王 劍 馬光義 陳 鑫 王亞珂 李 寧

手足部皮膚軟組織較少，易受創(chuàng)傷、手術(shù)等影響而致深部肌腱及骨組織外露［1］，傳統(tǒng)多采用皮瓣移植予以修復(fù)，效果較為顯著，但損傷創(chuàng)面較大時(shí)皮瓣移植難度較大［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人工真皮被越來越多地應(yīng)用于此類患者的治療，且尤以皮能快愈敷料及新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮的應(yīng)用最為廣泛［3-4］，但有關(guān)兩者臨床療效的對(duì)比研究卻較為少見。為此，筆者回顧性分析了分別采用新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮+自體刃厚皮片移植及皮能快愈敷料+自體刃厚皮片移植治療的82例手足外傷伴肌腱和骨外露患者的臨床資料，以期為手足部肌腱及骨外露的臨床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至12月周口淮海醫(yī)院收治并分別采用新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮+自體刃厚皮片移植及皮能快愈敷料+自體刃厚皮片移植治療的82例手足外傷伴肌腱和骨外露患者作為研究對(duì)象，并按照治療方法將其分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組共42例，均為采用新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮+自體刃厚皮片移植治療者，男性28例、女性14例，年齡21～58歲 ［（38.21±3.59） 歲］，入院時(shí)間為傷后4～27 h［（10.52±2.03）h］，創(chuàng)面面積為25～203 cm2［ （104.25±30.54） cm2］， 創(chuàng)傷類型為擠壓傷者20例、撕脫傷者22例，創(chuàng)面僅有肌腱外露者25例、伴有骨外露者17例；對(duì)照組共40例，均為采用皮能快愈敷料+自體刃厚皮片移植治療者，男性27例、女性13例，年齡20～56歲［（38.19±3.63）歲］，入院時(shí)間為傷后3～25 h［（10.48±2.04） h］，創(chuàng)面面積為28～210 cm2［（105.03±30.59） cm2］，創(chuàng)傷類型為擠壓傷者17例、撕脫傷者23例，創(chuàng)面僅有肌腱外露者23例、伴有骨外露者17例。兩組患者性別、年齡、入院時(shí)間、創(chuàng)面面積等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)周口淮海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合手足外傷伴肌腱和骨外露的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）人工真皮使用面積＜600 cm2者； （3）耐受人工真皮移植并順利完成治療者； （4）臨床資料較為完善者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有嚴(yán)重肝、腎功能受損者； （2）清創(chuàng)不徹底者；（3）創(chuàng)面出現(xiàn)嚴(yán)重感染者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組：清除患者創(chuàng)面壞死組織，保留腱膜及骨膜，徹底止血并予以生理鹽水反復(fù)沖洗后，將新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮 （裁剪至與創(chuàng)面相似后使用生理鹽水浸泡，每5 min更換1次生理鹽水，共浸泡2～3次后，以間距2～3 cm為標(biāo)準(zhǔn)用手術(shù)刀劃切孔洞）硅膠面向上移植于創(chuàng)面，并于縫合固定后依次覆蓋凡士林油紗及消毒干紗布加壓包扎。術(shù)后3～5 d更換敷料 （真皮下伴有積液者予以擠壓排出），隨后每3 d更換1次。待人工真皮變?yōu)殚冱S色后，去除硅膠膜，并依據(jù)創(chuàng)面面積取形狀與大小相似的自體大腿外側(cè)刃厚皮片打孔后予以移植；移植后，創(chuàng)面依次覆蓋凡士林油紗及消毒干紗布加壓包扎，每3 d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

對(duì)照組：清除患者創(chuàng)面壞死組織，保留腱膜及骨膜，徹底止血并予以生理鹽水反復(fù)沖洗后，將皮能快愈敷料 （處理方法同觀察組）硅膠面向上移植于創(chuàng)面，并于縫合固定后依次覆蓋凡士林油紗及消毒干紗布加壓包扎。術(shù)后3～5 d更換敷料 （真皮下伴有積液者予以擠壓排出），隨后每3 d更換1次。待人工真皮變?yōu)殚冱S色后，去除硅膠膜，并依據(jù)創(chuàng)面面積取形狀與大小相似的自體大腿外側(cè)刃厚皮片打孔后予以移植；移植后，創(chuàng)面依次覆蓋凡士林油紗及消毒干紗布加壓包扎，每3 d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者的植皮次數(shù)、移植間隔時(shí)間（人工真皮首次植入至自體刃厚皮片移植時(shí)間）、皮片成活率 （自體刃厚皮片移植后10 d）、瘢痕評(píng)分 （自體刃厚皮片移植后3個(gè)月）及有無皮片破潰（出院后隨訪3個(gè)月時(shí)）等情況。

移植區(qū)皮片生長(zhǎng)良好、血運(yùn)豐富、無壞死及脫落現(xiàn)象即為皮片成活；瘢痕評(píng)分采用溫哥華瘢痕量表 （Vancouver scar scale，VSS）予以評(píng)估，總分為15分，分值越高表明瘢痕增生程度越重，反之則表明瘢痕增生程度越輕。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 （±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者的植皮次數(shù)為 （1.34±0.31）次、移植間隔時(shí)間為 （18.50±4.39）d、VSS評(píng)分為（4.76±1.98）分、皮片成活率為92.86%、皮片破潰率為2.38%，對(duì)照組患者的植皮次數(shù)為（1.25±0.34）次、移植間隔時(shí)間為 （13.14±3.52）d、VSS評(píng)分為 （5.04±2.14）分、皮片成活率為100%、皮片破潰率為5.00%。兩組患者移植間隔時(shí)間對(duì)比，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；植皮次數(shù)、VSS評(píng)分、皮片成活率及皮片破潰率對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。

4 討論

近年來，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，交通事故、生產(chǎn)事故等導(dǎo)致的手足意外損傷也逐漸增多，且多合并肌腱及骨外露，傳統(tǒng)多采用的皮瓣及皮片移植等方法治療效果雖較理想，但卻存在皮片反復(fù)破潰、軟組織缺損面積較大者不適用等弊端，已成為臨床醫(yī)生亟待解決的棘手難題［5-6］。為提高手足外傷的治療效果，人工真皮被越來越多地應(yīng)用于此類患者的治療，且尤以皮能快愈敷料應(yīng)用最為廣泛，治療效果也較為理想，而近年來上市的新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮也被越來越多地應(yīng)用于臨床，其療效也較為滿意，為對(duì)比兩種方法的治療效果，筆者回顧性分析了分別采用新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮+自體刃厚皮片移植及皮能快愈敷料+自體刃厚皮片移植治療的82例手足外傷伴肌腱和骨外露患者的臨床資料，旨在為人工真皮的臨床應(yīng)用提供參考。結(jié)果顯示，新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮治療組患者除移植間隔時(shí)間較皮能快愈敷料治療組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，植皮次數(shù)、VSS評(píng)分、皮片成活率及皮片破潰率與皮能快愈敷料治療組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈敷料均可有效修復(fù)手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面，但新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮的移植間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

研究證實(shí)，皮能快愈敷料具有雙層結(jié)構(gòu)，其中上層的硅膠層不僅有利于保護(hù)創(chuàng)面，避免創(chuàng)面感染，而且還可防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)［7-8］；下層的膠原蛋白海綿層可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，特別是將自身刃厚皮片植入后，可加快創(chuàng)面的修復(fù)速度［9-10］。而新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮同樣具有雙層結(jié)構(gòu)，其中上層的半滲透性硅膠膜具有仿生結(jié)構(gòu)及功能，有利于貼附創(chuàng)面；下層由去端肽牛跟腱膠原蛋白和糖胺聚糖構(gòu)成的多孔基質(zhì)可為毛細(xì)血管及其它皮膚組織細(xì)胞的生長(zhǎng)提供支架，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面新生組織的生長(zhǎng)。但與皮能快愈敷料相比，新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮的移植間隔時(shí)間較長(zhǎng)，可能與其在促進(jìn)創(chuàng)面微血管形成中較皮能快愈敷料慢有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步深入研究探討。

綜上所述，在手足部肌腱及骨外露創(chuàng)面的治療中，新型國(guó)產(chǎn)雙層人工真皮可取得與皮能快愈敷料同等的療效，但卻存在移植間隔時(shí)間較長(zhǎng)的弊端。