楊燕

（信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000）

胸外科術(shù)后疼痛是一種常見并發(fā)癥，調(diào)查研究顯示，疼痛對(duì)患者術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰以及康復(fù)效果等影響明顯，若不能及時(shí)控制疼痛容易引發(fā)低氧血癥、肺不張等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致死亡[1]。因此，胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。帕瑞昔布是一種昔布類鎮(zhèn)痛藥，在多種麻醉手術(shù)中有良好的鎮(zhèn)痛表現(xiàn)[2]。本研究探討帕瑞昔布在胸外科手術(shù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，以期為胸外科手術(shù)麻醉方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月—2018年5月于我院接受擇期胸外科手術(shù)治療的80例患者的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男24例，女16例，年齡25～68歲，平均年齡（50.12±5.33）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.46～24.11 kg/m2，平均BMI（20.42±2.33）kg/m2，手術(shù)類型：肺大泡切除術(shù)18例、肺葉切除術(shù)10例、肺大部切除術(shù)7例、肺楔形切除術(shù)5例；對(duì)照組男25例，女15例，年齡25～68歲，平均年齡（50.08±5.25）歲，BMI指數(shù) 18.41 ～ 24.20 kg/m2，平均BMI（20.45±2.29）kg/m2，手術(shù)類型：肺大泡切除術(shù)17例、肺葉切除術(shù)11例、肺大部切除術(shù)9例、肺楔形切除術(shù)3例。兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確病灶；符合胸外科手術(shù)和麻醉適應(yīng)癥；動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｇ曳喂δ軣o手術(shù)禁忌；術(shù)前未進(jìn)行放療或化療；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸外科手術(shù)史者；合并其他重要臟器功能障礙或惡性腫瘤者；有全身血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；有精神疾病或交流障礙者。

1.3 方法

兩組均給予胸段硬膜外鎮(zhèn)痛：于T6-7椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后置管并向硬膜外腔注入2%利多卡因（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H21021148，規(guī)格：20 mL︰ 0.4 g）3 mL，10 min后評(píng)估阻滯平面，全麻誘導(dǎo)結(jié)束后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管將0.187%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060897，規(guī)格：10 mL︰119.2 mg）15 mL分次注入，術(shù)中每隔60 min追加一次0.187%羅哌卡因，每次劑量為5 mL。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用帕瑞昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20080044，規(guī)格：20 mg/支）鎮(zhèn)痛：術(shù)前30 min將40 mg帕瑞昔布加入至4 mL氯化鈉注射液（0.9%）中靜脈注射，術(shù)后每隔12 h給予同等劑量帕瑞昔布靜脈注射1次，至術(shù)后72 h。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況、麻醉情況、麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度變化情況以及手術(shù)前后血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8水平。

疼痛程度評(píng)估使用視覺模擬評(píng)分（VAS）[3]，由患者在10 cm標(biāo)尺上根據(jù)疼痛感受進(jìn)行描點(diǎn)，0表示無痛，10表示劇痛難忍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和麻醉情況比較

兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后15 min、12 h、24 h、72 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)和麻醉情況比較

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 兩組手術(shù)前后IL-6、IL-8水平變化情況比較

兩組術(shù)后24 h IL-6、IL-8水平均顯著高于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后IL-6、IL-8水平變化情況比較

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較

觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組蘇醒延遲、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較

3 討論

胸外科術(shù)后疼痛是患者在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下產(chǎn)生的一種反應(yīng)，包括生理、行為與心理的一系列改變，可對(duì)機(jī)體康復(fù)產(chǎn)生不良影響[4]。因此，近幾年外科與麻醉中越來越重視控制圍術(shù)期疼痛，以確保良好的手術(shù)預(yù)后。

臨床研究表明，胸外科術(shù)后疼痛的主要誘因包括手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)臟牽拉等，疼痛劇烈時(shí)可對(duì)肺功能產(chǎn)生一定影響[5]。帕瑞昔布是昔布類鎮(zhèn)痛藥，屬特異性環(huán)氧化酶（COX）-2的抑制劑，能夠在短時(shí)間內(nèi)分解為高選擇性COX-2抑制成分，并阻斷花生四烯酸合成前列腺素，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛和抗炎作用[6-7]。

近幾年，越來越多的研究報(bào)道指出，手術(shù)應(yīng)激能夠引起細(xì)胞因子變化，其中術(shù)后致炎細(xì)胞因子IL-6、IL-8等的異常改變均與手術(shù)應(yīng)激有緊密聯(lián)系[8-9]。開胸肺手術(shù)所致的肺損傷和手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致促炎性細(xì)胞水平異常升高，肺葉切除術(shù)、肺大部切除術(shù)等術(shù)后肺泡液與血液中IL-6、IL-8水平顯著增長[10]。本研究中兩組術(shù)后均存在IL-6、IL-8水平異常升高情況，證實(shí)患者術(shù)后存在手術(shù)應(yīng)激所致的致炎細(xì)胞因子水平異常升高情況。觀察組術(shù)后24 h IL-6、IL-8水平均顯著低于對(duì)照組，表明帕瑞昔布能夠改善炎癥因子水平升高情況。分析原因主要為帕瑞昔布可產(chǎn)生抑制外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX，從而抑制聚乙二醇（PEG2）的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制致炎細(xì)胞因子IL-6、IL-8水平的快速升高[11]。另外，觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可能與帕瑞昔布良好且持久的鎮(zhèn)痛作用改善了患者呼吸情況有關(guān)[12]。

總之，帕瑞昔布聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能夠提高胸外科手術(shù)鎮(zhèn)靜效果，減輕患者術(shù)后疼痛程度和手術(shù)應(yīng)激，值得臨床推薦。