陳明慧，孫蘭菊，房 杰，陳莎燕，薛海玲，任增澍，常艷敏

血流感染（blood stream infection，BSI）是病原微生物侵入血液循環(huán)，在血液中繁殖，釋放代謝產(chǎn)物和毒素，從而引起的嚴(yán)重的全身感染性疾病[1]，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑等藥物以及靜脈置管等侵入性操作的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。血培養(yǎng)作為血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可為臨床血流感染的診斷和合理使用抗菌藥物提供準(zhǔn)確的依據(jù)。本研究回顧性分析我院2015—2017年血培養(yǎng)分離出的病原菌分布和耐藥情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2015年1月—2017年12月天津市南開醫(yī)院各科室送檢的16 543例血培養(yǎng)標(biāo)本中分離得到的病原菌，其中同一患者連續(xù)分離出同一菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 儀器與試劑 法國(guó)生物梅里埃BecT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。血瓊脂培養(yǎng)基，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，巧克力瓊脂培養(yǎng)基，沙保弱真菌培養(yǎng)基等購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619和陰溝腸桿菌ATCC700323，均由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集 在患者高熱寒戰(zhàn)時(shí)、抗菌劑治療前或下一次抗菌劑使用前無(wú)菌采集注入血培養(yǎng)瓶中，成人采血5～10 mL，兒童采血1～3 mL，混勻后及時(shí)送檢。

1.4.2 細(xì)菌培養(yǎng)及分離 將血培養(yǎng)瓶置于BecT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。若血培養(yǎng)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)5 d未提示陽(yáng)性，轉(zhuǎn)種后仍無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)則視為陰性。若儀器提示陽(yáng)性，及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱培養(yǎng)基，必要時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂及沙保弱培養(yǎng)基，置35 ℃、5% CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24 h。并同時(shí)直接涂片行革蘭染色鏡檢，及時(shí)初報(bào)臨床醫(yī)生。

1.4.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株采用VITEK 2 Compact分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2015年標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。所有檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 20.0軟件對(duì)2015—2017年血培養(yǎng)主要陽(yáng)性病原菌耐藥率進(jìn)行R×C列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 2015—2017年我院16 543份血培養(yǎng)送檢標(biāo)本共分離出病原菌1834株，分離陽(yáng)性率為11.09%，其中革蘭陽(yáng)性菌732株，占39.91%；革蘭陰性菌968株，占52.78%；真菌84株，占4.58%；厭氧菌50株，占2.73%。

革蘭陽(yáng)性菌中人葡萄球菌人亞種（210株/11.45%）檢出率最高，其次為表皮葡萄球菌（116株/6.32%）、屎腸球菌（72株/3.93%）、金黃色葡萄球菌（47株/2.56%）和糞腸球菌（37株/2.02%）。革蘭陰性菌檢出主要為大腸埃希菌（508株/27.70%）、肺炎克雷伯菌（220株/12.00）和銅綠假單胞菌（52株/2.84%），各類型分離菌構(gòu)成比及其變化趨勢(shì)見表1。

表1 2015—2017年血培養(yǎng)檢出病原菌分布

2.2 病原菌的病區(qū)分布 2015—2017年血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株數(shù)前十位科室依次為肝膽胰外科、重癥醫(yī)學(xué)科、微創(chuàng)外科、急診病房、胃腸外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、高級(jí)病房。選出檢出率較高的6個(gè)科室進(jìn)行分析，其各科室的病原菌分布見表2。

表2 2015-2017年血培養(yǎng)菌株檢出量前6位科室的菌株分布

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥特征

2.3.1 主要凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥情況 2015—2017年人葡萄球菌人亞種和表皮葡萄球菌的耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCON）檢出率分別為80.95%（170/210）和81.90%（95/116）。人葡萄球菌人亞種對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率有所上升（P＜0.01），至2017年分別上升至71.05%和63.16%。表皮葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率也呈上升趨勢(shì)（P＜0.01），至2017年分別上升至58.06%和38.71%。2015年檢出了對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的表皮葡萄球菌，尚未檢出對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的人葡萄球菌人亞種。人葡萄球菌人亞種和表皮葡萄球菌中均未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加環(huán)素耐藥的菌株（表3）。

2.3.2 金黃色葡萄球菌的耐藥情況 2015—2017年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為55.32%（26/47）。金黃色葡萄球菌對(duì)芐青霉素、克林霉素和紅霉素的耐藥率均超過(guò)50%，對(duì)四環(huán)素的耐藥率（86.67%～23.08%）逐年下降（P＜0.01）。金黃色葡萄球菌中未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、喹努普汀/達(dá)福普汀和替加環(huán)素耐藥的菌株（表4）。

2.3.3 主要腸球菌的耐藥情況 腸球菌對(duì)臨床常見抗菌藥物3年間沒(méi)有顯著變化，其中屎腸球菌對(duì)芐青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和紅霉素的耐藥率均達(dá)到70%以上，糞腸球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率達(dá)50%以上，

尚未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的腸球菌，未檢出對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的屎腸球菌（表5）。

表5 2015—2017年血培養(yǎng)檢出主要腸球菌耐藥率（%）

2.4 主要革蘭陰性菌的耐藥特征

2.4.1 主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛鈉和頭孢曲松的3年平均耐藥率均超過(guò)50%，其中哌拉西林（62.64%～45.66%）、頭孢呋辛鈉（62.64%～46.24%）和頭孢曲松（62.09%～44.51%）的耐藥率逐年下降（P＜0.01），頭孢唑啉（62.63%～49.71%）和頭孢呋辛酯（62.64%～47.40%）的耐藥率也呈逐年下降趨勢(shì)（P＜0.05）。大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶（33.52%～16.76%）、頭孢吡肟（28.57%～6.94%）和氨曲南（45.60%～25.00%）的耐藥率相對(duì)較低，且2015年至2017年亦有所下降（P＜0.01）。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢替坦、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因和哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，平均耐藥率分別為1.00%、0.39%、4.72%、1.38%、9.25%、2.17%和2.76%。

肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)大部分的抗菌藥物敏感性高于大腸埃希菌，其對(duì)哌拉西林（80.00%～40.70%）和妥布霉素（13.92%～3.49%）的耐藥率有所下降（P＜0.05），對(duì)左氧氟沙星（9.09%～25.32%）、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦（1.82%～20.25%）、 頭 孢 替 坦（0.00%～7.59%）和阿米卡星（0.00%～10.13%）的耐藥率有所上升（P＜0.05）。但是，肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感性低于大腸埃希菌，自2016年發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌后，3年平均耐藥率分別為6.82%和4.10%。（見表6）

2.4.2 銅綠假單胞菌的耐藥情況 血培養(yǎng)中檢出的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性相對(duì)較低，其對(duì)亞胺培南（75.00%～18.75%）和氨曲南（41.67%～0.00%）的耐藥率有所下降（P＜0.01），對(duì)環(huán)丙沙星（29.17%～0.00%）的耐藥率亦呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），除2015年對(duì)左氧氟沙星耐藥率為33.33%外，對(duì)左氧氟沙星有100.00%的敏感性（P＜0.01）。（見表 7）

2.5 主要真菌的耐藥特征 近平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌是分離率最高的兩種真菌，其中近平滑假絲酵母菌尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)抗真菌藥物的耐藥株，白假絲酵母菌除2015年發(fā)現(xiàn)1株對(duì)伊曲康唑耐藥的菌株外，對(duì)其他的抗真菌藥物具有100.00%的敏感性（表8）。

3 討論

血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，因此快速準(zhǔn)確地提供血培養(yǎng)報(bào)告對(duì)臨床診斷和用藥有至關(guān)重要的作用。本研究顯示，2015—2017年我院送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本16543例，共檢出病原菌1834株，陽(yáng)性率為11.09%，與國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)道相似[3-4]。1834株血培養(yǎng)病原菌中，以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性菌、真菌和厭氧菌，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的血培養(yǎng)檢出病原菌的分布特點(diǎn)較為一致[5-6]。近3年革蘭陰性菌中檢出率前兩位細(xì)菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種，革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）最多，其次為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，與近期相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。

表6 2015—2017年血培養(yǎng)檢出主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）

表7 2015-2017年血培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌耐藥率（%）

表8 2015—2017年血培養(yǎng)檢出主要真菌耐藥率（%）

我院血培養(yǎng)檢出病原菌數(shù)量居前三位的科室依次為肝膽胰外科（302株）、重癥醫(yī)學(xué)科（276株）和微創(chuàng)外科（274株），這與我院是以腹部外科為特色的綜合性醫(yī)院密切相關(guān)。外科患者的原發(fā)病多為肝膽胰腺疾病，治療多以手術(shù)和介入治療為主，常用大量抗生素預(yù)防感染，這些都是血流感染的重要高危因素，檢出細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和CNS為主。重癥醫(yī)學(xué)科患者多是病情危急且患有嚴(yán)重疾病，臨床多會(huì)對(duì)患者行機(jī)械通氣、靜脈留置針及動(dòng)、靜脈導(dǎo)管等侵入性操作，使用大量抗生素和免疫抑制劑等，因此CNS引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染機(jī)會(huì)增加，我院重癥醫(yī)學(xué)科的血培養(yǎng)病原菌以CNS數(shù)量最多，故在治療中應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，合理使用抗菌藥物等，警惕CNS引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

血培養(yǎng)中革蘭陰性菌的耐藥研究顯示，大腸埃希菌對(duì)青霉素類、第一、二代頭孢菌素、頭孢曲松和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均在50%以上，但除氨芐西林外，其余抗菌藥物均呈逐年下降趨勢(shì)（P＜0.05）。大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、第四代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率相對(duì)較低，且2015年至2017年有所下降（P＜0.01），對(duì)碳青霉烯類、頭霉素類、氨基糖苷類、呋喃妥因和哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，可作為治療由大腸埃希菌所致血流感染的有效抗菌藥物。肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)大部分的抗菌藥物敏感性高于大腸埃希菌，其對(duì)哌拉西林和妥布霉素的耐藥率有所下降（P＜0.05），對(duì)左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦和阿米卡星的耐藥率有所上升（P＜0.05）。2016年發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌肺炎亞種，3年平均耐藥率分別為6.82%和4.10%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近[8]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的出現(xiàn)和增多，可能與我院臨床碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)，產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌科細(xì)菌耐碳青霉烯類藥物的主要機(jī)制，包括KPC酶、IMP酶、VIM酶、NDM酶和OXA-48酶等[9-10]，大量使用碳青霉烯類藥物必將導(dǎo)致耐碳?xì)涿赶╊惥暝龆嗌踔练簽E，因此臨床應(yīng)該引起重視，避免濫用碳青霉烯類藥物，控制其耐藥率上升趨勢(shì)。血培養(yǎng)中檢出的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性相對(duì)較低，且對(duì)亞胺培南、氨曲南和喹諾酮類藥物的耐藥率有顯著下降（P＜0.05）。

血培養(yǎng)中革蘭陽(yáng)性菌主要為人葡萄球菌人亞種和表皮葡萄球菌，其MRCON檢出率分別為80.95%和81.90%，且兩者對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率均有顯著上升（P＜0.05），2015年檢出了對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的表皮葡萄球菌，均未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加環(huán)素耐藥的菌株。CNS是條件致病菌,寄生于人體皮膚和黏膜及周圍環(huán)境中，近年來(lái)隨著各種侵入性檢查及治療的廣泛應(yīng)用，已成為醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌[11]。但也有研究顯示，血培養(yǎng)分離的CNS污染率高達(dá)75.76%[12]。因此，血培養(yǎng)分離的CNS是否為致病菌，還應(yīng)結(jié)合多瓶培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間、患者臨床癥狀和其他臨床資料如降鈣素原等綜合判斷，排除污染[13]。金黃色葡萄球菌的MRSA檢出率為55.32%，對(duì)芐青霉素、克林霉素和紅霉素的耐藥率均超過(guò)50%，對(duì)四環(huán)素的耐藥率逐年下降（P＜0.01），未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、喹努普汀/達(dá)福普汀和替加環(huán)素耐藥的菌株。腸球菌對(duì)臨床常見抗菌藥物3年間沒(méi)有顯著變化，其中屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類和紅霉素的耐藥率均達(dá)到70%以上，糞腸球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率達(dá)50%以上，尚未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的腸球菌。因此，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素是治療嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌血流感染的首選藥物，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

本研究分離真菌84株（4.58%），以近平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌為主，對(duì)大多數(shù)抗真菌藥物敏感率為100%，但2015年已發(fā)現(xiàn)1株對(duì)伊曲康唑耐藥的白假絲酵母菌，警示臨床大夫在抗感染治療過(guò)程中應(yīng)合理使用抗生素，注意提高患者免疫力，預(yù)防真菌感染。此外，分離出厭氧菌50株（2.73%），高于房杰等的相關(guān)報(bào)道[14]，這與我院多年來(lái)始終堅(jiān)持對(duì)同一患者同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，并提倡雙套采血法的血培養(yǎng)模式密不可分。有資料[15]顯示，雙套采血法的陽(yáng)性率顯著高于單瓶和單套，單瓶和單套采血漏檢的不僅是專性厭氧菌，大多數(shù)是兼性厭氧菌，因此，堅(jiān)持正確的血培養(yǎng)常規(guī)采血法至關(guān)重要。

綜上所述，血培養(yǎng)對(duì)于臨床控制血流感染、 降低血流感染病死率具有重要意義。我院患者血流感染的病原菌種類復(fù)雜多樣，耐藥性差異大，加強(qiáng)血培養(yǎng)正確送檢，及時(shí)監(jiān)測(cè)病原菌分布及耐藥性變遷，能夠?yàn)榕R床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，及時(shí)有效控制血流感染。