。本研究檢測(cè)單胎妊娠第8～14孕周的胎盤(pán)厚度。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎及多胎妊娠、試管授精、糖尿病或妊娠期糖尿病、嚴(yán)重的肝腎疾病和自身免疫疾病、染色體疾病、凝血系統(tǒng)遺傳性疾病、胎兒畸形或死亡病例。本次研究目的告知孕婦及其家屬，征得同意后書(shū)面簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2研究方法

胎盤(pán)厚度的檢測(cè)：采用超聲顯像儀(CE LOGIQa 50，美國(guó)制造)垂直測(cè)量方法檢查，待檢孕婦取仰臥位，暴露腹部，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)職產(chǎn)科超聲醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)檢查后，找到胎盤(pán)中心部位，探頭頻率取3.5MHz，即從胎盤(pán)最厚部位處子面絨毛膜板至母面基底層，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值作為胎盤(pán)厚度(單位：mm)。

1.3子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

根據(jù)回顧性分析結(jié)果將孕母是否出現(xiàn)子癇前期分為子癇前期組(n=177)和非子癇前期組(n=132)；每組再按是否出現(xiàn)小胎齡新生兒各分為兩亞組，即子癇前期組分為小于胎齡兒組(A組)108例和非小于胎齡兒組(B組)69例，非子癇前期組分為小于胎齡兒組(C組)57例和非小于胎齡兒組(D組)75例。子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，具體為：孕20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg、尿蛋白≥300mg/24h或(+)，其中重度子癇為血壓≥160/110mmHg、尿蛋白≥2.0g/24h或(++)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組新生兒一般臨床資料的比較

在子癇前期組和非子癇前期組中，A組和C組的胎盤(pán)厚度、血肌酐、血尿酸值分別大于B組和D組，而Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量分別小于B組和D組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其他各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2利用ROC曲線分析孕早期胎盤(pán)厚度對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值

作孕早期胎盤(pán)厚度預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積AUC為0.836，OR=0.041，95%CI：0.724～1.032，最佳預(yù)測(cè)值為7.81mm，此時(shí)靈敏度為82.33%，特異度為84.45%，見(jiàn)圖1。

表1四組新生兒一般臨床資料的比較結(jié)果

注：*為A組與C組的比較；**為B組與D組的比較。

圖1孕早期胎盤(pán)厚度對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值

Fig.1Predictivevalueofplacentalthicknessinearlypregnancy forpreeclampsia

2.3利用ROC曲線分析孕早期胎盤(pán)厚度對(duì)小胎齡新生兒的預(yù)測(cè)價(jià)值

作孕早期胎盤(pán)厚度預(yù)測(cè)小胎齡新生兒的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積AUC為0.808，OR=0.039，95%CI：0.616～1.117，最佳預(yù)測(cè)值為7.97mm，此時(shí)靈敏度為80.25%，特異度為81.34%，見(jiàn)圖2。

2.4多因素Logistic回歸分析子癇前期的危險(xiǎn)因素

經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期胎盤(pán)厚度是出現(xiàn)子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.704，P<0.05)，其余因素(血肌酐、血清白蛋白、血尿酸)對(duì)發(fā)生子癇前期的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

圖2孕早期胎盤(pán)厚度對(duì)小胎齡新生兒的預(yù)測(cè)價(jià)值

Fig.2Predictivevalueofplacentalthicknessinearlypregnancyforneonateswithsmallgestationalage

表2多因素Logistic回歸分析出現(xiàn)子癇前期的危險(xiǎn)因素

2.5多因素Logistic回歸分析小胎齡新生兒的危險(xiǎn)因素

經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期的胎盤(pán)厚度是發(fā)生 小胎齡新生兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.038，P<0.05)，其余因素(子癇前期、血肌酐、血尿酸、血清白蛋白)對(duì)發(fā)生小胎齡新生兒妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3多因素Logistic回歸分析出現(xiàn)小胎齡新生兒的危險(xiǎn)因素

3討論

3.1子癇前期與小胎齡新生兒的關(guān)系

子癇前期是一種妊娠期特有的并發(fā)癥，其嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，同時(shí)子癇前期會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率升高，子癇前期孕婦妊娠結(jié)局出現(xiàn)早產(chǎn)、新生兒窒息等情況明顯高于正常孕婦；同時(shí)，子癇前期孕婦妊娠結(jié)局也可能出現(xiàn)小胎齡新生兒。因此，本研究中回顧性分析時(shí)將是否出現(xiàn)子癇前期進(jìn)行分組，每組再根據(jù)是否出現(xiàn)小胎齡新生兒分為兩個(gè)亞組進(jìn)行討論。本研究顯示非子癇前期組新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分明顯高于子癇前期組，該結(jié)論與既往的研究報(bào)道一致[5]。

3.2胎盤(pán)厚度與子癇前期和小胎齡新生兒的關(guān)系

目前臨床上針對(duì)子癇前期診治的有效措施是加強(qiáng)預(yù)測(cè)篩查手段，由于子癇前期是發(fā)生在孕20周以后，如果在孕20周以前甚至剛剛進(jìn)入妊娠期即有有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)或手段將具有重要意義。首先，孕婦能獲得早干預(yù)、早治療，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，提高母兒健康水平；其次，遠(yuǎn)期降低家庭和社會(huì)疾病治療成本，提高家庭和社會(huì)幸福和諧指數(shù)。已有研究得出聯(lián)合檢測(cè)早中期孕婦血清β-人絨毛膜促性腺激素(hCG)、妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)、甲胎蛋白(AFP)等指標(biāo)的水平對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期具有一定的價(jià)值[6-7]。本研究中也發(fā)現(xiàn)子癇前期組與非子癇前期組，小胎齡新生兒組與非小胎齡新生兒組間的血清學(xué)指標(biāo)如血肌酐、血尿酸、血清白蛋白水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該方法仍屬于有創(chuàng)性操作，而對(duì)胎盤(pán)厚度的檢測(cè)為無(wú)創(chuàng)操作，且孕婦產(chǎn)檢時(shí)需要進(jìn)行B超檢查，此方法不增加額外的檢查費(fèi)用，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用性。有研究顯示子癇前期合并胎盤(pán)絨毛膜羊膜炎或梗死性改變可能會(huì)降低早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[8]。檢測(cè)胎盤(pán)厚度對(duì)預(yù)測(cè)胎兒貧血具有一定的價(jià)值[9]。而關(guān)于孕早期胎盤(pán)厚度對(duì)子癇前期和小胎齡新生兒的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)孕早期胎盤(pán)厚度發(fā)現(xiàn)子癇前期組與非子癇前期組、小胎齡新生兒組與非小胎齡新生兒組間比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期的胎盤(pán)厚度分別是子癇前期、小胎齡新生兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析結(jié)果顯示孕早期的胎盤(pán)厚度預(yù)測(cè)子癇前期的最佳預(yù)測(cè)值為7.81mm，當(dāng)胎盤(pán)厚度大于該值時(shí)，出現(xiàn)子癇前期的可能性較大；而預(yù)測(cè)小胎齡新生兒的最佳預(yù)測(cè)值為7.97mm，當(dāng)孕早期胎盤(pán)厚度大于該值時(shí)，出現(xiàn)小胎齡新生兒的可能性較大。胚胎學(xué)研究顯示，胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的著床及血管分布主要在孕早期完成[10]，如果胎盤(pán)厚度異常，則提示孕婦具有相關(guān)合并癥或胎兒在體內(nèi)發(fā)育出現(xiàn)異常[11]。本研究提示孕早期胎盤(pán)厚度超過(guò)一定的臨界值則提示發(fā)生子癇前期及小胎齡新生兒的可能性增加。

綜合以上分析，檢測(cè)孕早期胎盤(pán)厚度具有操作簡(jiǎn)便、成本低，對(duì)子癇前期和小胎齡新生兒具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得在臨床中推廣應(yīng)用。