孔春芹

【摘 要】 以驗(yàn)案為引，總結(jié)闡述張超教授在臨床運(yùn)用健脾益氣、活血化瘀、清利濕熱等法治療肝病經(jīng)驗(yàn)，其在治療過(guò)程中重視整體觀，辨證施治，隨癥加減，臨床收效頗佳，其遣方用藥經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎;臨證經(jīng)驗(yàn);學(xué)術(shù)思想

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）3-0065-02

張超教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥指導(dǎo)老師，云南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)和民族醫(yī)教學(xué)和臨床30余年，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病。曾師從中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)家、云南省榮譽(yù)名中醫(yī)蘇漣教授。肝病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，張超教授在治療此疾病頗有臨床經(jīng)驗(yàn)，在健脾疏肝的基礎(chǔ)上，辨證施治，靈活用藥，臨床療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)肝病泛指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病，如急、慢性病毒性肝炎，藥物性肝損傷、酒精性肝病，各種原因引起的膽汁淤積性肝病，自身免疫性肝炎，脂肪肝，肝硬化等。涉及中醫(yī)“脅痛”、“黃膽”、“積聚”、“鼓脹”等病證名稱[1]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“百病皆由上中下三者，及論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始，有余不足，世醫(yī)不能辨之者，蓋已久矣”;肝和脾胃的關(guān)系是“相克”關(guān)系，脾胃病及肝者，為土侮木，多為脾胃病變?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)病脈證治》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)其脾氣”?！秱摗返谝话倭惆藯l云：“傷寒腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門(mén)”?！端貑?wèn).陰陽(yáng)別論》云：“二陽(yáng)一陰發(fā)病，主驚駭背痛，善意善欠。名曰風(fēng)厥”。正虛邪戀，病勢(shì)纏綿，病情反復(fù)波動(dòng)致正氣虧損，氣血失調(diào)，或濕濁內(nèi)生，瘀血阻滯、氣滯等，使肝膽疏泄功能失常，而引起黃疸、脅痛、眩暈等病。

2 治療原則

慢性肝炎病機(jī)復(fù)雜，該病是由于機(jī)體感受濕熱邪毒、蘊(yùn)結(jié)不解、日久傷及臟腑氣血，而引起的失調(diào)性變化和衰退性變化[2]。失調(diào)性變化主要變現(xiàn)為氣血及臟腑功能失調(diào)，如氣血瘀滯，肝胃不和等;衰退性變化表現(xiàn)為氣虛、血虛、氣血兩虛、陰虛、陽(yáng)虛。二者獨(dú)見(jiàn)或相兼。雖亦有邪實(shí)之表現(xiàn)，但久病多虛，其本質(zhì)為虛。因此，治療上應(yīng)以扶正為主，重在調(diào)整氣血陰陽(yáng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，同時(shí)注意消除致病因素，治以驅(qū)邪。在治療慢性肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)中提出了以健脾、活血、柔肝為治療慢性肝炎的治法大法，在具體治療過(guò)程中，疏泄不宜太散，健運(yùn)不致過(guò)補(bǔ)，除濕不宜太燥，清熱不宜過(guò)寒，祛瘀不宜太破，要標(biāo)本兼顧[3]。

3 驗(yàn)案舉例

患者王某，男，39歲，2018年5月16日初診?；颊?年前因右脅肋隱痛不適，體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝”，未予系統(tǒng)治療。四診查知：一般情況可，神志清楚，無(wú)皮膚、鞏膜黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，雙下肢無(wú)水腫。舌紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦緩。輔助檢查：①乙肝兩對(duì)半：表面抗原（+）;乙肝e抗體（+）;核心抗體（+）;②HBV-DNA（+）;③肝功能：ALT147U/L;AST70U/L;膽堿酯酶13008U/L。中醫(yī)診斷：肝瘟;證候診斷：脾虛夾濕熱。治法：健脾軟肝，清利濕熱;處方：健脾軟肝湯加減。藥用：黃芪30g，條參30g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，葛根30g，焦神曲30g，赤芍30g，山藥30g， 薏苡仁30g，野菊花20g，地丁20g ，銀花15g，水牛角末30g，（沖后下）砂仁10g，甘草10g。4劑水煎服，兩日1劑。服藥同時(shí)，給予心理及情緒的疏導(dǎo)。2018年5月23二診：患者服藥后脅肋隱痛好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無(wú)特殊不適。舌紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦滑。輔助檢查：①乙肝兩對(duì)半：表面抗原（+）;乙肝e抗體（+）;核心抗體（+）;②HBV-DNA7.220E+05（+）;③肝功能：ALT86U/L;AST88U/L;膽堿酯酶14538U/L;。診斷治則同前，繼上方加減：去水牛角末30g，加廣金錢草30g。2018年6月11日三診：訴食后有胃脘脹滿，余無(wú)特殊不適。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔根白膩，脈弦滑。診斷治則同前，繼予上方加減：加陳皮15g，半夏15g，馬蹄香10g，化肉藤20g，服藥后無(wú)明顯不適，繼續(xù)服用上方。后以此方隨證加減治療6月余，輔助檢查：①乙肝兩對(duì)半是表面抗原（+）;乙肝e抗體（+）;核心抗體（+）;②HBV-DNA1.44E+02（-）;③肝功能ALT36U/L;AST30U/L;膽堿酯酶6264U/L;患者乙肝得以控制，預(yù)后良好。

4 體會(huì)

關(guān)于慢性乙型肝炎中醫(yī)病名的診斷，有以下幾種觀點(diǎn)：一是認(rèn)為乙型肝炎具有“溫病”的共性，可應(yīng)從濕溫論治;二是認(rèn)為疫毒為乙型肝炎的中醫(yī)致病因素，病名上有“肝瘟”、“肝疫”、“肝毒”之謂;三是從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)結(jié)合臨床特征來(lái)認(rèn)識(shí)，依據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)診斷為黃疸、脅痛、積聚等[4]。因該患者臨床癥狀不典型，故予肝瘟診斷。中醫(yī)應(yīng)以辨證論治為主，但該患者癥狀不明顯，辨證較困難，故應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，用藥四氣五味性味歸經(jīng)與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合。結(jié)合患者舌脈，四診合參，辨為脾虛夾濕熱證。因濕熱纏綿，郁滯肝氣，困阻脾陽(yáng)，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝氣受損則易出現(xiàn)肝木克土、木不疏土、土壅木抑之象，故在立法組方上以肝脾為本，健脾柔肝，重視濕熱在病程中的作用，扶正祛邪，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，以“健脾軟肝湯”為基礎(chǔ)，治以健脾軟肝，清利濕熱，用藥隨癥加減。初診方中黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、焦神曲健脾益氣扶正，白術(shù)、茯苓、薏苡仁兼有淡滲利濕之效;赤芍、水牛角末具有清熱涼血、活血行瘀的作用;葛根升清生津，地丁、野菊花、金銀花清熱解毒祛邪;砂仁健脾溫胃化濕;甘草補(bǔ)中健脾、調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)患者脅肋隱痛好轉(zhuǎn)，肝功基本恢復(fù)，效不更方，繼予前方加減，但仍苔根黃膩，濕熱之邪仍纏綿，予去水牛角末改為廣金錢草清利濕熱。三診時(shí)患者訴食后有胃脘脹滿不適，故予加陳皮、法夏，與炒白術(shù)、茯苓等合用取半夏瀉心湯之意以健脾和胃、散結(jié)除痞，加馬蹄香以行氣消滯，民族藥化肉藤消食健脾。

乙型病毒性肝炎的治療應(yīng)注意辨病與辨證相結(jié)合，用藥應(yīng)四氣五味性味歸經(jīng)與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，該患者HBV-DNA陽(yáng)性，初診時(shí)肝功異常，治療應(yīng)加以抗病毒及保肝作用的中藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，赤芍具有保肝作用、抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗氧化、抗內(nèi)毒素等作用[5];葛根具有抗氧化、防止肝腎損傷、改善代謝與免疫功能等作用[6];神曲對(duì)調(diào)節(jié)腸道菌群和增強(qiáng)胃動(dòng)力有獨(dú)特療效;三藥合用達(dá)到保肝降酶作用。現(xiàn)代藥理研究表明，野菊花具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、保肝、保護(hù)心血管、抗血小板聚集等多種作用[7];金銀花具有廣譜抗菌、抗病毒、解熱、抗炎、保肝利膽、降血脂降糖、止血等藥理作用[8];紫花地丁在抗炎、抑菌、抗病毒和抗腫瘤方面效果顯著[9];薏苡仁的活性成分具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等方面的藥理作用[10];上藥合用有較好的抗乙肝病毒作用。

健脾軟肝湯是蘇漣教授治療慢性肝炎的有效驗(yàn)方，張超教授在治療肝病的立法組方上也常以肝脾為本，重視扶正祛邪，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，注意辨病與辨證相結(jié)合，用藥四氣五味性味歸經(jīng)與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，常用保肝降酶的藥配合抗病毒藥物辨證治療，民族藥與中西醫(yī)治療相結(jié)合，從而達(dá)到較好保肝降酶抗病毒的治療效果，值得臨床學(xué)習(xí)和推廣。

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（收稿日期：2018-09-29 編輯：陶希睿）